Rapport - Santé Canada
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The following material originates with an organization not subject to the Official Languages Act and is available on this site in the language in which it was written. Le texte suivant provient d’un organisme qui n’est pas assujetti à la Loi sur les langues officielles et il est mis à la disposition du public dans la langue d’origine. Fonds pour l’adaptation des services de santé Rapport final Code de projet : QC431 Titre de projet : Projet de capitation dans la municipalité régionale de comté du Haut Saint-Laurent Date de réception du rapport : 17 juillet 2001 Le présent document est une version électronique du rapport final du projet mentionné en rubrique tel que le Secrétariat du Fonds pour l’adaptation des services de santé l’a reçu à la date précisée ci-dessus. Le Secrétariat du Fonds pour l’adaptation des services de santé n’assume aucune responsabilité pour la complétude et(ou) l’exactitude du rapport. Si les coordonnées de la personne-ressource ne sont plus à jour, le Secrétariat du Fonds pour l’adaptation des services de santé ne peut s’engager à fournir une mise à jour des renseignements. Si les auteurs du présent rapport ont préparé des versions subséquentes de celui-ci, le Secrétariat du Fonds pour l’adaptation des services de santé n’assume pas la responsabilité de fournir de tels documents. Ce projet a été soutenu par une contribution financière du Fonds pour l’adaptation des services de santé de Santé Canada. Les opinions exprimées dans ce rapport ne reflètent pas nécessairement la politique officielle du gouvernement fédéral, provinciaux ou territoriaux. QC 431 PROJET DE CAPITATION DANS LA MUNICIPALITÉ RÉGIONALE DE COMTÉ DU HAUT SAINT-LAURENT Présenté par Guy Rho, directeur du projet Hung Nguyen, adjoint à la planification et au développement du projet Gabrielle Tourigny, agente de planification, programmation et recherche Linda Cazale, professionnelle de recherche Christiane Morin-Blanchet, médecin-conseil Ana Franco, analyste en systèmes d’information Au au secrétariat du Fonds pour l'adaptation des services de santé 31 mars 2001 Ce projet a été soutenu par une contribution financière du Fonds pour l'adaptation des services de santé de Santé Canada. Les points de vue exprimés dans ce rapport ne représentent pas nécessairement la politique officielle du gouvernement fédéral, provincial ou territorial. Dans ce document, le générique masculin est utilisé sans intention discriminatoire et uniquement dans le but d’alléger le texte. REMERCIEMENTS Nous tenons à remercier monsieur Claude Boily, directeur général de la régie régionale de la Santé et des Services sociaux de la Montérégie pour son appui stratégique tout au long du projet. Ce document fut rendu possible grâce à la collaboration des équipes suivantes : Comité directeur • Guy Rho, directeur du projet, RRSSS-Montérégie • Guy Deschênes, directeur général, CLSC Huntingdon et CHSLD du comté de Huntingdon • André Morin, directeur général par intérim, Hôpital Barrie Memorial • André-Pierre Contandriopoulos, professeur titulaire, Administration de la santé, Université de Montréal • Jean-Louis Denis, professeur titulaire, Administration de la santé, Université de Montréal Médecins participants • Renée Lafrenière, présidente du comité, CLSC Huntingdon • Kevin Brissette, Centre médical Ormstown • Thomas Vandor, Hôpital Barrie Memorial • Raymond Lemieux, CLSC, CHSLD et Centre médical Huntingdon • Luc Boileau, directeur Santé publique, Planification et Évaluation (DSPPÉ), RRSSS-Montérégie • Normand Kingsley, directeur des Affaires médicales (DAM), RRSSS-Montérégie Observateur • Hung Nguyen, adjoint à la planification et au développement du projet, RRSSS-Montérégie Comité de gestion • Guy Rho, directeur du projet, RRSSS-Montérégie • Guy Deschênes, directeur général, CLSC Huntingdon et CHSLD du comté de Huntingdon • André Morin, directeur général par intérim, Hôpital Barrie Memorial • Agathe Brisebois, CLSC Huntingdon • Lyette Bellemare, Hôpital Barrie Memorial Comité Services cliniques • Dr Raymond Lemieux, président du comité, Hôpital Barrie Memorial • Agathe Brisebois, CLSC Huntingdon • Manon Landry, CLSC Huntingdon (depuis mars 1999) • Lucie Tessier, CLSC Huntingdon • Lyette Bellemare, Hôpital Barrie Memorial • Patricia Reid, Hôpital Barrie Memorial • Dr Thomas Vandor, Hôpital Barrie Memorial • Dr Denise Donovan, RRSSS-Montérégie • Dr Christiane Morin-Blanchet, RRSSS-Montérégie • Hung Nguyen, RRSSS-Montérégie • Gabrielle Tourigny, RRSSS-Montérégie (depuis juin 1999) • Lyne Daoust, Hôpital Barrie Memorial (jusqu’en novembre 2000) Comité Adultes et personnes âgées en perte d'autonomie • Dr Jean-Pierre Hébert, président du comité, Centre médical Huntingdon • Patrice St-Onge, CLSC Huntingdon (depuis février 2000) • Lucie Tessier, CLSC Huntingdon • Debbie Clément, CHSLD du comté de Huntingdon • Hung Nguyen, RRSSS-Montérégie • Gabrielle Tourigny, RRSSS-Montérégie • Yves Barreau, CLSC Huntingdon (jusqu'au 17 février 2000) • Lyne Daoust, Hôpital Barrie Memorial (jusqu'en novembre 2000) Comité Services ambulatoires de première ligne • Dr Raymond Lemieux, président du comité, Centre médical Huntingdon • Dr Thomas Vandor, Hôpital Barrie Memorial et Centre médical Ormstown • Lyette Bellemare, Hôpital Barrie Memorial • Agathe Brisebois, CLSC Huntingdon • Mario Lafrenière, RRSSS-Montérégie • Dr Christiane Morin-Blanchet, RRSSS-Montérégie Comité Cardiovasculaire • Dr Kevin Brissette, président du comité, Centre médical Ormstown • Manon Martin, CLSC Huntingdon • Patricia Reid, Hôpital Barrie Memorial • Dr Denise Donovan, RRSSS-Montérégie • Louise Lamoureux, RRSSS-Montérégie • Dr Alain Messier, RRSSS-Montérégie (depuis octobre 2000) Comité Santé mentale • Dr Renée Lafrenière, présidente du comité, CLSC Huntingdon • Manon Landry, CLSC Huntingdon • Louise Lamoureux, RRSSS-Montérégie • Dr Christiane Morin-Blanchet, RRSSS-Montérégie • Lyne Daoust, Hôpital Barrie Memorial (jusqu'en novembre 2000) Équipe RRSSS - Montérégie Médecins participants • Luc Boileau, directeur, DSPPÉ (depuis mars 1999) • Normand Kingsley, directeur, DAM (depuis octobre 1999) • Christiane Morin-Blanchet, DAM • Krystyna Pecko, directrice, Secrétariat aux affaires médicales (SAM) (jusqu'en décembre 1998) • Denise Donovan, DSPPÉ (jusqu’en septembre 1999) Membres participants • Hung Nguyen, cadre-conseil, adjoint à la planification et au développement du projet, DSPPÉ • Ana Franco, analyste en systèmes d'information, DSPPÉ (depuis mai 1999) • Mario Lafrenière, Réingénierie (depuis juin 1999) • Louise Lamoureux, Réingénierie (depuis juin 1999) • Gabrielle Tourigny, agente de planification, programmation et recherche, DSPPÉ (depuis juin 1999) • Linda Cazale, professionnelle de recherche, DSPPÉ (depuis août 2000) • Lynn Villeneuve, agente de planification, programmation et recherche, DSPPÉ (depuis déc. 2000) • Aimé Lebeau, coordonnateur, Planification et développement (DSPPÉ), (jusqu'en juin 1999) Soutien administratif . Monique Godbout, secrétaire, DSPPÉ (depuis avril 1999) Équipe Évaluation • André-Pierre Contandriopoulos, professeur titulaire, Administration de la santé, Université de Montréal • Jean-Louis Denis, professeur titulaire, Administration de la santé, Université de Montréal • Claude Sicotte, professeur agrégé, Administration de la santé, Université de Montréal • Rosario Rodriguez, médecin, Groupe de recherche interdisciplinaire en santé (GRIS), Université de Montréal • Nassera Touati, ingénieure, Groupe de recherche interdisciplinaire en santé (GRIS), Université de Montréal • Hung Nguyen, adjoint à la planification et au développement du projet, RRSSS-Montérégie Conseillers au système d'information Hung Nguyen, adjoint à la planification et au développement du projet, RRSSS-Montérégie Jacques Barry, chef du service de la division des statistiques, RAMQ Claude Sicotte, professeur agrégé, Administration de la santé, Université de Montréal Ana Franco, analyste en systèmes d'information, DSPPÉ (depuis mai 1999) Michel Prévost, Hôpital Barrie Memorial Jean Foisy, Commission d'accès à l'information Johanne Aubry, Technocentre, RRSSS-Montérégie Phillippe Bance, Technocentre, RRSSS-Montérégie Guy Rho, directeur du projet, RRSSS-Montérégie Collaborateurs Yvon Brunelle, conseiller, MSSS François Camirand, MSSS Patricia Caris, direction générale de la Planification stratégique et Évaluation (DGPSE), MSSS Danielle Forest, Financement, suivi budgétaire et technologie de l'information (DGFSBT), MSSS Carole Chamberland, conseillère, RAMQ Danielle Labrie-Pelletier, conseillère, RAMQ Dr Krystyna Pecko, DSP par intérim, Hôpital Barrie Memorial Dr Jean Rodrigue, directeur de la Planification et de la régionalisation, FMOQ CLSC Châteauguay CLSC Huntingdon CLSC La Presqu’Île CLSC Seigneurie de Beauharnois CLSC/CHSLD La Pommeraie TABLE DES MATIÈRES LISTE DES ABRÉVIATIONS ET DES ACRONYMES ..............................................................................13 LISTE DES TABLEAUX .................................................................................................................................14 SOMMAIRE......................................................................................................................................................15 INTRODUCTION.............................................................................................................................................19 1. 1.1 1.2 1.3 2. PERTINENCE, BUT POURSUIVI ET OBJECTIFS ...........................................................................21 Pertinence...............................................................................................................................................21 But poursuivi..........................................................................................................................................22 Objectifs.................................................................................................................................................22 ACTIVITÉS DU PROJET ......................................................................................................................25 2.1 2.2 Projet en deux phases.............................................................................................................................25 Conception du modèle théorique d’intervention ....................................................................................25 2.2.1 Modèles et ses composantes ..........................................................................................................26 2.2.2 Modèle administratif .....................................................................................................................26 2.2.3 Modèle financier ...........................................................................................................................27 2.2.4 Modèle clinique.............................................................................................................................28 2.2.5 Composante informationnelle .......................................................................................................29 2.2.6 Composante évaluative .................................................................................................................30 2.3 État de réalisation du modèle théorique d’intervention..........................................................................31 2.3.1 Modèle d’intervention appliqué ....................................................................................................31 2.3.2 Modèle administratif .....................................................................................................................33 2.3.3 Modèle financier ...........................................................................................................................34 2.3.4 Modèle clinique, partenaires et collaborateurs ............................................................................34 2.3.4.1 2.3.4.2 Organisation médicale dans la MRC du Haut Saint-Laurent ............................................................... 36 Description des secteurs et des programmes cliniques ...................................................................... 44 2.3.5 Composante informationnelle .......................................................................................................53 2.3.6 Évaluation .....................................................................................................................................55 2.3.7 Données et ressources élaborées ..................................................................................................55 2.4 Description des écarts et des problèmes.................................................................................................56 3. RÉSULTATS ET IMPACTS...................................................................................................................59 3.1 Résultats principaux...............................................................................................................................59 3.1.1 Tendances générales .....................................................................................................................59 3.1.2 Résultats atteints ...........................................................................................................................61 3.1.3 Impacts généraux ..........................................................................................................................62 3.2 Observations sur les processus et les leçons apprises ............................................................................63 3.3 Réflexions relatives au cadre d’évaluation du FASS .............................................................................65 3.3.1 Accès aux services.........................................................................................................................65 3.3.2 Qualité des services.......................................................................................................................66 3.3.3 Intégration des services.................................................................................................................66 3.3.4 Impacts ou effets sur la santé ........................................................................................................67 3.3.5 Rentabilité du projet......................................................................................................................67 3.3.6 Transfert et application plus généralisée ......................................................................................67 3.4 Conséquences sur les programmes et sur les politiques.........................................................................69 4. PLAN DE DIFFUSION............................................................................................................................71 5. CONCLUSION.........................................................................................................................................73 Direction de la santé publique de la Montérégie 9 Rapport QC 431 ANNEXE 1 ........................................................................................................................................................ 75 Portrait sociosanitaire de la MRC du Haut Saint-Laurent .................................................................................. 75 ANNEXE 2 ........................................................................................................................................................ 99 Analyse complémentaire des données ................................................................................................................ 99 ANNEXE 3 ...................................................................................................................................................... 103 Témoignage de satisfaction .............................................................................................................................. 103 ANNEXE 4 ...................................................................................................................................................... 105 Liste des sessions de formation ........................................................................................................................ 105 ANNEXE 5 ...................................................................................................................................................... 108 Plan de communication .................................................................................................................................... 108 ANNEXE 6 ...................................................................................................................................................... 127 Diffusion et publications .................................................................................................................................. 127 ANNEXE 7 ...................................................................................................................................................... 137 Banque intégrée des données............................................................................................................................ 137 BIBLIOGRAPHIE ......................................................................................................................................... 147 FIGURE Système de soins et de services intégrés………………………………………………………………………..23 DIAGRAMMES 1 – Modèle d’intervention appliqué…………………………………………………………………………….32 2 – Organisation formelle……………………………………………………………………………………….38 3 – Système d’information clinique visé………………………………………………………….…………….54 10 Direction de la santé publique de la Montérégie Direction de la santé publique de la Montérégie 11 LISTE DES ABRÉVIATIONS ET DES ACRONYMES ADT Admission, départ, transfert APR-DRG CA CH CHRS CHSLD CLSC CMDP DAM DGFSBT All patients refined diagnosis related groups Centre d’accueil Centre hospitalier Centre hospitalier régional du Suroît Centre d’hébergement et de soins de longue durée Centre local de services communautaires Conseil des médecins, dentistes et pharmaciens Direction des affaires médicales Direction générale financement, suivi budgétaire et technologies de l’information Direction générale planification stratégique et évaluation Diagnostics repères pour la gestion Département régional de médecine générale Directeur des services professionnels Direction de la santé publique, de la planification et de l’évaluation Fonds pour l’adaptation des services de santé Fédération des médecins omnipraticiens du Québec Gestion des activités professionnelles Groupe de recherche interdisciplinaire en santé Groupe télécommunication du Québec Hôpital Barrie Memorial DGPSE DRG DRMG DSP DSPPÉ FASS FMOQ GAP GRIS GTQ HBM MED-ECHO MPOC MRC MSSS PEC PRIISME RAMQ RRSSS-M RTSS SAM SIC SICHELD SIMAD SISM SISMAD SIURGE Maintenance et Exploitation des Données pour l’Étude de la Clientèle Hospitalière Maladies Pulmonaires Obstructives Chroniques Municipalité régionale de comté Ministère de la santé et des services sociaux Programme d’enseignement en cardiologie Programmes intégrés d’information, de suivi médical et d’enseignement Régie de l’assurance-maladie du Québec Régie régionale de la santé et des services sociaux de la Montérégie Réseau de télécommunications sociosanitaire Secrétariat aux affaires médicales Système d’Information Clientèle Système d’Information Clientèle en Centre d’hébergement et de soins de longue durée Services intégrés de maintien à domicile Système d’Information Santé Mentale Système d’Information Soutien et Maintien à domicile Système d’Information de Gestion des Urgences Direction de la santé publique de la Montérégie 13 Rapport QC 431 LISTE DES TABLEAUX Tableau 1 Modèle administratif Tableau 2 Modèle financier Tableau 3 Modèle clinique Tableau 4 Partage des responsabilités entre les partenaires Tableau 5 Fonctions et tâches de l’infirmière en centre médical Tableau 6 Tendances rapportées pour quelques programmes 14 Direction de la santé publique de la Montérégie Sommaire SOMMAIRE Le projet de capitation vise l’expérimentation d’un mode de dispensation de soins et de services organisés et financés pour la population du territoire rural de la MRC du Haut Saint-Laurent. Cela implique la mise en place d’un réseau de services intégrés afin de concrétiser les changements souhaités. L’ensemble des établissements de santé et des centres médicaux participent au projet, lequel s’inscrit dans les réformes suggérées par plusieurs experts, notamment dans la réorganisation des services de première ligne, afin d’améliorer les services à la population. Le public visé par le projet est l’ensemble de la population de la MRC du Haut Saint-Laurent, soit environ 25 000 personnes. L’intérêt pour le projet a suscité la participation de plusieurs acteurs : les conseils d’administration des établissements du territoire et leurs gestionnaires, les médecins des centres médicaux, des professionnels de la santé, des chercheurs du Groupe de recherche interdisciplinaire en santé (GRIS) de l’Université de Montréal et la Régie régionale de la santé et des services sociaux de la Montérégie. La conception du modèle théorique du projet comprend trois modèles, administratif, financier et clinique, et deux composantes, informationnelle et évaluative. Dans la première phase du projet, les activités et les travaux ont principalement porté sur l’intégration clinique et informationnelle du réseau de services intégrés afin de répondre aux besoins pressants du territoire. Le projet vise la réorganisation clinique et fonctionnelle de quatre secteurs d’activités priorisés, secteurs permettant d’assurer la viabilité d’une organisation locale de services intégrés, à savoir : services ambulatoires de première ligne, adultes et personnes âgées en perte d’autonomie, santé mentale et santé cardiovasculaire. Ainsi une vingtaine de programmes ont été mis en place dans les secteurs retenus. Ce réseau s’appuie également sur une organisation médicale forte où est valorisée la pratique de la médecine de famille. Les services ambulatoires répondent aux besoins de base de la population locale; l’accessibilité aux services d’une façon adéquate est assurée par une coordination efficace entre les producteurs de soins et les établissements. Les activités pour les adultes et les personnes âgées en perte d’autonomie s’inscrivent dans un continuum de services assurant une meilleure prise en charge de la clientèle. Au niveau local, les activités en santé mentale permettent d’assurer une pratique multidisciplinaire avec un psychiatre, un suivi systématique des clients et également une meilleure prise en charge. Enfin, les activités en cardiovasculaire permettront à la population de bénéficier de services d’enseignement, de prévention et de suivi systématique. Au niveau de l’intégration informationnelle, deux éléments sont à noter : le projet a permis d’une part, l’instauration d’un réseau informatique reliant les établissements et les centres médicaux du territoire et, d’autre part, la constitution d’une banque de données intégrant les principales sources de données des clientèles utilisant des services pour 200 000 résidants du territoire de la Montérégie. Direction de la santé publique de la Montérégie 15 Rapport QC 431 L’évaluation du projet a été confié à des chercheurs du GRIS. L’évaluation vise à comprendre les enjeux liés à la mise en oeuvre d’une organisation intégrée de soins et de services sur une base territoriale dans un contexte de système public de santé. L’évaluation aborde différents aspects dont l’analyse de l’implantation du modèle planifié pour la phase 1 du projet et une évaluation des effets suivants : une analyse de la satisfaction des usagers à l’égard des soins reçus et de leur perception de la qualité des soins primaires et, pour la clientèle diabétique, une analyse de l’impact de l’intervention sur la satisfaction, sur la qualité de vie et sur les coûts privés assumés par ces clients. À la collecte d’informations menée dans le cadre de l’évaluation s’ajoute un suivi des indicateurs généraux et une surveillance des programmes élaborés dans le cadre du projet. Par ailleurs, le projet a donné lieu à la rédaction de plusieurs documents ainsi qu’à des dépliants informatifs distribués soit à la population, soit à des clientèles spécifiques. Voici les principaux résultats atteints : • l’intégration et l’amélioration de la continuité des services par la mise en œuvre d’une vingtaine de programmes cliniques expérimentés suite à leur approbation par le comité directeur; • une uniformisation des processus de soins et un changement des pratiques grâce notamment à la révision et au développement de 20 protocoles cliniques; • une complémentarité accrue entre les établissements dans l’offre de services; • un recours accru au suivi systématique pour certaines clientèles; • l’intégration des médecins omnipraticiens du territoire à l’organisation des soins et des services; • le développement du travail interdisciplinaire à l’égard de clientèles cibles; • l’intégration d’infirmières dans les centres médicaux; • l’instauration d’un réseau d’échange d’information reliant les centres médicaux et les établissements du territoire; • un gain d’efficience grâce au partage des informations concernant les clients et à un accès rapide à certaines informations; • la création d’un entrepôt de données incluant la plupart des données sur l’utilisation des services des résidants de la MRC du Haut Saint-Laurent et de quatre CLSC témoins. Afin de soutenir les changements découlant de la mise en place d’une organisation locale de services intégrés, les éléments suivants sont importants : • • la participation des médecins à la plupart des comités créés; la rémunération des médecins pour les activités reliées à l’organisation et à la gestion des programmes cliniques; • la dispensation de 10 sessions de formation pour soutenir et favoriser les apprentissages de nouveaux modes d’organisation de soins. En considérant le chemin parcouru sur une courte période et l’instabilité créée par un échéancier serré, ces résultats nous apparaissent significatifs et prometteurs. En effet, les principaux changements observés vont dans le sens d’une utilisation différente des ressources sur le territoire, de modifications dans le prise en charge de la population et des habitudes de consommation de la population. Par exemple, les données préliminaires indiquent : • • • • 16 une diminution de l’achalandage à l’urgence; une diminution du nombre d’admissions en médecine et de la durée de séjour en médecine; une augmentation du taux de référence au maintien à domicile; une augmentation au recours de services ambulatoires et aux ressources légères. Direction de la santé publique de la Montérégie Sommaire Les conclusions découlant de ce projet sont importantes. En effet, grâce aux efforts des intervenants, médecins, professionnels de la santé et gestionnaires, il a été possible de mettre sur pied une organisation locale de services intégrés renforçant et s’appuyant sur une organisation médicale et sur une première ligne performantes. Le projet de capitation offre des pistes de solution au fonctionnement d’un réseau intégré pour l’organisation des services de base, la coordination et l’intégration des services et l’adaptation des pratiques organisationnelles et professionnelles, y compris les pratiques médicales. À ce propos, le recours à des infirmières en centre médical représente un facteur de succès dans l’implantation du réseau des services intégrés. L’opérationnalisation et l’arrimage des intégrations clinique, administrative, financière et informationnelle demeurent complexes. Les modalités d’organisation de soins et de financement allant de pair, le plein potentiel du modèle ne pourra être réalisé qu’en orchestrant les différents types d’intégration de façon cohérente. Le projet de capitation a donné des résultats intéressants pour la population, pour les partenaires du réseau de soins et pour le système de soins. Ces résultats pourraient cependant être consolidés par l’ajout de leviers organisationnels et financiers notamment grâce à : • • l’intensification de l’intégration des services médicaux; la mise en place d’une structure de gouverne renforçant la vision stratégique de l’expérimentation; • l’expérimentation de la capitation; • la stabilité de l’expérimentation et la poursuite d’une évaluation multidimensionnelle. Les acteurs du territoire ont exprimé leur motivation et leur volonté de poursuivre l’expérimentation au-delà de la période prévue par la subvention du Fonds pour l’adaptation des services de santé. Dans l’attente d’une confirmation pour un financement de la phase 2 du projet dans laquelle la capitation pourrait être expérimentée, les conseils d’administration des établissements de la MRC et la Régie régionale de la santé et des services sociaux de la Montérégie ont accepté de financer une continuité du projet pour une période de trois mois. La stabilisation de l’expérimentation contribuerait, d’une part, à dégager des économies à réinvestir dans le territoire et, d’autre part, à rapprocher l’organisation locale de soins et de services intégrés du modèle théorique d’intervention conçu initialement. Étant donné les sommes d’argent investies dans ce projet, notamment par les établissements et leurs partenaires privés et l’atteinte de résultats intéressants et encourageants malgré la courte durée de l’expérience, il apparaît inconcevable de mettre fin à ce projet. Afin que le fonctionnement des différentes cliniques soit adéquat, l’hôpital Barrie Memorial a investi plus de 384 000 $ dans l’aménagement de locaux et l’achat d’équipement nécessaire au fonctionnement du projet. De plus, il est important de souligner l’implication des médecins du territoire et l’apport des ressources humaines mises à contribution par la régie régionale de la Santé et des Services sociaux de la Montérégie, par les établissements du territoire et par les centres médicaux. Direction de la santé publique de la Montérégie 17 Introduction INTRODUCTION En mai 1998, une demande de subvention pour le projet de capitation de la municipalité régionale de comté du Haut Saint-Laurent (MRC) est déposée au Secrétariat du Fonds pour l’adaptation des services de santé (FASS). Dans l’attente d’une réponse favorable, les partenaires impliqués poursuivent leur réflexion et continuent de développer le projet sur plusieurs aspects notamment, les composantes clinique, administrative, financière, évaluative et informationnelle. Ces travaux étaient de nature exploratoire et restaient jusqu’alors partiels. Le projet qui est approuvé par le FASS en mars 1999 vise à simuler les mécanismes de financement par capitation et à compenser les conséquences de l’application de ces mécanismes sur les services. Les partenaires acceptent avec enthousiasme la mise en oeuvre du projet de capitation qui s’échelonne du 1er novembre 1998 au 31 décembre 2000. Le budget initialement accordé est de 3 238 millions $. En mars 2000, une demande de prolongation du projet est présentée au FASS pour poursuivre l’expérimentation jusqu’au 31 mars 2001. Cette demande est acceptée. Le budget octroyé est alors révisé au montant de 3 062 millions. La période de diffusion devra se terminer au plus tard le 30 juin 2001. Ce document présente une synthèse du déroulement de ce projet. Ce dernier vise la mise en place d’une nouvelle façon d’organiser et de dispenser les soins et les services de santé à la population du territoire de la MRC. Après avoir présenté un sommaire du rapport, le premier chapitre décrit brièvement la pertinence, le but poursuivi et les objectifs du projet. Le deuxième chapitre fait état des principales activités prévues initialement et celles déployées à ce jour dans la municipalité régionale de comté du Haut Saint-Laurent. Le troisième chapitre présente les résultats obtenus et les impacts observables dans les limites de la durée du projet. Enfin, le quatrième propose les éléments du plan de diffusion des résultats de ce projet. Afin d’alléger la présentation du rapport, un portrait sociosanitaire est inclus en annexe de même que de l’information supplémentaire dont le plan de diffusion et de publication et la liste des sessions de formation dispensées dans le cadre du projet. Le rapport d’évaluation du Groupe de recherche interdisciplinaire en santé (GRIS) de l’Université de Montréal se retrouve au tome II de ce rapport final. Direction de la santé publique de la Montérégie 19 Chapitre 1 : Pertinence, but poursuivi et objectifs 1. PERTINENCE, BUT POURSUIVI ET OBJECTIFS Afin de donner un bref aperçu du projet de capitation, cette section résume la pertinence, le but poursuivi et les objectifs de ce projet. 1.1 Pertinence Dans un contexte de capitation, tous les établissements et les organismes du territoire qui interviennent dans le domaine de la santé et des services sociaux sont responsables des soins et services consommés par sa population, tant à l’intérieur qu’à l’extérieur du territoire concerné. Le réseau de services intégrés dessert donc toute la population de la MRC du Haut Saint-Laurent ce qui le différencie de la pratique traditionnelle par établissement. Cette approche populationnelle intègre la notion de responsabilité envers une population et fournit l'opportunité de créer des programmes de prévention de la maladie et de promotion de la santé dans une perspective d'amélioration de la santé. Shortell et collaborateurs (1993) proposent une définition du système intégré de soins : « Un système intégré de soins est un réseau d'organisations qui dispose directement ou indirectement d'un continuum coordonné de services à une population définie, en étant responsable cliniquement et financièrement des performances et de l'état de santé de la population desservie ». La vision commune du système de soins et de services intégrés de la MRC partagée par les acteurs du territoire est représentée à la figure 1. Cette vision s'appuie sur les besoins de santé de la population et sur une organisation médicale forte où l’on favorise la pratique de la médecine familiale. Cette représentation s'articule sur quatre secteurs avec les services de première ligne comme première porte d'entrée du système et constituant le noyau central de l’organisation locale. Les trois autres secteurs (en santé mentale, pour les adultes et les personnes âgées en perte d’autonomie et en santé cardiovasculaire) composent les services indispensables pour une organisation locale de services dans un milieu rural. Par ailleurs, le comité directeur du projet a permis de rassembler à une même table tous les acteurs du territoire (médecins omnipraticiens, CLSC, CHSLD, CH) afin de favoriser l’intégration des services de soins et des services de première ligne. Cette vision des services va dans le sens des recommandations et des réformes entreprises dans plusieurs pays industrialisés. Ainsi de l’avis de plusieurs experts (Leatt et al., 2000 ; Marriott & Mable, 1998), la réorganisation des services de première ligne joue un rôle clé dans l’amélioration des services à la population. Au Québec, des recommandations de la Commission d’étude sur les services de santé et les services sociaux, déposées en janvier 2001, vont dans le sens de la réorganisation des services de première ligne. La création de groupes de médecins de famille et la mise en place d’une gouverne unique sur un territoire constituent deux illustrations de recommandations permettant d’actualiser une nouvelle gestion et organisation de la prestation de services. Bref, la pertinence d’un tel projet est fondée sur la nécessité d’un renforcement du système public de soins de santé et des services sociaux, par l’implantation d’un modèle de soins intégrés qui soit adapté aux dimensions social, économique, législatif et réglementaire canadien et québécois. Direction de la santé publique de la Montérégie 21 Rapport QC 431 De plus, dans un contexte où les pressions technologiques, financières et démographiques sont importantes, un tel modèle s’avère requis puisqu’il fait appel à l’utilisation des services et des compétences déjà en place pour revoir les pratiques de soins et de services et réorganiser ces dernières vers un mode ambulatoire et de maintien à domicile. 1.2 But poursuivi Le projet de capitation favorise l’implantation d’un réseau de services intégrés avec la volonté et la motivation nécessaires pour introduire une nouvelle façon d’organiser, de dispenser et de financer les soins et les services de santé sur le territoire rural de la MRC du Haut Saint-Laurent. Le défi consiste à développer un modèle d'organisation de services financé par capitation, adapté au contexte québécois et canadien selon des objectifs axés sur la qualité, la satisfaction, l'efficience des services ainsi que l'amélioration de la prise en charge de la population. Le projet de capitation vise à briser les frontières entre les établissements et les professionnels en cabinet privé quant à l'utilisation des ressources. Il permet, entre autres, l'implication des médecins dans l'organisation des soins. Il renouvelle la structure d'incitation des médecins tout en permettant un recours potentiel à d'autres formes de paiement. Il pousse à un renforcement et à une diversification des ressources de première ligne. Il incite les intervenants à réviser les processus cliniques et les stratégies de traitement. Cette révision est un gage de réussite pour atteindre des soins globaux mieux coordonnés et plus efficients afin de favoriser l'intégration des services. Le projet offre donc une occasion unique d'examiner la dynamique du milieu dans la prise en charge de la gestion du réseau des services locaux. Ces fonctions touchent l'intégration fonctionnelle et clinique des établissements et des cabinets médicaux du territoire. Il permet d'une part, de développer un modèle de soins adaptés à ces milieux et d'autre part, d'examiner une forme de décentralisation locale de la gestion des services de santé dans les milieux ruraux et enfin, il permettra de changer le mode d’allocation des ressources par établissement en fonction des besoins de la population. 1.3 Objectifs La mise en place d’un modèle d’intégration des soins axé sur les soins de première ligne et sur une organisation médicale forte vise un changement contribuant à l’accroissement de l’accessibilité locale, de l’efficacité et de l’efficience du système de soins du territoire dans une perspective d’amélioration de la prise en charge de la population. Le projet de capitation s'appuie sur un modèle d'organisation visant les objectifs suivants : ! Améliorer la qualité des services et la satisfaction, par : • une plus grande accessibilité aux soins suite au rapatriement des services de première ligne, des développements de services de prévention et de suivi; • un traitement d'un plus grand nombre de cas dans la MRC; • une meilleure coordination horizontale et verticale et une meilleure continuité de soins. ! Améliorer l'efficience des services, par : • l'utilisation, à qualité égale, de la ressource la moins coûteuse; • la revue des processus clinique et administratif. 22 Direction de la santé publique de la Montérégie Chapitre 1 : Pertinence, but poursuivi et objectifs ! Améliorer la prise en charge de la population : • par une attention soutenue aux besoins de la population; • par une communication accrue avec la population; • pour une amélioration de la santé. P o p u l a t i o n Organisation médicale Cardiovasculaire Soins et services de première ligne r u r a l e Personnes en perte d’autonomie Santé mentale Figure 1 : Système de soins et de services intégrés Direction de la santé publique de la Montérégie 23 Chapitre 2 : Activités du projet 2. ACTIVITÉS DU PROJET Ce chapitre compte quatre sections. Après avoir indiqué que l’expérimentation du projet pourrait se dérouler sur deux phases, la conception du modèle théorique de l’intervention est présentée selon ses modèles administratif, financier et clinique et ses composantes informationnelle et évaluative. La troisième section du chapitre témoigne de l’état de réalisation des modèles et composantes de l’intervention en date du 27 janvier 2001. Cette section comprend également une description des données et des ressources élaborées dans le cadre du projet ainsi qu’une liste des partenaires et des collaborateurs. Le chapitre sur les activités se termine par une description des écarts et des problèmes associés au projet. 2.1 Projet en deux phases Dès le début, il est prévu que le projet de capitation puisse se dérouler en deux phases distinctes. Dans sa première phase, jusqu’au 31 mars 2001, il est orienté sur l’intégration des modèles clinique et informationnelle du réseau de services intégrés afin de répondre aux besoins de soins pressants du territoire. À noter que les médecins sont alors parties prenantes du projet et qu’ils s’impliquent dans la planification des services et la mise en œuvre des projets cliniques. Au cours de cette même phase, un système d’information clinique reliant les centres médicaux et les établissements de santé est instauré. De plus, un entrepôt de données sur la clientèle utilisant les services de santé et les services sociaux est en développement afin d’étudier les épisodes de maladie et la continuité des soins et services. Le modèle implanté durant la première phase est fondé sur le maintien de l’autonomie des établissements du territoire et sur l’élaboration de mécanismes de coordination. En effet, bien qu’il était prévu en début de projet de créer une entité décisionnelle unique sur le territoire pour planifier et organiser l’ensemble des services, cette opération n’a pu être réalisée. Le budget des services médicaux demeure sous la responsabilité de la Régie de l’assurance-maladie du Québec (RAMQ). À moins de propositions d’adaptation du mode de paiement venant des médecins eux-mêmes, le mode de « rémunération à l’acte » est respecté. Dans la deuxième phase qui est à réaliser, la capitation réelle pourrait être envisagée. Elle pourrait cibler l’ensemble ou une partie des services de première et de deuxième ligne et l’intégration de tous les budgets (institutionnels, RAMQ, médicaments), avec l’accord des partenaires. Il est également prévu d’alimenter les intervenants sur le terrain grâce à l’exploitation de la banque de données intégrées créée à la première phase. Cet entrepôt de données contient des données sociosanitaires à partir de 1997. 2.2 Conception du modèle théorique d’intervention La MRC du Haut Saint-Laurent compte une population de 25 000 habitants sur un territoire défini. La position géographique de la MRC fait en sorte que 85 % à 90 % des consultations médicales passent par les services d'accueil du territoire (cabinets, services d'urgence, CLSC); par conséquent, il n'est pas utile de recourir à la liste des participants, ni à l'inscription de la population. Direction de la santé publique de la Montérégie 25 Rapport QC 431 Enfin, les ressources sont modulées en fonction des besoins sociosanitaires de la population, plutôt qu'en fonction des demandes individuelles de soins de santé (Marriott et Mable, 1998). La dimension rurale est spécifique au projet. En effet, le milieu rural au Québec est au prise avec des problèmes permanents de manque de ressources professionnelles ce qui requiert un modèle d'organisation plus flexible, tant pour l'administration que pour l'organisation clinique. C'est le cas de cette MRC et des trois quarts du territoire du Québec. Les concepts élaborés dans les expériences sur les systèmes de santé sont mis à contribution tout en respectant la culture du milieu : réseau de services intégrés, continuité de soins, coordination de l'accueil et dépistage, stratégies de suivi systématique des clientèles à risque, stratégies d'utilisation de ressources alternatives, gestion des épisodes de soins de santé et gestion de cas. Le développement d’un réseau de première ligne performant permet de retenir davantage les patients dans le territoire et de redresser l'érosion du bassin hospitalier vers les hôpitaux voisins. Cet objectif demande un changement de culture important dans le milieu. Dans un premier temps, tous les intervenants doivent s'orienter vers l’utilisation optimale des services de première ligne. Par la suite, ils doivent adhérer à l'approche de capitation en travaillant ensemble comme une seule organisation contrastant ainsi avec certaines rivalités historiques. 2.2.1 Modèles et ses composantes La conception du projet repose sur des modèles administratif, financier et clinique. Ces derniers incarnent les types d’intégration recherchée. La conception de l’intervention comprend aussi une composante informationnelle qui vise à véhiculer l’information requise pour le fonctionnement en réseau intégré. Enfin, la composante évaluative permet d’apprécier l’expérimentation de ce projet de capitation. Ces modèles et composantes reposent sur les principes suivants : • • • • La population conserve l'accès gratuit aux services assurés publiquement ainsi que le libre choix du dispensateur de soins; Le modèle repose sur l'intégration de l'ensemble des services de santé et des services sociaux; Le financement est déterminé par capitation (per capita moyen); Le financement intègre les différentes sources de financement public. 2.2.2 Modèle administratif Au départ, le projet prévoit la création d’un conseil d’administration unique qui le gère et qui permet une allocation plus flexible des ressources en fonction des besoins de la population et non en fonction des budgets historiques des établissements. La création d’une telle entité de gestion épouse parfaitement une des recommandations de la Commission d’étude sur les services de santé et les services sociaux (2001). Le conseil d’administration doit d’une part, s’assurer que le plan d’organisation enveloppe les trois missions (hospitalière, première ligne et services communautaires et soins de longue durée) et d’autre part, que les ressources (établissements et subvention du FASS) soient affectées vers les besoins de services de la population. Un tel conseil d’administration doit s’impliquer activement dans la défense des valeurs préconisées par le projet. Le modèle vise l’intégration fonctionnelle des unités de production de soins et de services. L’intégration fonctionnelle réfère à la coordination des fonctions administratives, marketing, gestion de ressources humaines, planification stratégique, etc., entre les unités constituant le système. 26 Direction de la santé publique de la Montérégie Chapitre 2 : Activités du projet Ce volet de travail touche le mécanisme actuel de gérance et son évolution vers une forme compatible avec la capitation, à savoir une entité unique qui détient les responsabilités administratives, financières et cliniques et qui est imputable des services à produire à la population et des ressources mobilisées. L’entité légale signe des ententes de service avec des établissements hors du territoire pour les services non disponibles dans la MRC. Les médecins participent à la gestion globale du projet et à l’organisation des services cliniques pouvant les amener à définir un mode de rémunération cohérent avec le modèle intégré. Les médecins sont rémunérés pour l’organisation et la gestion des programmes cliniques Enfin, la Régie régionale de la santé et des services sociaux de la Montérégie assume les responsabilités de contrôle et de soutien aux intervenants du milieu dans les différentes phases d’implantation. Le tableau suivant résume les éléments du modèle administratif. Tableau 1 Modèle administratif • C.A. unifié comme entité décisionnelle • C.A. imputable des ressources mobilisées et des services produits • Participation des médecins à la gouverne • Contractualisation pour l'offre de services hors du territoire • Monitorage assumé par la RRSSS-Montérégie 2.2.3 Modèle financier Le modèle financier réfère au mode de financement et d’allocation de ressources sur une base de capitation pour la population du territoire. • • • • • • • • Les principes du modèle sont les suivants : le montant de capitation est établi selon le montant du per capita moyen provincial, ajusté selon les caractéristiques de la population; le per capita couvre l'ensemble des services de santé et des services sociaux assurés publiquement à l’exception des programmes provinciaux qui font l’objet d’entente particulière; le financement intègre les différentes sources de financement public pour la MRC (budget de fonctionnement des établissements, budget d’équipements, budget de la RAMQ, budget des médicaments); le niveau de l’enveloppe de la RAMQ reste stable pour la MRC; l'entité légale a une double responsabilité financière et clinique; tout déficit doit être remboursé et tout surplus sera réinvesti dans un fonds de réserve servant au développement des nouveaux services selon certains paramètres; les médecins sont rémunérés pour leur participation à la gestion du système et pour les tâches de coordination. Direction de la santé publique de la Montérégie 27 Rapport QC 431 La subvention du FASS sert à compenser les effets attendus d'un fonctionnement en mode de capitation, dont le rapatriement des clientèles qui utilisent des services en dehors du territoire, la création de services pour réduire l'hospitalisation, l'implantation de nouveaux modes de pratique plus efficaces et efficients et finalement la rémunération des activités administratives et d'enseignement des médecins. Le financement réel en mode capitation ne sera pas expérimenté à la phase 1 de ce projet. Tableau 2 Modèle financier • Financement sur une base de capitation avec un per capita moyen ajusté • Intégration des budgets des établissements • Incitatif : remboursement par l'entité des déficits et conservation des surplus pour investissement • Rémunération des médecins pour les tâches de gestion et de coordination 2.2.4 Modèle clinique Le modèle clinique comprend un ensemble d'activités qui visent à identifier les besoins de soins et de services sur le territoire et à sensibiliser les professionnels. À l'intérieur des projets cliniques, les cliniciens cherchent des ajustements visant une pratique plus intégrée, plus continue et moins coûteuse. Ce mode de pratique est cohérent avec le projet de capitation. La réalisation du modèle clinique permet de revoir la pertinence du panier de services sur le territoire, d'examiner le continuum de services, de revoir le mode d'organisation interétablissements, de revoir le fonctionnement de l'accueil, l'évaluation du patient, les traitements et les suivis. Le modèle clinique permet aussi de réallouer les ressources actuelles des établissements vers d'autres services plus légers ou préventifs. Le modèle dans la composante clinique s’oriente vers : • • • • • • 28 le maintien d’une gamme de services offerts localement; le développement d’un mécanisme unique d’identification du patient afin de faciliter le suivi des informations à travers les différents services. Ces informations cliniques de base seront accessibles à partir de tous les points de services : hôpital, centre médical, cabinet privé, CLSC et CHSLD. Des codes d’accès garantiront la confidentialité des informations cumulées au dossier; le médecin de famille demeure le gestionnaire clinique du patient. Il assure la coordination de l’ensemble des services requis par le patient et s’assure de l’utilisation de la ressource la mieux appropriée pour y répondre. La première ligne joue un rôle important de coordination dans le but d’assurer un continuum de soins. Ce rôle de coordination inclut des fonctions d’accueil, d’évaluation, d’orientation et de suivi. La première ligne assure aussi le suivi clinique pour les services achetés à l’extérieur de la MRC; dans une perspective de pratique multidisciplinaire, le gestionnaire de cas coordonne les soins et les services requis en santé mentale et ceux des adultes et personnes âgées en perte d’autonomie; le médecin maintient une pratique médicale autonome; le modèle encourage l’utilisation de la ressource la plus légère. Direction de la santé publique de la Montérégie Chapitre 2 : Activités du projet Tableau 3 Modèle clinique • Médecins « gestionnaires de soins » • Gestion de cas • Utilisation de la ressource la plus légère • Intégration de l’information clinique • Pratiques multidisciplinaires • Adhésion à des processus de soins interétablissements Examinons donc maintenant les deux composantes essentielles qui sont associées au déploiement du modèle que nous venons de présenter, à savoir les composantes informationnelle et évaluative. 2.2.5 Composante informationnelle Au niveau des systèmes d’information, quatre zones de travail ont été identifiées. La première zone consiste à rassembler toutes les banques de données disponibles afin de fournir les informations aux comités thématiques. Ces banques sont : MED-ÉCHO (données sur la clientèle hospitalisée), DRG (données sur la performance hospitalière – drg : diagnostics repères pour la gestion), RAMQ (données sur les actes médicaux, les médicaments, les orthèses et les prothèses, etc.), SIC-CLSC (données sur la clientèle des centres locaux de services communautaires) et SICHELD (données sur la clientèle d’un centre d’hébergement de soins de longue durée). La deuxième zone consiste à créer un fichier sur l'histoire clinique des patients de 1997 à 2003, à partir des banques de données mentionnées, en réunissant les épisodes de soins d'un même bénéficiaire, à travers différents fichiers, selon un ordre chronologique; ainsi sera connu le cheminement de la consommation d'un individu à travers les services du système de santé, sur une période de cinq ans. Ce projet est appelé entrepôt de données. Il permettra éventuellement une meilleure gestion des épisodes de maladies. Cet entrepôt comprend les informations sociosanitaires de 200 000 résidants de la Montérégie : ceux demeurant sur le territoire de la MRC (environ 25 000 personnes) et ceux habitant dans quatre districts de CLSC (CLSC Châteauguay, CLSC La Presqu’Île, CLSC Seigneurie de Beauharnois et CLSC/CHSLD La Pommeraie). La troisième zone consiste à implanter un réseau informatique qui relie les centres médicaux avec les établissements par le RTSS (Réseau de télécommunication sociosanitaire). La quatrième zone consiste en une étude préliminaire d'un système d’information intégrée (financier et clinique) pour gérer le projet de capitation. Des mécanismes seront également développés afin de suivre la clientèle lorsqu’elle reçoit des services en dehors de la MRC. La carte à puce est un des mécanismes envisagés. Direction de la santé publique de la Montérégie 29 Rapport QC 431 2.2.6 Composante évaluative Le volet évaluatif du projet a été confié à des chercheurs du GRIS de l’Université de Montréal. L’évaluation vise à comprendre les enjeux de la mise en œuvre d’un modèle intégré de soins et de services sur une base territoriale dans le contexte d’un système public de santé. À cette fin, l’évaluation s’attarde à étudier différents aspects de cette mise en œuvre dont : 1. Évaluation de l'implantation : ce volet de l’évaluation vise à cerner et à comprendre les facteurs qui expliquent l’écart entre le modèle théorique proposé initialement au FASS et le modèle d’intervention qui a été effectivement implanté. Cette analyse est particulièrement utile pour comprendre les enjeux associés à l’expérimentation ainsi qu’à la poursuite et à la diffusion de celle-ci. 2. Évaluation de l’utilisation des services : l’analyse de l’utilisation des services cherche d’une part, à apprécier l’efficacité du modèle d’organisation de services intégrés implanté dans le cadre du projet de capitation et d’autre part, à évaluer le taux de rétention de la population dans le territoire. Cela implique, entre autres, de s’assurer que l’intervention est suivie d’une réorientation dans la consommation des services de santé (ex. : une hausse au recours des modalités ambulatoires) et d’une augmentation de la consommation des services de santé par la population sur le territoire. 3. Évaluation des coûts de la prise en charge : cette évaluation vise moins à déterminer un per capita robuste qu’à évaluer l’évolution des coûts de prise en charge suite à l’introduction du réseau local de services intégrés. Trois questions de recherche ont été retenues : - Quels sont les coûts des nouvelles modalités de gestion intégrée des services (rapport entre les quantités de services dispensés et le prix)? - Dans quelle mesure l’intervention améliore-t-elle la productivité du système (relation entre la quantité de services produits et le volume de ressources utilisées pour les produire)? - L’intervention améliore-t-elle le rendement du système (association entre les effets observés, les ressources et les services)? 4. Évaluation de la qualité des soins : cette analyse vise à vérifier l’impact du nouveau modèle d’organisation des services sur la qualité des soins. La qualité est appréciée au niveau des processus (coordination, continuité) et au niveau des résultats. Plus précisément, l’évaluation des résultats se penche sur la qualité des services de première ligne, le modèle de services intégrés devant renforcer ces services. 5. Évaluation de la satisfaction des acteurs organisationnels : cette évaluation se penche sur le degré de satisfaction des gestionnaires, des professionnels et des autres intervenants vis-à-vis du nouveau modèle d’organisation de soins implanté. 6. Évaluation de la satisfaction des clients : ce dernier volet de l’évaluation vise à apprécier le degré de satisfaction de la clientèle des différents secteurs (santé mentale, adultes et personnes âgées en perte d’autonomie, services ambulatoires de première ligne et cardiovasculaire) quant aux soins et services reçus. 30 Direction de la santé publique de la Montérégie Chapitre 2 : Activités du projet 2.3 État de réalisation du modèle théorique d’intervention Cette section témoigne de l’état de réalisation du projet, en date du 27 janvier 2001. Préalablement à la présentation des principales activités réalisées et des travaux associés au modèle d’intervention et composantes, cette section débute par une brève description du modèle d’intervention appliqué. 2.3.1 Modèle d’intervention appliqué Tel que mentionné à la section précédente, il était prévu en début de projet de créer une entité décisionnelle unique. Cette opération n’a pu se réaliser étant donné les enjeux soulevés par le projet. Un comité directeur a été créé pour gérer le projet de capitation. Ainsi, le modèle actuel d’intervention diffère du modèle présenté au FASS en mai 1998. Présentement, il s’agit d’une période transitoire annonciatrice d’une intégration de l’ensemble des services dans le territoire. Durant cette période, les actions se font de façon complémentaire entre d’une part, la gestion des services courants des établissements et d’autre part, la gestion de la mise en œuvre. Le modèle d’intervention appliqué est présenté au diagramme 1. Celui-ci comprend deux branches. La première branche (activités non touchées) représente la gestion des services courants et la seconde reflète la gestion de la mise en œuvre de l’intervention. Direction de la santé publique de la Montérégie 31 Diagramme 1 : Modèle d’intervention appliqué Établissements et et Établissements cabinets cabinets Gestion services services Gestion courants courants •Structure •Structure •Processus •Processus (1) Activités Activités non non (1) touchées touchées Activités non touchées •Production •Production soumettre des projets Comité clinique clinique Comité •Formation •Formation (2) Activités Activités touchées touchées (2) par des des projets projets et et par processus processus Activités Activités d’implantation d’implantation +Plus d’accessibilité aux services Activités touchées •Implantation de processus •Implantation de nouveaux programmes Direction Comité directeur directeur Comité Régie régionale régionale Régie Directeur du du projet projet Directeur U de de M M U •Sensibilisation, mobilisation, formation du projet Effets de levier sur l’allocation $ et la coordination interétablissements +Ayant des cibles cliniques communes pour tous •Mise en place de systèmes d’information •Simulation du coût per capita +Meilleure coordination et continuité de soins Organisation locale de soins intégrés +Plus de coordination de soins pour le même patient +Plus de cas traités dans la MRC +Plus de projets communs et financés en commun +Plus d’implication des médecins et intervenants +Utilise plus d’informations cliniques •Qualité •Efficience •Efficacité •Satisfaction Chapitre 2 : Activités du projet Gestion des services courants dans les établissements Les directeurs généraux des établissements poursuivent la gestion courante des services dans leur établissement respectif. Ils intègrent dans la pratique actuelle les recommandations du comité clinique touchant l'organisation et les services cliniques. Dans un deuxième temps, ils évalueront les possibilités de regroupement entre les fonctions administratives, en révisant les processus administratifs et en mobilisant le personnel et les conseils d'administration vers l'approche de capitation. La réalisation de l'intégration fonctionnelle des établissements incombe aux directeurs des établissements. Le fonds FASS ne sert que pour les activités de soins qui vont au-delà de ce que le système public fournit présentement. C'est pourquoi dans tous les projets, il y a contribution des établissements. Les intervenants redéfinissent les processus de soins qu'engendre le nouveau mode de collaboration entre les établissements par des projets définis dans les secteurs cliniques espérant que ces nouveaux modes de fonctionnement influenceront l'ensemble des activités cliniques du territoire. L’hypothèse retenue est que la mise en œuvre des projets cliniques de capitation implique une intégration des services entre les établissements. Cette intégration aura un effet levier qui influencera les structures et les processus fonctionnels des établissements. Gestion de la mise en oeuvre de l’intervention Le comité directeur encadre l'orientation et la mise en oeuvre du projet. Le directeur du projet est responsable des activités de l'implantation des projets et de leur financement qui sont approuvés par le comité directeur; il travaille à l’implantation des projets en étroite collaboration avec les directeurs généraux et les cliniciens. La mise en oeuvre du projet vise les quatre secteurs de services : ambulatoires, adultes et personnes âgées en perte d'autonomie, cardiovasculaire et santé mentale. Le comité clinique, présidé par un médecin et composé de différents intervenants des établissements, décide des projets prioritaires à implanter selon les besoins de la population identifiés par eux. Par ailleurs, les systèmes d’information, les programmes pour la sensibilisation, la mobilisation et la formation des intervenants sont aussi d'autres domaines d'intervention du projet de capitation. 2.3.2 Modèle administratif L'objectif visant à créer une entité unique qui gère l'ensemble des services de santé et des services sociaux est toujours poursuivi sur le territoire de la MRC du Haut Saint-Laurent. En attendant la création de cette entité, un comité directeur a été créé pour gérer le projet de capitation. Le CLSC et le CHSLD se sont regroupés en novembre 2000. Deux conseils d'administration au lieu de trois sont maintenant présents sur le territoire. Un comité directeur facilite la participation active des médecins déjà impliqués dans la planification et l'organisation des quatre programmes cliniques du projet et il alloue les ressources. Le mandat du comité directeur consiste à : ! approuver les projets cliniques; ! décider de l'allocation des ressources en rapport avec l'expérimentation d'un nouveau mode d'organisation de services et de la préoccupation « l’argent suit le client »; ! approuver les projets des systèmes d’information; ! apprécier les résultats. Direction de la santé publique de la Montérégie 33 Rapport QC 431 D’autres comités ont œuvré à l’élaboration du projet de capitation dont un comité de gestion, un comité clinique, lequel coordonne la réorganisation clinique des quatre secteurs, et des comités thématiques, lesquels chapeautent les programmes de chaque secteur. Des protocoles d'entente ont été signés avec la direction des trois organisations et les médecins en cabinet privé pour chacun des programmes financés. Ils sont disponibles sur demande. Enfin, des mécanismes de gestion ont été mis en place pour assurer le suivi des activités d'implantation dans le territoire. Ces mécanismes sont décrits et mis à jour dans le « Manuel de gestion » (Nguyen et Tourigny, 2000) du projet de capitation. 2.3.3 Modèle financier Tel que soulevé antérieurement, la phase 1 du projet n’a pas inclus d’expérimentation de la capitation. Au terme du projet, les éléments retenus nous permettent d’explorer une expérimentation du financement de certains services en mode capitation dont les soins et les services à domicile pour les personnes âgées en perte d’autonomie et pour la santé mentale. 2.3.4 Modèle clinique, partenaires et collaborateurs Le projet de capitation a donné lieu à la participation de plusieurs personnes tel qu’en témoigne la liste précédant la table des matières. Il a suscité de l’intérêt et entraîné la participation d’un grand nombre d’acteurs, notamment les conseils d’administration des établissements du territoire et leurs gestionnaires, les médecins des centres médicaux et les autres professionnels de la santé, les chercheurs du GRIS de l’Université de Montréal et la Régie régionale de la santé et des services sociaux de la Montérégie. Les travaux décrits dans cette section ont été réalisés dans le cadre du modèle clinique visant à développer un réseau de soins intégrés impliquant les centres médicaux, les cabinets privés, l'hôpital Barrie Memorial, le CLSC et le CHSLD du comté de Huntingdon. Le projet de capitation a pour objectif l’intégration des soins et des services, incluant ceux de la médecine familiale sur le territoire. Après avoir passé en revue l’ensemble des services du territoire, le comité des services cliniques a priorisé les soins fournis dans les quatre secteurs suivants : services ambulatoires, adultes et personnes âgées en perte d’autonomie, santé mentale et cardiovasculaire. Chacun de ces secteurs constitue un aspect clé dont une organisation locale de services intégrés doit tenir compte. À partir de ces secteurs, les médecins et les intervenants ont suggéré et priorisé une vingtaine de programmes, qui selon eux, assureront une meilleure prise en charge de la population. Ces projets ont également pour effet d’orienter la pratique médicale vers une pratique en réseau, d’améliorer la continuité des soins, de renforcer la relation médecin-patient, de valoriser la médecine de famille basée sur le plateau technique du territoire et d’améliorer la synergie entre les médecins de famille et les établissements de santé du territoire. Ces programmes font appel à un partage des responsabilités de gestion entre les partenaires de l’organisation locale de services intégrés. Le tableau 4 présente une vue d’ensemble des programmes : il inclut la clientèle visée et le partage des responsabilités entre les partenaires. Les deux principaux aspects de l'organisation des services cliniques sont explicités dans les pages suivantes soit : • • 34 l’organisation médicale sur le territoire; la description des secteurs et des programmes du projet de capitation. Direction de la santé publique de la Montérégie Chapitre 2 : Activités du projet Tableau 4 : Partage des responsabilités entre les partenaires Secteurs cliniques/domaines Clientèle Hôpital CLSC CHSLD Centres Médicaux Services ambulatoires 1. Consolidation des services médicaux de première ligne Population de la MRC " # # # 2. Expérimentation clinico-administrative du travail multidisciplinaire en cabinet privé Population de la MRC # # n.s.p. " 3. Intégration des soins/services de la clinique de diabète Personnes ayant un diagnostic de diabète " # n.s.p. # " # n.s.p. # 4. Intégration des soins/services pour la clientèle nécessitant des soins de plaies 5. Accessibilité locale aux services d’ophtalmologie Clients nécessitant évaluation et traitements " # # # 6. Suivi systématique de la clientèle ayant des troubles chroniques respiratoires (MPOC) Clients ayant des problèmes respiratoires # " # # . Clients des programmes du projet # " n.s.p. # . Clients en perte d’autonomie ou posthospitalisés # " n.s.p. # Clients dont le congé est anticipé avec la fermeture D’une unité de l’hôpital # " # # 1. Intégration des services de soins palliatifs 18 ans et plus atteints de cancer en phase terminale # " # # 2. Accessibilité locale aux services d’orthophonie Les 0 à 5 ans et la clientèle adulte # " # # 3. Répit de jour « La Relève » Personnes en perte d’autonomie cognitive # # " # 4. Intégration de services de télésurveillance Adultes en perte d’autonomie physique " # # # 1. Réadaptation cardiaque : volet enseignement Personnes atteintes d’une maladie coronarienne " # # # 2. Réadaptation cardiaque: volet exercices physiques Personnes atteintes d’une maladie coronarienne # " # # 3. Protocole de mesure et suivi de la tension artérielle Personnes ayant une tension artérielle plus élevée que la moyenne # " # # 4. Atelier ce cessation du tabac Personnes anglophones ayant besoin d’un soutien # " # # 1. Consolidation de l’équipe multidisciplinaire Clients de 6 à 100 ans ayant des problèmes de santé mentale # " n.s.p. # 2. Support d’hébergement pour la clientèle ayant des problèmes de santé mentale Adultes ayant des problèmes de santé mentale suivis par l’équipe du CLSC # " n.s.p. # 3. Adultes ayant des problèmes transitoires ou Persistants et graves en santé mentale # " n.s.p. # 7. Développement du potentiel des services à domicile : . Volet rehaussement 8. Développement du potentiel des services à domicile: . Volet intensification des services 9. Organisation des services durant la période estivale Adultes et personnes âgées en perte d’autonomie Cardiovasculaire Santé mentale Suivi intensif dans la communauté et de réadaptation " Premier responsable du programme # Partenaire du programme Direction de la santé publique de la Montérégie 35 Rapport QC 431 2.3.4.1 Organisation médicale dans la MRC du Haut Saint-Laurent Cette section définit brièvement l’organisation médicale dans la MRC du Haut Saint-Laurent dans une perspective de soins intégrés impliquant les centres médicaux, l’hôpital Barrie Memorial, le CLSC de Huntingdon et le CH du comté de Huntingdon. Le projet de capitation a été l’occasion pour les médecins du territoire de se positionner sur le mode d’organisation qu’ils veulent adopter suite aux propositions de changements soumises par plusieurs instances dans le but d’améliorer la prise en charge des services de la population. Cette section s’inspire en partie d’un document portant sur l’organisation médicale sur le territoire (Nguyen, Donovan, Kingsley et Morin-Blanchet, 2000). Elle comprend les aspects suivants : une brève description des tendances au Québec sur l’organisation médicale, le modèle médical sur le territoire et l’expérimentation du travail multidisciplinaire en centre médical. 1) Les tendances au Québec De l’avis de plusieurs experts, la réorganisation des services de première ligne joue un rôle clé dans l’amélioration des services à la population (Marriott et Mable, 1998). Au Québec, les propositions d'implantation de départements régionaux de médecine générale (DRMG) visent la création d'une instance régionale qui assurera l'accessibilité aux services médicaux généraux et la coordination de la distribution de services médicaux dans une région sociosanitaire. L'implantation des DRMG dans la Montérégie impliquera des modèles d'organisation au niveau local et régional. En décembre 1999, le Collège des médecins du Québec, relativement à l’organisation des services médicaux, a suggéré de permettre à toute personne d’avoir un médecin de famille, de pouvoir compter sur lui et le garder et ainsi pouvoir bénéficier de l’expertise du médecin spécialiste lorsque son problème de santé l'exige et ce, dans des conditions d’accès de temps et de lieu raisonnables. Afin d'atteindre cet objectif, les actions suivantes sont nécessaires : • • Privilégier le concept médecin de famille; Rendre le médecin de famille responsable de la prise en charge d'une clientèle définie et connue de lui ou du groupe dont il est membre; • Rendre le médecin spécialiste disponible à titre de personne-ressource pour un groupe de médecins de famille identifiés; • Permettre aux médecins de prendre part aux décisions visant la mise en place de modèles d'organisation de pratique; • Évaluer les résultats; • Faire prendre conscience aux patients de leur responsabilité personnelle face à leur santé, à leur maladie et aux conséquences de leur choix sur l'utilisation des ressources. Par ailleurs en 1995, le Conseil médical du Québec proposait de « hiérarchiser les services médicaux de manière à renforcer la relation patient-médecin, à responsabiliser davantage les médecins et la population et à faire des médecins de première ligne les pivots de la nouvelle organisation ». Enfin, la Fédération des médecins omnipraticiens du Québec a commandé un rapport sur la pratique du médecin omnipraticien dans un réseau de services intégrés (SECOR, 1999). Ce rapport décrit un modèle de pratique de médecine familiale tenant compte de la situation actuelle, des résultats d'un sondage auprès des omnipraticiens du Québec et des changements d'organisation des services de médecine générale à venir. Le rapport propose des réseaux de médecine familiale à l'intérieur desquels le médecin de famille devrait pratiquer la médecine familiale en groupe, en participant à un réseau capable d’offrir une gamme étendue de services susceptibles de répondre aux besoins de la communauté en matière de 36 Direction de la santé publique de la Montérégie Chapitre 2 : Activités du projet services médicaux généraux. En plus, le rapport suggère l'expérimentation du modèle de pratique proposée. La participation volontaire d'un ou de plusieurs cabinets privés dans une collectivité bien définie où se trouvent un CLSC et un centre hospitalier de services généraux et spécialisés serait la voie à privilégier. Voici quelques éléments du modèle médical concernant le cabinet privé : • • Point de contact de ses patients avec le système de santé et les services sociaux; Offre d’une gamme diversifiée de services médicaux personnalisés, accessibles, globaux et continus qui répondent à un vaste éventail de problèmes de nature biologique, psychologique ou sociale; • Assurance de l'intégration des informations cliniques et de la coordination des soins, du domicile à l'hôpital ou au centre d'hébergement; • Contribution de façon importante à l'organisation des services médicaux généraux dans sa collectivité. Récemment, la Commission d’étude sur les services de santé et les services sociaux (2001) a reconnu prioritaire la réorganisation des services de première ligne; elle recommande notamment l’implantation de réseaux de services sociaux, médicaux et de première ligne partout au Québec. Le volet médical de ce réseau serait assuré par des Groupes de médecine de famille formés de médecins pratiquant en centre médical ou en CLSC. Chaque groupe de médecine de famille pourrait être secondé par des infirmières et des professionnels de la santé. Enfin, le 26 février 2001, la ministre de la Santé et des Services sociaux annonce l’intention du Ministère d’aller de l’avant avec la création des Groupes de médecine de famille. Cette mesure représente un pas important aux plans de l’accessibilité et de la continuité des soins et des services médicaux, la formule permettant à chaque citoyen d’avoir son médecin de famille et de pouvoir compter sur lui ou sur l’un de ses collègues, au moment opportun. Les modalités, dont celles de l’inscription des clients et de la rémunération des médecins et des infirmières, sont cependant à préciser. 2) Modèle médical actuel dans la MRC du Haut Saint-Laurent Une vision partagée du modèle d’organisation médicale sur le territoire du Haut Saint-Laurent a émergé tout au long du processus d'implantation des projets cliniques. La population de la MRC est relativement bien desservie en termes de services médicaux. Ceci résulte de la pratique de médecine de famille, une tradition dans la région, et aussi de la volonté des médecins en place de suivre leurs patients et d’en être responsables. Entre 70 % et 75 % de la population a un médecin de famille, selon un sondage réalisé par CROP en février 2000 dans le cadre de l'évaluation du projet par le GRIS. De plus, même entre les épisodes de soins, la relation médecin-patient demeure présente (suivi du patient à travers les épisodes de soins). La couverture médicale est assurée durant les heures régulières, tant en soirée que durant les fins de semaine, étant donné que les médecins se concertent entre eux pour assurer cette accessibilité en utilisant le plateau technique qui existe dans le territoire. L’équilibre de la couverture des services médicaux observé dans la MRC est fragile et précaire vu la pénurie de médecins. Selon le plan des effectifs médicaux de la RRSSS-Montérégie, il manque 20 % de médecins pour répondre aux besoins de la population. À cause du vieillissement de la population, la demande de services augmente continuellement. Ces faits soulèvent, avec une certaine urgence, la problématique de préparer la relève médicale. En plus, on constate que les médecins ont presque tous le même âge et seront retraités en même temps. C’est aussi le problème de plusieurs autres municipalités régionales de comté en milieu rural au Québec. Le fonctionnement du modèle médical actuel est axé sur le fonctionnement hospitalier et les Direction de la santé publique de la Montérégie 37 Rapport QC 431 services d'urgence incluant la garde à l'urgence, l'enseignement et les stages de l'Université McGill et deux pôles plus ou moins autonomes, les soins hospitaliers et les soins de longue durée. La dimension formelle du modèle d’organisation médicale du territoire réside dans la structure des deux CMDP (diagramme 2). Un tel regroupement des médecins favorise les échanges entre eux et avec les ressources disponibles de façon à construire une base de collaboration pour répondre aux besoins de la population. À cet effet, différents moyens doivent être mis à leur disposition. Le CMDP de l'hôpital Barrie Memorial regroupe l'ensemble des médecins du territoire sauf celui de Saint-Anicet. Les médecins assument leurs responsabilités à l’intérieur de l’hôpital et partagent l’information et les connaissances nécessaires pour prendre charge de la population du territoire (informations sur les nouveaux services, formation continue, rencontre avec les spécialistes donnant des services à la population). Quant au CMDP du CLSC et du CH du comté de Huntingdon, il s’occupe davantage de l'aspect des soins prolongés, des soins en santé mentale et des soins communautaires. C’est ainsi que les médecins se coordonnent entre eux pour les horaires de garde à l’urgence, le suivi des patients durant l’absence du médecin traitant et durant la période estivale. Dans le contexte d’une organisation médicale pour le territoire de la MRC, ces deux instances constituent des mécanismes permettant d’examiner l’ensemble des besoins des services médicaux et de favoriser les ajustements pour y répondre. Cabinet Ste-Martine Clinique Ormstown Cabinets St-Chrysostome Clinique Huntingdon Cabinet St-Anicet CMDP CMDP CLSC Huntingdon CHSLD Huntingdon Hôpital Barrie-Memorial Diagramme 2 : Organisation formelle 38 Direction de la santé publique de la Montérégie Chapitre 2 : Activités du projet Quatre points de services médicaux couvrent l'ensemble du territoire de la MRC du Haut SaintLaurent : Le Centre médical Ormstown regroupant 7 médecins omnipraticiens, 2 chirurgiens et d’autres spécialistes consultants visiteurs; ♦ Le Centre médical Huntingdon regroupant 3 médecins; ♦ Deux médecins pratiquant à Saint-Chrysostome; ♦ Un médecin pratiquant à Saint-Anicet. Le médecin du cabinet de Sainte-Martine est membre du CMDP de l’hôpital Barrie Memorial. Cependant, la ville de Sainte-Martine fait partie d’une autre MRC. Parmi les cabinets médicaux, seul le Centre médical Huntingdon offre des soins médicaux sans rendez-vous, en dehors des heures régulières. Tous les cabinets ont une plage horaire qui permet d’inclure des rendez-vous rapides pour les patients. Ces horaires sont aussi utilisés pour ceux ayant besoin d’une consultation urgente. L'urgence de l’hôpital Barrie Memorial fait office de clinique sans rendez-vous en soirée. Les patients sont référés aux médecins traitants, si nécessaire. La garde à l'urgence est coordonnée par le chef du département de médecine de l'hôpital Barrie Memorial. En ce qui concerne les services du CLSC (les soins palliatifs, les soins courants et les soins à domicile), le Centre médical Huntingdon maintient un médecin de garde, 24/24, 7 jours par semaine, pour répondre aux demandes urgentes des intervenants du CLSC. Il existe aussi une bonne collaboration entre le CLSC et les autres médecins du territoire. Les médecins du Centre médical Huntingdon couvrent les besoins du CH du comté de Huntingdon tandis que les médecins du Centre médical Ormstown couvrent ceux du Centre d'accueil d'Ormstown. La continuité des soins à l’intérieur des heures de travail est assurée indépendamment par le Centre médical Huntingdon et le Centre médical Ormstown. À Saint-Chrysostome, les deux médecins se coordonnent pour assurer un service médical continu. Grâce au projet de capitation les mesures suivantes ont été introduites pour soutenir la pratique médicale : • Le support à l'organisation d'une gamme de services au niveau local; • L’embauche d’une infirmière en centre médical et en cabinet privé; • Les médecins gestionnaires de soins; • La rémunération des médecins pour les activités de gestion et d'enseignement; • L’instauration d'un réseau informatique reliant les centres médicaux et les établissements. Afin d’atteindre les objectifs du projet de capitation, une vingtaine de projets cliniques ont été implantés; il en résulte, entre autres, une consolidation de la gamme de services au niveau local. De plus, ces programmes constituent différents points d’ancrage visant l’intégration du réseau local de services de santé. Ils ont pour effets attendus d’orienter la pratique médicale vers une pratique de réseau, d’améliorer la continuité des soins, de renforcer la relation médecin-patient et, entre autres, d’améliorer la synergie entre les médecins de famille et les établissements de santé du Haut SaintLaurent. L’un de ces programmes est l'expérimentation clinico-administrative du travail multidisciplinaire en centre médical. Cette expérimentation s'appuie sur les forces de l'organisation médicale du territoire et fait appel à la notion enrichie du rôle de l'infirmière quant aux besoins de services de santé de base. Direction de la santé publique de la Montérégie 39 Rapport QC 431 Ce programme innovateur, du moins au Québec, a incité la Fédération des médecins omnipraticiens à participer à deux rencontres et s'inscrit en complémentarité avec les autres programmes du projet de capitation puisqu'il constitue un aspect central d'une organisation locale de services intégrés. Brièvement, la participation de l’infirmière permet aux médecins de se consacrer aux tâches médicales spécifiques; l’infirmière est également responsable de certains suivis et elle assure un lien avec les différents programmes cliniques mis en place dans le projet de capitation. Le tableau suivant décrit les fonctions et les tâches de l’infirmière oeuvrant en centre médical. La section suivante présente plus explicitement cette expérience. Tableau 5 : Fonctions et tâches de l’infirmière en centre médical • Assurer les liens entre le centre médical et les autres établissements publics du territoire. • Participer au suivi sur l’évolution des problèmes de santé avec les partenaires impliqués dans les différents épisodes cliniques de soins. • Participer, au besoin, à des discussions de cas avec l'ensemble des professionnels impliqués. • Informer les partenaires impliqués des suivis à apporter. • Référer aux différentes ressources ou programmes existants. • Participer au suivi de certaines problématiques de santé dans la continuité des différents suivis systématiques, ex. : diabète, MPOC, etc. • Assurer l’enseignement approprié. • Faire les références et suivis appropriés. • Participer à la mise à jour des connaissances avec les autres membres des équipes spécialisées, impliqués dans des suivis systématiques. • Faire l’évaluation et le suivi des patients par rapport aux interventions préventives spécifiques. • Enseigner aux patients, selon les protocoles établis. • Faire le suivi des examens diagnostics, informer le médecin des résultats, informer le patient par téléphone au sujet des actions à prendre. • Recevoir les patients qui se présentent sans rendez-vous et évaluer l’urgence de leur consultation. • Répondre aux appels téléphoniques des patients, agissant alors comme personne-ressource de premier recours. Le cas échéant, référer à la ressource appropriée (ex. : Info-Santé). 3) Travail multidisciplinaire en centre médical ou en cabinet privé Le modèle clinique s’est enrichi de l’expérience d’infirmières qui œuvrent en centre médical. Les patients du centre médical d’Ormstown bénéficient des services de deux infirmières à temps partiel (un équivalent temps complet) depuis mai 2000 et ceux du centre médical de Huntingdon des services d’une infirmière à temps complet depuis juin 2000. Quant aux patients des cabinets situés à Saint-Chrysostome, progressivement depuis novembre 2000, ils bénéficient des services de deux infirmières des services de santé courants du CLSC de Huntingdon qui les offrent au point de services du CLSC pour l’équivalent de trois jours par semaine. 40 Direction de la santé publique de la Montérégie Chapitre 2 : Activités du projet Rattachement administratif Trois modes de rattachement administratif sont expérimentés. Pour le centre médical de Huntingdon, une infirmière bachelière a été sélectionnée en partenariat avec les médecins pour y travailler; cette infirmière est prêtée par le CLSC de Huntingdon. Au centre médical de Ormstown, les médecins ont engagé deux infirmières techniciennes, lesquelles se partagent le temps de travail, à chaque semaine, au centre médical. Ces deux infirmières ont aussi une expérience de travail à l’hôpital Barrie Memorial. Pour les cabinets de Saint-Chrysostome, deux infirmières du CLSC de Huntingdon assument, à partir du local des services de santé courants du CLSC, les références faites par les médecins des cabinets de Saint-Chrysostome. Les locaux des cabinets de Saint-Chrysostome ne disposent pas suffisamment d’espace pour que les infirmières travaillent à l’intérieur des cabinets privés. Travail clinique des infirmières Le contenu et le rythme de travail des infirmières ont évolué avec le temps, avec la connaissance et la confiance installées entre les médecins, les infirmières et les patients. Au centre médical de Huntingdon, l’infirmière travaille avec trois médecins qui pratiquent la médecine familiale. Au centre médical de Huntingdon, l’infirmière reçoit tous les patients qui se présentent sans rendez-vous et la majeure partie des patients avec rendez-vous. Elle recueille les informations, procède à une première évaluation, vérifie les signes vitaux et inscrit les notes dans le dossier du patient. À la suite de l’intervention médicale, elle exécute les prescriptions du médecin et fait le suivi et l’enseignement approprié sur les habitudes de vie et sur les éléments spécifiques à la maladie du patient. Elle réfère ensuite aux services du CLSC et aux ressources appropriées selon les besoins et selon les décisions médicales. Au centre médical de Ormstown, il y a neuf médecins, dont sept médecins de famille et deux chirurgiens, en plus des spécialistes à temps partiel qui pratiquent au centre médical à titre de consultants. Les infirmières reçoivent les patients référés par les médecins pour les interventions et les suivis appropriés selon l’état de santé des patients. Depuis quelques semaines, elles rencontrent certains patients avant les médecins. À ce centre médical, aucune période sans rendez-vous n’est prévue afin que les patients puissent être vus systématiquement par l’infirmière. La possibilité d’introduire une telle plage horaire est à l’étude. Les infirmières des centres médicaux de Huntingdon et de Ormstown assurent certains suivis de traitement, informent les patients sur les résultats des analyses de laboratoire et d’imagerie et donnent les conseils appropriés. Elles conseillent aussi sur les habitudes de vie, mesurent la tension artérielle et administrent les injections et les vaccins. Elles répondent aux appels téléphoniques en provenance des patients. Les infirmières qui servent les patients des cabinets de Saint-Chrysostome sont formées par un médecin de Saint-Chrysostome sur la façon de faire les prélèvements pour les MTS et elles procèdent aux prélèvements. Elles vérifient les signes vitaux et assurent les suivis pour les analyses de laboratoire, le suivi et l’enseignement reliés aux facteurs de risque pour les maladies cardiovasculaires et exécutent certains actes tel le lavage d’oreille. Les infirmières jouent un rôle important en assurant la liaison avec les ressources extérieures. Direction de la santé publique de la Montérégie 41 Rapport QC 431 Liens et continuité de services Les infirmières assurent les liens avec les établissements et les services publics soit les services de santé courants, les différentes cliniques et programmes accessibles pour les clientèles diabétiques, cardiaques ou souffrant de maladie pulmonaire, etc. et les services de soutien à domicile. Elles peuvent faire les suivis systématiques et établir les liens avec les services spécialisés pour préparer la référence, le suivi des traitements et surveiller la prise de médicaments. Elles contactent au besoin le service de télésurveillance. Elles renseignent sur les ressources communautaires (ressources aux patients atteints de cancer, la popote roulante, etc.). Formation Quatre des cinq infirmières suivent présentement la formation examen physique dispensée par l’université du Québec à Trois-Rivières. Cette formation est aussi suivie par les infirmières de l’urgence de l’hôpital et les infirmières du CLSC notamment celles dispensant des soins à domicile et des services courants ainsi que celles qui sont dans les autres programmes du projet. En plus de permettre un enrichissement des tâches comme une augmentation des actes délégués (ex. : examen et lavage d’oreille), cette formation est une occasion de rapprocher les infirmières des différents établissements et par conséquent de faciliter une meilleure qualité et continuité des services, ce qui vaut aussi entre les différents épisodes de soins. Cette constatation a d’ailleurs été explicitée par des infirmières qui participent à la formation. Les infirmières du centre médical de Ormstown, sur une invitation de la coordonnatrice des programmes du CLSC de Huntingdon, iront observer durant quelques jours, les services offerts par le CLSC et à la clinique de MPOC afin d’être renseignées sur ces services et sur la formation donnée aux patients. Cette visite approfondira leur connaissance du contenu de ces ressources auxquelles elles réfèrent les patients. Mise en commun et suivi des différents modèles de pratique Six rencontres, à raison d’une par mois, ont eu lieu avec les trois infirmières depuis septembre 2000. Les infirmières de Saint-Chrysostome étaient présentes à la rencontre de février 2001. La coordonnatrice des programmes du CLSC, la directrice des soins infirmiers du CHSLD et la directrice des soins infirmiers de l’hôpital ont participé à plus de la moitié des rencontres. Deux membres de l’équipe support de la régie régionale ont participé à quatre de ces rencontres, soit une agente de recherche et un médecin conseil. Ces rencontres ont pour but de mettre en commun les façons de faire, d’échanger sur les différentes approches, tâches et difficultés et, fournissent l’occasion de préparer les nouveaux éléments à inclure dans leur travail. Les échanges ont porté aussi sur le développement professionnel de leur travail en clinique. On discute de l’utilisation de protocoles de soins pour le suivi de certaines pathologies chroniques, ce qui sera déterminé en collaboration avec les médecins. Ces rencontres ont également permis d’améliorer l’outil servant à compiler les données cliniques. Le rôle des infirmières paraît une voie intéressante pour inclure en cabinet médical certaines interventions préventives efficaces. Appréciation D’une façon globale, cette tâche s’est développée en suscitant beaucoup d’intérêt chez les infirmières, en raison du contenu clinique riche et valorisant. Les médecins apprécient le travail des infirmières; ils en sont très satisfaits et désirent le maintenir. Les médecins voient leur tâche allégée, ce qui leur permet de se concentrer principalement sur l’évaluation médicale et sur le traitement des patients. Ils acceptent toujours de desservir de 42 Direction de la santé publique de la Montérégie Chapitre 2 : Activités du projet nouveaux patients si ces derniers résidant dans la MRC. On peut se poser la question, bien que les données soient difficiles à obtenir, s’il existe une relation entre le travail des infirmières en centre médical avec le nombre de nouveaux patients que les médecins acceptent de prendre en charge. Quant aux patients, ils apprécient le rôle des infirmières en centre médical et en cabinet privé parce qu’elles sont disponibles et qu’elles assurent pour eux les liens avec les ressources extérieures. Pour certains patients, avoir l’accès à l’infirmière diminue le temps d’attente avant d’être reçus en consultation. On ne saurait trop insister sur la valeur d’un vécu humain et professionnel non-cristallisé par une approche technocratique pour favoriser le changement de mentalité et le développement de tâches professionnelles vers leur enrichissement. Analyses réalisées Les données disponibles pour l’analyse en mars 2001 proviennent des centres médicaux de Ormstown et Huntingdon et couvrent les périodes suivantes : 1) pour le centre médical de Huntingdon : du 31 août 2000 au 8 février 2001 (une partie de la période 6, les périodes 7 à 11 et une partie de la période 12) et 2) pour le centre médical de Ormstown : du 10 octobre 2000 au 26 janvier 2001 (les périodes 8 à 11 inclusivement). Les données recueillies portent principalement sur les aspects suivants : nombre de clients, durée de l’intervention, mode d’intervention, lieu d’intervention, langue parlée par les clients, suivi des clients, raisons d’intervention et actes d’intervention. À noter que les infirmières remplissent un formulaire utilisé en CLSC. Ces données sont les premières recueillies et suggèrent quelques tendances. Elles sont ici présentées dans le but de décrire les activités professionnelles des infirmières et ne peuvent cependant refléter l’effet des pratiques sur la santé des patients. Elles démontrent la nature et l’évolution des tâches, les liens entre les ressources et les raisons de satisfaction des patients, des infirmières et des médecins. Au fur et à mesure de l’évolution du déroulement du travail et des rencontres, la collecte de données s’est davantage uniformisée d’un centre médical à l’autre. Bien qu’une première analyse puisse suggérer des différences dans les pratiques des infirmières des deux centres médicaux, une analyse ultérieure suite à l’effort d’uniformisation, reste à faire avant de confirmer de telles différences. Quelques données : nombre de patients, durée des visites, etc. Depuis le 1er septembre dernier, 3 715 clients ont vu l’une des infirmières des centres médicaux de Huntingdon et de Ormstown. 4 133 interventions ont été répertoriées et 6 568 actes ont été posés. Le nombre de patients vus par les infirmières varient pour les deux centres médicaux. Un nombre plus élevé de clients par jour est répertorié tant à Huntingdon qu’à Ormstown : en moyenne, 30 clients sont vus chaque jour à Huntingdon à comparer à 17 à Ormstown. La durée moyenne de l’intervention est la même aux deux centres soit environ 7 minutes par client. La distribution de fréquence des durées moyennes indique que la très grande majorité des interventions (plus de 93 %) se déroulent sur moins de 10 minutes. Par ailleurs, environ 5 % des visites ont une durée comprise entre 11 et 20 minutes alors qu’environ 1 % des visites ont une durée supérieure à 20 minutes. Des différences au niveau du mode et du lieu d’intervention sont notées pour les deux centres médicaux. Alors que le lieu d’intervention fait référence au lieu de dispensation des soins de l’infirmière (centre médical, à domicile), le mode d’intervention peut prendre deux aspects : la présence du client au centre médical ou l’intervention faite par téléphone. En ce qui a trait au lieu d’intervention des infirmières, la quasi totalité des visites se déroulent en centre médical; 2 % des interventions ont cependant lieu à domicile pour Ormstown. Au niveau du mode d’intervention, les infirmières de Ormstown reçoivent et/ou font plusieurs appels téléphoniques : en effet, environ 53 % des clients sont rejoints par téléphone à comparer à 7 % à Huntingdon. Direction de la santé publique de la Montérégie 43 Rapport QC 431 L’analyse des données indique une différence dans la langue parlée des clients pour les deux centres. Alors que globalement sur le territoire, 64 % des clients recevant des soins des infirmières sont francophones, cette proportion est de 73,3 % à Huntingdon à comparer à 43,5 % à Ormstown. Par ailleurs, la clientèle de Ormstown est majoritairement anglophone (54,1 %). Les interventions des infirmières peuvent à l’occasion nécessiter un suivi fait soit par elles ou soit par le médecin traitant. À Ormstown, 14,3 % des clients auraient besoin d’un suivi de l’infirmière comparativement à 27,2 % à Huntingdon alors que 7,9 % des clients ont besoin d’un suivi avec leur médecin à Ormstown à comparer 8,9 % à Huntingdon. Par ailleurs, 2 % des clients des centres médicaux sont référés aux établissements du territoire. Enfin, un pourcentage assez élevé des interventions des clients ne nécessite aucun suivi particulier; le pourcentage pour la onzième période est : 62,9 % à Ormstown et 57,2 % à Huntingdon. Afin d’alléger le texte, quelques données sur les raisons d’interventions et les actes posés par les infirmières sont présentées à l’annexe 2. 2.3.4.2 Description des secteurs et des programmes cliniques Cette section permet d’apprécier l’état d’avancement des différents programmes regroupés selon les secteurs cliniques, au 27 janvier 2001. Différentes sources d’information ont été utilisées pour décrire les secteurs et les programmes dont les fiches de programmes, les protocoles d’entente cadre et les informations recueillies auprès des responsables des programmes à l’automne 2000 et à l’hiver 2001. ! Secteur des services ambulatoires Neuf programmes jugés prioritaires par les intervenants du territoire sont retenus dans le cadre du secteur clinique des services ambulatoires. Ces programmes s’inscrivent dans la volonté d’expérimenter un mode d’organisation permettant de remédier à la pénurie de ressources sur le territoire, particulièrement celle des médecins. Par exemple, le programme d’expérimentation clinico-administrative du travail multidisciplinaire en cabinet privé contribue, grâce à l’accessibilité d’une infirmière en centre médical, à développer d’une part, une nouvelle complémentarité entre les services médicaux de base dispensés en cabinet privé et en établissement public de santé du territoire et les programmes mis en place dans le cadre du projet de capitation et, d’autre part, à accroître la disponibilité des médecins afin de rejoindre des clients qui seraient traités à l’extérieur du territoire faute de ressources locales. Cette expérimentation de travail multidisciplinaire en centre médical est un programme original et innovateur au Québec : des acteurs s’intéressent à cette expérience qui pourrait être exportée sur le territoire de la Régie régionale de la santé et des services sociaux de la Montérégie. Les programmes élaborés dans ce secteur clinique s’inscrivent également dans l’orientation actuelle de l’organisation des services mettant l’accent sur la primauté des soins de première ligne, orientation amenant un alignement vers une utilisation des services en faveur de ressources légères et de prévention. Une telle orientation devrait conduire, entre autres, vers une diminution des services de l’achalandage à l’urgence et vers une augmentation du recours aux modalités ambulatoires (ex. : hausse des soins à domicile). Les résultats préliminaires du projet de capitation vont dans ce sens. L’atteinte de ces résultats nécessite cependant des changements importants pour les intervenants du territoire. Ces résultats préliminaires s’appuient sur des modifications à l’organisation des services de base, à une coordination et une intégration accrues des services ainsi que sur une adaptation des pratiques organisationnelles et professionnelles, y compris les pratiques médicales. De là, les différents programmes du secteur clinique des services ambulatoires misent, entre autres, sur une révision des façons de faire traditionnelles, sur une révision des protocoles de soins, sur l’application 44 Direction de la santé publique de la Montérégie Chapitre 2 : Activités du projet de processus cliniques communs aux intervenants ainsi que sur une plus forte coordination clinique des services grâce, par exemple, au suivi systématique des clientèles. Reprenons brièvement les différents programmes chapeautés par le secteur clinique des services ambulatoires. Ces programmes visent à orienter les pratiques organisationnelles et professionnelles vers une pratique en réseau, à améliorer la continuité des soins, à renforcer la relation médecinpatient, à valoriser la médecine familiale basée sur le plateau technique du territoire et à augmenter la synergie entre les médecins de famille et les établissements de santé du Haut Saint-Laurent. Afin de soutenir et de favoriser la synergie entre les programmes, le projet de capitation a permis la création d’un système d’information clinique reliant les cabinets de médecins et les établissements de santé. 1. Consolidation des services médicaux de première ligne Afin de maintenir l’accessibilité des services médicaux de base, de contribuer à accroître le taux de rétention et de planifier la relève des ressources médicales sur le territoire de la MRC du Haut SaintLaurent, ce programme vise l’ajout de trois médecins omnipraticiens. Au 27 janvier 2001, un médecin a été recruté. La non-atteinte de l’objectif s’explique, en partie du moins, par la pénurie de médecins et par la politique de rémunération de ces professionnels. Les efforts de recrutement se poursuivent. Le programme de l’expérimentation clinico-administrative du travail multidisciplinaire en cabinet privé devrait susciter de l’intérêt chez les professionnels et, faciliter ce recrutement. 2. Expérimentation clinico-administrative du travail multidisciplinaire en cabinet privé Le programme de l’expérimentation clinico-administrative du travail multidisciplinaire en cabinet privé s’appuie sur les forces de l’organisation médicale du territoire (solide relation médecin-patient, pratique de la médecine familiale en réseau, rôle du médecin à titre d’intervenant clé, collaboration entre les établissements du territoire) et fait appel à la notion enrichie du rôle du personnel infirmier quant aux besoins de services de santé de base. Ce programme innovateur, du moins au Québec, incitant la Fédération des médecins omnipraticiens du Québec à participer à deux rencontres sur l’organisation médicale, s’inscrit en complémentarité avec les autres programmes du projet de capitation puisqu’il constitue l’aspect central d’une organisation locale de services intégrés. Trois modèles cliniques ont été implantés sur le territoire; un modèle différent pour chaque centre médical : pour l’un de ces modèles, deux infirmières à temps partiel relèvent du centre médical (début mai 2000), pour un autre modèle, une infirmière à temps plein a fait l’objet d’une entente de services avec le CLSC (début juin 2000) et dans le dernier modèle, deux infirmières à temps partiel sont localisées au point de services du CLSC (début novembre 2000). Ces modèles évoluent à des rythmes différents mais s’alignent vers l’atteinte des objectifs du programme. Depuis l’entrée en fonction des infirmières en centres médicaux, il y a une diminution de l’achalandage à l’urgence de l’hôpital Barrie Memorial. Par ailleurs, afin de consolider les retombées de ce programme pour la clientèle et particulièrement la synergie attendue avec les autres programmes du projet de capitation, des propositions ont été faites par les responsables de programmes afin de : • • • • Réviser avec les médecins les protocoles existants dans les établissements, déterminer lesquels parmi ceux-ci peuvent s’appliquer dans les centres médicaux; Clarifier les tâches de suivi des patients reçus à l’urgence ou qui ont été hospitalisés, tâches qui pourraient être exécutées en centre médical; Consolider les interfaces entre les centres médicaux et les programmes du réseau de soins intégrés; Accentuer le suivi systématique des patients qui souffrent d’une maladie chronique. Direction de la santé publique de la Montérégie 45 Rapport QC 431 3. Intégration des soins et des services de la clientèle diabétique Ce programme est l’un des premiers à avoir dispensé des soins et des services dans le cadre du projet de capitation. Grâce à une équipe conjointe multidisciplinaire (Hôpital-CLSC), il consiste à rendre disponibles en externe des services de suivi systématique, d’enseignement et de traitement à la clientèle ayant un diagnostic de diabète. L’enseignement, d’une durée de trois jours, est généralement dispensé mensuellement à 16 clients, anglophones et francophones. 360 usagers inscrits dans ce programme depuis mai 1998. L’enseignement est suivi d’une visite à domicile qui permet de vérifier l’intégration des connaissances. Ce programme impose des changements de pratique, notamment pour les médecins, puisque le suivi systématique des clients se fait principalement à la clinique de diabète. Ce programme, en plus de favoriser un contrôle optimal du diabète, contribue à diminuer les complications aiguës et chroniques et, conséquemment, à éviter et à réduire les hospitalisations. Certaines suggestions ont été recueillies récemment auprès de la responsable du programme afin de maximiser les retombées de la clinique de diabète dont : consolider les liens entre la clinique de diabète, les établissements et les centres médicaux, réviser le contenu de l’enseignement à la lumière de l’expérience menée à ce jour (spécificités pour la clientèle âgée de 70 ans et plus), intégrer un volet d’activités physiques en complémentarité avec d’autres programmes du projet de capitation (ex. : MPOC) et intégrer la télémédecine pour le monitorage de patients. 4. Intégration des soins et des services pour la clientèle nécessitant des soins de plaies Ce programme permet aux clients d’obtenir des services de soins de plaies et ainsi contribue à réduire la demande de services à l’urgence et à améliorer la continuité des services avec les soins à domicile. Alors qu’au moment de la planification il était prévu de desservir la clientèle ambulatoire (les personnes pouvant se déplacer et recevoir des services en externe), d’autres clientèles reçoivent actuellement des soins (plaies chroniques, plaies chirurgicales compliquées, plaies de brûlés). La première année d’opération, le programme a atteint l’objectif visé quant au nombre de visites prévues (904). Cependant, à cause de la pénurie de soins infirmiers dans ce programme (disponibilité de deux jours par semaine malgré une prévision de trois jours), il est possible que cet objectif ne soit pas atteint cette année. Cette situation se traduit également par une (légère) augmentation de la liste d’attente et par un certain retard à la rédaction des protocoles. Afin d’améliorer ce programme, particulièrement par la consolidation de l’expertise en soins infirmiers quant à la prise en charge de ces clientèles, il a été suggéré d’augmenter les heures de soins infirmiers à trois jours par semaine, de poursuivre la rédaction des protocoles, de compléter la formation d’une infirmière additionnelle et d’étudier la pertinence de subventionner certains substituts cutanés, par exemple ceux dont le rapport coût-efficacité est avantageux. 5. Accessibilité locale aux services d’ophtalmologie Ce programme consiste à rendre disponibles des services spécialisés d’ophtalmologie pour la clientèle qui autrement doit se déplacer vers d’autres centres hospitaliers. Suite à l’achat d’équipement et l’aménagement des locaux à l’été 2000, la clinique a ouvert ses portes le 2 novembre dernier. Deux ophtalmologues ont été recrutés pour œuvrer à la clinique et, d’ici peu, un troisième médecin pourrait se joindre à l’équipe. La clinique est accessible à raison d’une journée par semaine dès que le nombre le justifiera, la disponibilité passera à deux jours par semaine. Environ 40 clients peuvent recevoir des services lors de la tenue d’une clinique. Il existe une importante collaboration entre la clinique de diabète et celle 46 Direction de la santé publique de la Montérégie Chapitre 2 : Activités du projet de l’ophtalmologie. En effet, les clients du programme de diabète sont vus à la clinique d’ophtalmologie. L’objectif premier du programme qui est de permettre aux patients d’avoir accès à des services d’ophtalmologie sur le territoire dans les meilleurs délais est atteint. Enfin, le volet chirurgie devrait débuter à court terme. 6. Suivi systématique de la clientèle ayant des troubles chroniques respiratoires Ce programme propose de développer une intervention de suivi systématique, par le biais de protocole conjoint Hôpital-CLSC-CHSLD-Centre médical, pour la clientèle ayant des troubles respiratoires chroniques (asthme, maladie pulmonaire chronique, bronchite chronique), peu importe le milieu des services. Il s’agit donc d’offrir à cette clientèle une plus grande accessibilité et continuité des services dans un contexte d’alternative à l’hospitalisation et d’avoir recours au service de l’urgence du centre hospitalier, le tout de façon complémentaire aux services et interventions des différents partenaires. Ce programme consiste en une approche interdisciplinaire impliquant des services de soins infirmiers d’inhalothérapie prodigués en milieu hospitalier (enseignement, évaluation du client par l’infirmière) et à domicile (poursuite et renforcement des enseignements, suivi de l’oxygénothérapie par l’inhalothérapeute et l’infirmière, évaluation des besoins, surveillance clinique). Ce programme s’appuie sur des changements de pratiques entre les établissements et les centres médicaux du territoire, les relations entre le réseau public et les centres médicaux devant évoluer vers une prise en charge partagée de la clientèle. Le CLSC agit cependant comme pilote du programme puisque compte tenu de la nature du projet, l’ensemble des interventions offertes à domicile sont prodiguées par le personnel du CLSC. En plus d’assurer un suivi systématique de la clientèle, ce programme vise d’autres objectifs dont celui d’assurer un programme d’enseignement favorisant l’autonomie du bénéficiaire, celui de diminuer le nombre de visites à l’urgence et enfin celui de réduire la durée et la fréquence des hospitalisations. Le programme a débuté ses activités en avril 2000 et la planification prévoyait desservir 214 clients d’ici le 31 mars 2001. Au 27 janvier 2001, 78 clients font partie du programme. L’écart entre le nombre de clients planifié et le nombre de clients réel s’expliquerait, entre autres, par un problème de recrutement et de disponibilité de l’inhalothérapeute (3 jours/sem. sur 5 prévus) et par une surestimation possible du nombre de clients prévus. Des suggestions ont été recueillies auprès de la responsable de ce programme afin d’en maximiser les retombées en formant une équipe multiétablissements pour discuter de cas et en favorisant l’évolution de ce programme pour la clientèle ayant des problèmes cardio-respiratoires. 7. Développement du potentiel des services à domicile Ce projet consiste à bonifier l’offre de services à domicile par le CLSC de Huntingdon. Des soins et services sont prodigués selon ce programme depuis janvier 2000, lequel compte deux volets « rehaussement des services » et « intensification des services ». Le rehaussement des services vise particulièrement les usagers recevant des services de programmes mis en place dans le cadre du réseau de soins intégrés (diabète, traitement de plaies, MPOC). Ces projets ont une incidence sur la demande de services de soutien à domicile. L’intensification des services à domicile consiste à donner une allocation directe à des personnes en grande perte d’autonomie, en convalescence ou en situation de crise pour leur permettre de demeurer chez elles malgré l’ampleur des besoins. Le succès du programme de développement du potentiel des services à domicile, du moins celui exprimé en termes de clients additionnels, dépend de l’atteinte des objectifs visés soit : assurer une communication soutenue de l’offre de services du CLSC quant au maintien à domicile, améliorer les Direction de la santé publique de la Montérégie 47 Rapport QC 431 mécanismes de liaison, les délais de prise en charge et les informations sur les capacités du CLSC, accroître la clientèle posthospitalisée recevant des services à domicile et améliorer les délais de prise en charge. Pour le volet «rehaussement de services », 979 clients ont reçu des services entre le 1er avril 2000 et le 27 janvier 2001 à comparer à 820 clients pour la même période de l’année précédente. Par ailleurs, 22 clients ont reçu des services dans le cadre du volet « intensification des services ». Afin de consolider les retombées du programme, la poursuite des actions de liaison et d’information avec le CLSC est importante dont l’utilisation des fonctions de liaison du personnel infirmier du projet d’expérimentation clinico-administrative du travail multidisciplinaire en cabinet privé et de l’agente de liaison du centre hospitalier. La responsable du programme suggère également la mise en place d’équipes multiétablissements pour discuter de cas. 8. Programme de l’organisation des services dans la MRC durant la période estivale Avec la fermeture de 10 lits de courte durée en gériatrie et réadaptation de l’hôpital Barrie Memorial durant 10 semaines, les intervenants ont saisi l’occasion d’organiser la prise en charge de clients par des ressources moins coûteuses que l’hospitalisation. Ce programme consiste à offrir des services à domicile supplémentaires aux personnes lourdement affectées qui verront leur congé anticipé de l’hôpital. Cette clientèle additionnelle pour le CLSC avait été estimée à 100-150 clients alors qu’elle a été de 55, compte tenu de la bonne collaboration entre les établissements. ! Secteur adultes et personnes âgées en perte d’autonomie La population de la MRC du Haut Saint-Laurent croît moins rapidement que celle de la Montérégie : selon des prévisions s’étalant de 1991 à 2001, l’augmentation dans la MRC est de 2,9 % à comparer à 13,6 % pour la Montérégie. Par ailleurs, la population de la MRC est vieillissante : pour la même période, on chiffre à 37,4 % la hausse de la proportion des personnes âgées de 75 ans et plus. Dans un respect des orientations provinciale et canadienne, le but recherché dans ce secteur vise le maintien de l’intégration sociale des adultes et des personnes âgées en perte d’autonomie. Alors que le nombre de lits de longue durée (2,5 heures et plus de soins par jour) soit relativement suffisant sur le territoire, les besoins en maintien à domicile sont à la hausse ainsi que les services alternatifs. Dans un contexte de réseau intégré de services et afin de répondre à des besoins identifiés sur le territoire, quatre programmes ont été retenus soit : l’intégration des services de soins palliatifs, l’accessibilité locale aux services d’orthophonie, le répit de jour « La Relève » et l’intégration des services de télésurveillance. Les résultats préliminaires obtenus vont dans le sens des objectifs fixés. Par ailleurs, l’introduction d’un nouveau mode de gestion de cas pour les personnes âgées en perte d’autonomie importante est reportée à la phase suivante. 1. Intégration des services de soins palliatifs Ce programme consiste à intégrer le service de maintien à domicile, les lits de soins palliatifs et le soutien aux endeuillés. Le réseau intégré de soins de la MRC du Haut Saint-Laurent permet au client, selon sa volonté, de mourir à domicile. L’implantation de ce programme a nécessité l’intégration et la coordination de l’ensemble des partenaires du territoire grâce, entre autres, à l’adoption (au printemps 2000) et à l’utilisation de protocoles communs médicaux-nursing. L’une des particularités du programme consiste à harmoniser la philosophie, les façons de faire, les valeurs et les croyances en soins palliatifs des différents intervenants. Pour les médecins, il occasionne également une prise en charge différente des clients : à domicile et non en milieu institutionnel. 48 Direction de la santé publique de la Montérégie Chapitre 2 : Activités du projet Les changements qu’apporte ce programme se répercutent dans l’atteinte des objectifs fixés, certains objectifs étant plus facilement atteignables que d’autres. Ainsi, alors que l’objectif de favoriser un meilleur accès aux services de soins palliatifs à domicile, par l’augmentation des heures de services de maintien à domicile durant les derniers jours de vie est atteint (6 clients ont reçu ce service sur le territoire depuis février 2000), celui de reconnaître un nombre de lits en soins palliatifs est à réviser. Ainsi au départ, il était prévu de réserver et de budgétiser quatre (4) lits au CHSLD de Huntingdon, l’offre de lits pourrait être révisée à un nombre inférieur. Les efforts d’intégration et de coordination se poursuivent et visent entre autres, le rapatriement des clients suivis à l’extérieur du territoire. 2. Accessibilité locale aux services d’orthophonie Ce programme poursuit plusieurs objectifs dont le rapatriement de la clientèle sur le territoire, l’augmentation de l’accessibilité et de la disponibilité du service d’orthophonie en français et en anglais tant au CLSC, qu’à l’hôpital Barrie Memorial et qu’au CH du comté de Huntingdon. Plusieurs clientèles sont également visées dont les 0 à 5 ans, présentant des problèmes d’élocution, en plus des clientèles adultes en perte d’autonomie admises ou inscrites dans un des programmes des trois établissements. L’orthophoniste embauchée en mai 2000 a investi ses efforts à l’élaboration et à la dispensation des activités et de la programmation pour les différentes clientèles. Cependant au 27 janvier 2001, l’atteinte des différents objectifs est compromise avec le départ de l’orthophoniste (en septembre 2000). La difficulté de recruter un orthophoniste s’explique principalement par la pénurie de professionnels et par l’incertitude quant à la pérennité de l’expérimentation. Le responsable du programme a récemment suggéré que pour la phase ultérieure du projet soit présenté un programme d’intégration des services de réadaptation incluant l’orthophonie. 3. Service de répit de jour « La Relève » La Relève est une nouvelle ressource de répit pour les aidants naturels supportant un proche avec des problèmes de santé d’ordre cognitif de type alzheimer. Localisée dans une résidence privée, la ressource offre un milieu de vie qui se rapproche des habitudes des personnes tant au niveau de l’environnement que des activités. Depuis le 25 septembre dernier, ce programme contribue à retarder l’institutionnalisation des personnes âgées vivant à domicile, à maintenir l’intégration de ces personnes ainsi qu’à supporter les aidants naturels qui gardent à domicile un parent ou un ami âgé. Au 27 janvier 2001, neuf clients ont bénéficié des services de ce programme. Afin d’en consolider les retombées, le responsable a principalement suggéré de revoir l’organisation du transport adapté pour augmenter l’accessibilité au service. 4. Intégration des services de télésurveillance Les services de télésurveillance (programme Lifeline) contribuent à prolonger le maintien à domicile, à retarder l’hébergement, à diminuer les visites aux services d’urgence ainsi que les hospitalisations. Au 27 janvier 2001, 153 clients adultes en perte d’autonomie physique, sur les 200 visés, étaient desservis par ce service (dont 109 résidants du territoire). L’atteinte du nombre de clients attendus pourrait cependant être inaccessible à cause de la composante privée du financement à ce service (frais d’inscription et frais mensuel de télésurveillance). Par ailleurs, l’un des volets du programme consiste à répertorier les différents services de surveillance sur le territoire concernant le maintien à domicile, voir comment ces services se complètent et proposer un projet d’intégration visant leur coordination. La réalisation de ce projet de coordination reste à venir et constitue l’une des suggestions avancées par la responsable du programme. Direction de la santé publique de la Montérégie 49 Rapport QC 431 ! Secteur santé mentale La population de la MRC du Haut Saint-Laurent reçoit pour le programme de santé mentale une allocation représentant 38 % du financement de la moyenne de la province de Québec (38 $ par personne à comparer à 105 $). Il n’est donc pas surprenant que les intervenants rapportent un manque de financement pour la création et le développement de nouveaux services. Ainsi, les services de deuxième ligne sont dispensés à l’extérieur de la MRC du Haut Saint-Laurent, dans la ville de Valleyfield située dans la MRC de Salaberry, où sont concentrés plusieurs services soit une clinique externe pour les adultes et un centre de jour. Les services disponibles dans la MRC sont : un programme de santé mentale offert par le CLSC de Huntingdon, un service d’aide et d’entraide entre pairs dispensé par un organisme communautaire (Ancres et Ailes du Haut Saint-Laurent), l’accès aux médecins en cabinet privé ainsi que, en cas de besoin, l’hôpital Barrie Memorial bien que cet hôpital n’ait pas d’unité de psychiatrie. Dans un contexte de faible mobilité de clients, faute parfois d’insuffisance d’argent pour payer un transport, les membres du comité de santé mentale accordent priorité à la création de trois programmes contribuant à maintenir dans leur milieu naturel les personnes ayant des troubles de santé mentale soit : la consolidation de l’équipe multidisciplinaire en CLSC, la création d’un support d’hébergement et la mise en place d’un programme de suivi intensif et de réadaptation dans la communauté. Le choix de ces programmes de première ligne s’inscrit également dans la volonté de combler des besoins de base et d’enrichir la gamme de services dispensés en français et en anglais pour cette clientèle. Par ailleurs, les résultats préliminaires dans ce secteur clinique vont dans le sens souhaité au moment de la planification des services : une certaine consolidation de l’équipe multidisciplinaire en santé mentale au CLSC de Huntingdon et les deux autres programmes sont en bonne voie d’implantation. 1. Consolidation de l’équipe multidisciplinaire Un programme de santé mentale, offert par le CLSC de Huntingdon, dispense des services de psychothérapie à une clientèle de 6 ans et plus. Cependant l’équipe multidisciplinaire, composée entre autres d’un psychiatre, d’un omnipraticien, d’un psychologue, d’agents de relations humaines, d’une infirmière et d’un ergothérapeute, peut être déstabilisée par le départ de professionnels, notamment du médecin psychiatre comme ce fut le cas en mars 1999, suite à la démission du psychiatre de l’équipe. La pénurie de psychiatres au Québec explique en partie les difficultés de recrutement et de rétention des psychiatres. Afin de bonifier les services d’évaluation, de traitement psychothérapeutique et pharmacologique et de suivi, le programme de consolidation de l’équipe multidisciplinaire a permis l’embauche d’un psychiatre (à raison d’une ou de deux journées par mois) lequel agit comme consultant et agent formateur auprès de l’équipe. Au 27 janvier 2001, les résultats attendus contribuent à éviter des hospitalisations et à traiter les bénéficiaires présentant des problématiques complexes dont : 114 nouveaux clients (sur les 134 prévus pour le 31 mars 2001) sont traités ou orientés et environ 20 cas sont discutés chaque mois par l’équipe multidisciplinaire. Les suggestions recueillies récemment auprès de la responsable de ce programme pourraient permettre un alignement accru vers les résultats attendus soit : une augmentation des heures consacrées par le psychiatre à l’intérieur du programme et une ouverture vers les Centres jeunesse, Santé mentale jeunesse du Suroît et les Services de réadaptation du Sud-Ouest (SRSO). 50 Direction de la santé publique de la Montérégie Chapitre 2 : Activités du projet 2. Création d’un support d’hébergement pour la clientèle ayant des problèmes en santé mentale résidant dans la MRC du Haut Saint-Laurent Avant l’implantation du projet de capitation, il n’y avait aucune ressource de type familial pour les adultes de 18 à 65 ans dans le territoire de la MRC du Haut Saint-Laurent. Ce programme qui se caractérise par un partenariat avec le secteur privé (ressources de type familial), vise l’atteinte des objectifs suivants : maintenir la clientèle dans leur milieu social et prévenir l’hospitalisation, assurer une continuité dans le traitement des personnes ayant un problème de santé mentale et offrir des activités à la clientèle hébergée afin qu’elle puisse se prendre en charge et faciliter l’intégration sociale. L’opérationnalisation du programme comprend la dispensation de la formation aux personnes responsables des résidences familiales pour se familiariser avec la clientèle ainsi que la création de mécanismes de gestion des places. Au 27 janvier 2001, une des trois places planifiées était disponible pour l’hébergement et quatre clients ont bénéficié de cette ressource durant environ 15 jours. Les efforts se poursuivent pour augmenter le nombre de places comme par exemple : une demande de financement déposée récemment à la Régie régionale de la santé et des services sociaux de la Montérégie pour l’ajout de deux lits dits transitoires. 3. Mise en place d’un programme de suivi intensif dans la communauté et de réadaptation pour les résidants de la MRC du Haut Saint-Laurent ayant des problèmes de santé mentale Depuis mai 2000, 25 clients francophones ou anglophones, ayant des problèmes sévères et persistants en santé mentale et vivant dans la communauté, sont inscrits dans ce programme de suivi intensif. Ce programme contribue, grâce au suivi d’une équipe de professionnels, à faciliter l’intégration et le maintien dans le milieu de vie social des clients ainsi que, si possible, dans le milieu du travail. La mise en place du suivi intensif nécessite la collaboration et la coordination de plusieurs partenaires tant du réseau public (CLSC de Huntingdon, hôpital Barrie Memorial), du secteur communautaire (Ancres et Ailes du Haut Saint-Laurent) que les médecins oeuvrant en clinique. Le programme impose des changements de pratique avec l’amalgame des milieux, des cultures et des façons de faire; il reste, entre autres, des efforts à faire pour harmoniser la réadaptation en milieu communautaire et la pratique clinique. Le recrutement des clients et l’organisation du transport ont constitué deux éléments problématiques en début d’implantation du programme. En effet, plusieurs clients ont été approchés par un membre de l’équipe pour les amener à bénéficier du programme. Les efforts de l’équipe devraient cependant permettre d’atteindre, au 31 mars 2001, le nombre de clients planifié soit 30. Afin de maximiser les retombées du programme et d’atteindre les objectifs fixés, des suggestions ont été formulées récemment par la responsable du programme soit : poursuivre le développement de liens de collaboration particulièrement avec le Centre hospitalier régional du Suroît où plusieurs clients reçoivent des soins spécialisés dont l’hospitalisation, poursuivre l’harmonisation de la réadaptation et de la clinique et réviser l’organisation et le financement du transport. ! Secteur cardiovasculaire Les maladies cardiovasculaires sont reconnues comme une cause importante de mortalité et de morbidité. La situation antérieure à la mise en place du projet de capitation quant à la disponibilité des services pour les clients du territoire de la MRC laisse entrevoir une pénurie de services. Au niveau de la promotion et de la prévention, un programme de promotion de la santé cardiovasculaire Direction de la santé publique de la Montérégie 51 Rapport QC 431 est alors en place dans les écoles. Des ateliers de cessation du tabac sont également en voie d’implantation; toutefois, ceux-ci ne sont offerts qu’en français. Aucun autre service préventif pour cette clientèle n’est prévu sur le territoire. En ce qui a trait aux services de première ligne, des services médicaux sont disponibles en centre médical et à l’hôpital Barrie Memorial (hospitalisation). Le CLSC de Huntingdon offre un service de mesure de la tension artérielle. Par ailleurs, mise à part la clinique spécialisée en cardiologie de l’hôpital qui offre des services aux clients hospitalisés depuis 1998, les services hospitaliers spécialisés étaient et sont toujours disponibles à l’extérieur du territoire de la MRC du Haut Saint-Laurent. Dans le cadre du projet de capitation, les intervenants ont accordé la priorité à la réorganisation du secteur de la réadaptation cardiovasculaire et ont opté pour quatre programmes. Ces derniers visent l’amélioration de la qualité de vie des personnes atteintes d’une maladie cardiovasculaire (programmes de réadaptation cardiaque : volets enseignement et exercices physiques), l’accessibilité aux ateliers de cessation du tabac pour la clientèle anglophone et l’amélioration de la qualité du diagnostic de l’hypertension artérielle. 1. Réadaptation cardiaque : volet enseignement Ce programme fait le pari qu’en rehaussant le niveau de connaissances du client et de ses proches, la qualité de vie de la clientèle augmentera ce qui contribuera, entre autres, à éviter des hospitalisations et à diminuer le recours à l’urgence. Le volet enseignement du programme de réadaptation cardiaque est offert depuis avril 1999, en supplément à celui de la clinique de cardiologie, laquelle a ouvert ses portes quelques mois avant le projet de capitation. Ainsi, tout patient admis à l’hôpital Barrie Memorial dans le cadre d’un épisode cardiaque est rencontré durant son séjour afin de commencer l’enseignement en réadaptation cardiaque. Ces patients sont invités à une clinique d’enseignement où ils bénéficient d’une rencontre individuelle avec une infirmière et une nutritionniste à des fins de collecte de données. Suite à cela, les clients et leurs proches sont invités à participer à une séance d’enseignement de deux demijournées où ils sont renseignés sur la maladie, la prévention et la thérapie. Par ailleurs, tous les patients ont un suivi téléphonique et ce, jusqu'à trois ans après leur hospitalisation. Au 27 janvier 2001, 44 patients ont reçu l’enseignement alors que le nombre de 40 avait été planifié. Malgré l’atteinte de l’objectif quant au nombre de clients, les efforts se poursuivent en ce sens. La responsable du programme a suggéré de consolider les interfaces entre les centres médicaux, le CLSC et l’hôpital et de faire la promotion du programme à l’extérieur du territoire de la MRC du Haut Saint-Laurent où des patients anglophones n’ont pas accès à un tel programme dans leur langue maternelle. Par ailleurs, et puisque le programme ne rejoint que les patients hospitalisés, une réflexion pourrait être faite pour « ouvrir » sur la prévention/promotion ainsi que pour envisager un regroupement de ce programme avec d’autres programmes. 2. Réadaptation cardiaque : volet exercices physiques Ce programme s’adresse aux personnes atteintes de maladies coronariennes et prévoit, en plus d’une évaluation des habitudes de vie, la référence aux services préventifs et le suivi systématique en ce qui concerne les habitudes de vie, une prescription et l’accès à un programme d’exercices physiques durant 12 semaines. Ce programme poursuit un triple objectif soit : augmenter la capacité physique des personnes, promouvoir l’habitude de l’exercice et leur offrir un soutien psychosocial. 52 Direction de la santé publique de la Montérégie Chapitre 2 : Activités du projet Au 27 janvier 2001, le volet exercices physiques du programme de réadaptation cardiaque est en voie de planification ; une équipe multidisciplinaire pourrait être formée sous peu suite au recrutement d’un kinésiologue. Il a été suggéré d’intégrer un volet d’exercices physiques à d’autres programmes (diabète, MPOC) afin entre autres, d’augmenter la synergie entre les programmes et le nombre de clients potentiels. 3. Protocole de mesure et suivi de la tension artérielle Ce programme vise à élaborer et à implanter des protocoles communs à l’ensemble des intervenants du territoire, quant à la mesure de la tension artérielle et au suivi des personnes ayant un niveau de tension artérielle plus élevé que la moyenne ainsi qu’un système de communication entre les intervenants impliqués. Ces éléments de gestion de cas démontreraient souvent des carences selon les écrits scientifiques et les corriger contribueraient à atteindre les effets attendus du programme soit : réduire le nombre de faux diagnostics posés, améliorer le contrôle de la tension artérielle et, à plus long terme, réduire le nombre d’hospitalisations pour les maladies liées à l’hypertension artérielle. En ce qui a trait à l’implantation de ce programme, un protocole a été adopté, celui du suivi de référence de l’hypertension artérielle. Il a nécessité la collaboration du CMDP de l’hôpital Barrie Memorial et du CLSC. La formation aux intervenants du territoire est à venir. 4. Atelier de cessation du tabac pour la clientèle anglophone Tel que spécifié en introduction, ce programme se déroule parallèlement avec celui offert pour la clientèle francophone par la Direction de la santé publique de la régie régionale de la Santé et des Services sociaux de la Montérégie. L’atelier de cessation du tabac est complémentaire aux autres programmes de réadaptation cardiaque. En effet, le tabagisme est un facteur de risque évitable pour plusieurs morbidités, dont celles des maladies coronariennes. On estime également qu’un décès sur six et qu’environ 8 % des hospitalisations seraient reliés à la consommation du tabac. Cependant, un an après avoir cessé de fumer, le risque de mortalité due aux maladies coronariennes chute de 50 %. De là l’importance de soutenir les personnes dans leur processus de cessation au tabagisme : c’est l’objectif principal de ce programme d’augmenter le soutien aux clients anglophones qui désirent cesser de fumer. Suite à la formation de l'intervenante, à la programmation et au recrutement de clients, un premier atelier s’est déroulé d’octobre à décembre 2000. La tenue de deux ateliers par année est prévue. La poursuite des efforts pour le recrutement de clients a été soulevée par la responsable de ce programme; en effet, quatre clients ont suivi le premier atelier alors que le nombre visé était de 15. 2.3.5 Composante informationnelle Les besoins informationnels sont de deux ordres : • • Implantation des systèmes d’information clinique qui faciliteront le travail professionnel, interprofessionnel et en réseau; Création d'un entrepôt de données sur la population qui utilise les services du système de santé pour créer de nouvelles informations sur les épisodes de soins et de maladies, sur la continuité, la complémentarité et les coûts des services (voir annexe 7). Direction de la santé publique de la Montérégie 53 Rapport QC 431 Système d’information clinique Une étude sur les « exigences et spécifications des systèmes d’information » pour la MRC du Haut Saint-Laurent a été réalisée (Franco, 2000). Dans un premier temps, cette étude fait une description générale du produit logiciel dans la perspective du produit à développer, ses caractéristiques, ses impacts sur l'organisation et ses coûts associés. Dans un deuxième temps, l'étude définit les exigences spécifiques du système à implanter. Enfin, l'étude inclut une analyse de systèmes déjà existants sur le marché et fait des recommandations en fonction des exigences spécifiques au système souhaité. Le diagramme 3 illustre le système clinique visé. Le principal objectif de ce système d’information devant appuyer l’organisation locale de services intégrés est de permettre la mise en place d’un dossier virtuel facilitant le partage des informations entre les intervenants. Un tel système favorise le suivi et une continuité accrue de services entre les professionnels, les intervenants et les établissements. Hôpital Barrie-Memorial CLSC Huntingdon Index unique Bénéficiaire D O S S I E R ADT Systèmes de base SIURGE Calculus GAP Cliniques médicales V I R T U E L Intégration CLSC Systèmes de base SISMAD SISM Systèmes complémentaires CH du comté de Huntingdon SICHELD Dossier clinique Diagramme 3 : Système d’information clinique visé Les systèmes d’information (informatisés ou non) sont aussi recensés dans cette étude ainsi que les formulaires utilisés à l’hôpital Barrie Memorial, au CLSC, au CHSLD et dans les centres médicaux. Le nombre de formulaires et la répétition des informations dans ces systèmes sont impressionnants. Sommairement, l’étude recommande de s’appuyer sur le RTSS et sur LOTUS NOTES comme infrastructure d’échanges et d’utiliser le courrier électronique pour toute communication et échange. Ces recommandations vont dans le sens de celles émises par la Commission d’étude sur les services de santé et les services sociaux. Les priorités sont les échanges de données opérationnelles, l’automatisation des feuilles sommaires et le développement des interfaces avec les autres systèmes clientèles. En utilisant l’infrastructure du RTSS et LOTUS NOTES, le projet de capitation a permis l’instauration d'un réseau informatique reliant les deux centres médicaux, les deux cabinets, le 54 Direction de la santé publique de la Montérégie Chapitre 2 : Activités du projet CLSC, le CHSLD et l’hôpital. Ce réseau, en fonction depuis janvier 2001, présenté au diagramme suivant démontre l’architecture permettant aux partenaires de la MRC d’accéder au courrier électronique, LOTUS NOTES, à CALCULUS, le système de laboratoire et à SIURGE, le système d’information des urgences. Tous les équipements et logiciels requis par cette infrastructure, tels les ordinateurs, les serveurs, les imprimantes, les émulateurs et le FireWall non-acquis par les établissements ou par les centres médicaux, ont été achetés par le projet Capitation. En ce qui a trait à la diffusion de l’information clinique, un prototype a été développé et est en voie de déploiement. Ce prototype résidera dans les serveurs Notes situés à l’hôpital Barrie Memorial, au CLSC Huntingdon et au CHSLD de Huntingdon. L’accessibilité à ces serveurs impliquera aussi l’accès à toutes les fonctions de Lotus Notes, tel le courrier électronique. Le serveur Notes localisé à l’hôpital Barrie Memorial dessert cet établissement, le centre médical de Ormstown et les cabinets privés de Saint-Chrysostome. Celui situé au CLSC Huntingdon dessert le CLSC, sont point de services à Saint-Chrysostome et le centre médical de Huntingdon. Le serveur Notes du CHSLD de Huntingdon dessert que cet établissement. Le système de gestion des requêtes de laboratoire est localisé au CH régional du Suroît. Le système de gestion des urgences est localisé à l’hôpital Barrie Memorial. Ces deux systèmes sont accessibles par tous les établissements via le réseau RTSS. Ainsi, les résultats de laboratoire et les sommaires des urgences circuleront sur le réseau permettant alors de réduire les analyses urgentes et le temps consacré par les intervenants à chercher de l’information. Deux moyens sont utilisés pour protéger la confidentialité de l’accès aux données : la gestion du droit d’accès et la « journalisation » de l’utilisation des données. Le centre médical de Huntingdon a dû être relié au RTSS comme étant un point de services du CLSC Huntingdon. C’est-à-dire que seul le CLSC de Huntingdon rejoint le Technocentre régional de la Montérégie (diagramme). Pour que le centre médical de Ormstown et les cabinets privés de Saint-Chrysostome puissent bénéficier des avantages de la structure du RTSS et être autorisés à consulter les informations disponibles à l’ensemble des établissements du réseau de la santé, ils ont été reliés au réseau local de l’hôpital Barrie Memorial. Pour des raisons de sécurité, un FireWall a été installé pour permettre d’isoler les réseaux locaux et contrôler le partage des systèmes CALCULUS, SIURGE et LOTUS Notes (diagramme). 2.3.6 Évaluation Les résultats d’évaluation compris dans ce rapport portent principalement sur l’analyse de l’implantation et sur l’évaluation des effets. Le tome II présente le rapport détaillé de l’évaluation du projet de capitation réalisé par l’équipe du GRIS. 2.3.7 Données et ressources élaborées Dans le cadre du projet, les sources de données utilisées sont multiples ainsi que les ressources élaborées qui en découlent. Au chapitre des données, les sources suivantes ont été mises en place ou consultées par l’équipe de la Régie régionale et/ou par l’équipe d’évaluation du projet : • un système de surveillance des programmes incluant des états de situation trimestriels et à l’occasion des entrevues auprès des responsables; Direction de la santé publique de la Montérégie 55 Rapport QC 431 • un système de contrôle (ou tableau de bord) des indicateurs généraux des établissements du territoire; • des questionnaires sur la satisfaction des patients à l’égard des services reçus; • des questionnaires sur la satisfaction des intervenants, des médecins et des gestionnaires; • une analyse documentaire, des entrevues semi-structurées et de l’observation aux rencontres des différents comités; • les banques de données du système de soins (données financières, MED-Echo); • la banque de données populationnelles regroupant les informations de près de 200 000 résidants de la Montérégie. En ce qui a trait aux ressources élaborées, le projet a donné lieu à la rédaction de plusieurs documents dont : • • • • • • • • document sur l’organisation médicale; cadre de référence, lors de l’implantation du projet; instrument de contrôle du projet et des programmes; fiches d’implantation des programmes; protocoles d’entente interétablissements et avec les centres médicaux; états de situation trimestriels des programmes; portrait sociosanitaire de la MRC du Haut Saint-Laurent et des territoires témoins; protocole d’évaluation du projet (GRIS) et le rapport sur l’analyse de l’implantation du projet (GRIS). Enfin un dépliant informatif intitulé Projet de capitation, un réseau de soins et de services intégrés a été distribué à la population. Du matériel de présentation du projet a également été utilisé lors de conférences. 2.4 Description des écarts et des problèmes L’implantation d’un réseau local de services intégrés constitue un changement profond sur le territoire. L’énumération des écarts et des problèmes du projet de capitation présentée n’est pas nécessairement exhaustive mais elle permet d’entrevoir l’ampleur des enjeux associés à une réorganisation des services sur une base territoriale. Tel que mentionné dans le rapport Shortell et collaborateurs (1996), l’implantation d’un modèle d’intégration des soins implique une réorganisation profonde du réseau de la santé sur un territoire et s’avère difficile à mettre en œuvre. La façon de régler certains problèmes est rapportée dans ce chapitre bien qu’elle aurait pu se retrouver au chapitre 3 sous le thème « problèmes éprouvés et façons de les régler ». Dans la perspective des acteurs oeuvrant au suivi et au contrôle du projet, voici une énumération des écarts et problèmes importants : ! Dans un premier temps, il y a eu sous-estimation de la complexité des changements requis par le modèle d’intervention – qui comprend les intégrations clinique, administrative, financière et informationnelle – en fonction d’une part, de la capacité d’opérationnaliser ces changements (délais administratifs, etc.) et d’autre part, du temps requis au niveau local pour intégrer ces changements. 56 Direction de la santé publique de la Montérégie Chapitre 2 : Activités du projet Cette sous-estimation de la complexité du projet s’est révélée par : • • Le besoin d’exécuter des travaux additionnels (donc non prévus) pour alimenter les comités des services cliniques mis en place par le projet; ces travaux n’étaient pas prévus. Une sous-estimation du temps requis pour procéder aux changements en considérant différents paliers (ou niveaux) d’un système de soins complexe à savoir : le système de soins au niveau local, les relations interorganisationnelles, les opérations intra-organisationnelles et la dynamique du pouvoir entre les acteurs. En effet, les acteurs doivent disposer de temps pour interagir entre eux afin de s’entendre sur les objectifs à poursuivre et sur la nature des changements à apporter. ! L’écart idéologique entre les conseils d’administration des établissements membres du réseau de soins intégrés est important dès le début du projet, particulièrement quant à la vision de la dispensation des services et quant à la crainte de perdre certains services existants. Cet écart s’est traduit par : • • • La difficulté de mettre en œuvre un mode de gouverne conforme au modèle administratif visé. Ainsi, le projet n’a pas donné lieu à la création d’une entité locale responsable de la planification de l’ensemble des services sur le territoire, de l’allocation et de l’utilisation des ressources. Le modèle implanté est fondé sur le maintien de l’autonomie des établissements du territoire. Un comité directeur a été mis en place pour pallier à cet état de fait. Le CLSC et le CHSLD se sont regroupés en novembre 2000. Une moins forte fluidité que prévue pour la prise de décisions et le maintien d’un certain fonctionnement en « silos », la structure existante entretenant l’autonomie des établissements. La création d’un comité directeur responsable de l’approbation des projets cliniques et de la distribution de l’allocation des ressources en rapport avec l’expérimentation. Le rapport d’évaluation du GRIS (2001) souligne que le renforcement de la vision stratégique passe par la conception et l’implantation d’un dispositif de gestion qui permet aux programmes cliniques de s’institutionnaliser dans le temps. Ce dispositif de gestion pourrait prendre la forme d’une entité locale responsable de la planification des services sur le territoire ainsi que de l’allocation et de l’utilisation des services. Les établissements du territoire oeuvrent actuellement à préparer une suite au projet en y incluant un mode de gouverne reflétant cette suggestion. ! L’intégration financière n’a pu être réalisée dans la phase 1 du projet. En contrepartie, une gestion par projet interétablissements a été instaurée. Avec l’avancement de l’intégration clinique, notamment pour le secteur de la santé mentale, un mode de financement par capitation pourrait être expérimenté dans ce secteur, à la phase 2 du projet. ! L’une des faiblesses du système de soins de la MRC est le vieillissement et le nonrenouvellement du corps médical, s’expliquant en partie par la pénurie de médecins et par les modalités de rémunération des jeunes médecins (rémunération à 70 % les trois premières années de pratique), ainsi que par la pénurie d’autres professionnels de la santé (infirmière, inhalothérapeute, orthophoniste). Direction de la santé publique de la Montérégie 57 Rapport QC 431 Cette pénurie de professionnels et de médecins occasionne : • Un retard dans l’implantation dû à l’incapacité de fournir les services requis notamment pour les programmes de l’accessibilité locale aux services d’orthophonie, du suivi systématique de la clientèle ayant des troubles chroniques respiratoires (MPOC) et de la consolidation des services médicaux de première ligne. ! L’incertitude sur la pérennité de l’expérimentation au-delà du 31 mars 2001, a occasionné des problèmes de stabilité du personnel et des professionnels dans un contexte où il y a déjà une pénurie sur le territoire. Les établissements du territoire et la Régie régionale de la santé et des services sociaux de la Montérégie ont accepté de financer le prolongement du projet pour une durée de trois mois (avril à juin 2001) dans l’attente d’une confirmation d’un financement pour la phase 2 du projet. ! La création de l’entrepôt de données a donné lieu à un processus administratif – notamment pour l’obtention des autorisations afin de procéder à l’intégration des différentes banques de données – et technique plus complexe que prévu. ! L’instauration du réseau informatique reliant les établissements et les centres médicaux du territoire a aussi connu sa part de problèmes. La recherche d’une infrastructure cohérente avec les technologies et les systèmes d’information déjà en place ainsi que l’autorisation d’utiliser les structures existantes du RTSS pour connecter les centres médicaux constituent deux difficultés importantes. Ces difficultés étant surmontées, le réseau est présentement opérationnel. À partir de l’analyse des besoins des médecins et des clients du territoire, les informations suivantes sont maintenant disponibles sur le réseau : résultats de laboratoire et résumés de l’urgence. ! La courte période d’expérimentation du projet, particulièrement pour l’organisation de plusieurs programmes cliniques, soulève la problématique suivante : l’échéancier apparaît trop serré pour affirmer certains résultats. Cela se reflète dans : • 58 L’impossibilité pour l’équipe d’évaluation d’apprécier, entre autres, si l’implantation du réseau de services intégrés a donné lieu à une augmentation de la consommation sur le territoire par les résidants de la MRC du Haut Saint-Laurent. Une appréciation plus élaborée des résultats pourrait être faite à court terme, aidée en cela par l’entrepôt de données intégrées. Direction de la santé publique de la Montérégie Chapitre 3 : Résultats et impacts 3. RÉSULTATS ET IMPACTS Après avoir soulevé les principaux résultats et impacts du projet, cette section présente des observations sur les processus et les leçons apprises de l’expérimentation. Par la suite, des réflexions sur les éléments du cadre d’évaluation proposé par le FASS sont présentées. Puis, cette section se termine par une description des conséquences sur les services et sur les politiques découlant du projet. 3.1 Résultats principaux L’expérimentation d’une nouvelle façon d’organiser et de dispenser les soins et les services pour la population du territoire génère des résultats intéressants. Conformément aux objectifs du projet, des tendances sont notées quant à l’amélioration de la qualité des services et de la satisfaction de la clientèle, grâce à une accessibilité accrue aux soins avec le rapatriement des services de première ligne et au développement des services de prévention et de suivi, à l’amélioration de l’efficience des services grâce à une utilisation accrue de ressources moins coûteuses et à l’amélioration de la prise en charge de la population. En bref, un plus grand nombre de clients sont traités sur le territoire et ils le sont différemment. Cette section présente les résultats rapportés lors de collectes d’informations par les responsables des programmes et les résultats plus « généraux » du projet. 3.1.1 Tendances générales Le tableau suivant présente succinctement des résultats observés par des responsables de programmes. Bien qu’il soit difficile de confirmer à ce moment-ci l’ensemble des résultats, certains programmes auraient contribué à la diminution de l’achalandage à l’urgence (travail multidisciplinaire en cabinet privé, cliniques de soins de diabète et de soins de plaies), à la diminution des hospitalisations en médecine (clinique de réadaptation cardiaque, clinique de diabète), à l’augmentation du recours au maintien à domicile (intégration des services de soins palliatifs, développement du potentiel des services à domicile) et à des ressources dites légères (clinique de diabète, programmes en santé mentale). Les tendances rapportées ne sont pas exhaustives. En effet, les programmes poursuivent d’autres objectifs comme retarder l’hébergement des personnes en perte d’autonomie (répit de jour « La Relève », développement du potentiel des services à domicile), faciliter l’intégration sociale (programmes en santé mentale), augmenter la qualité de vie des clients (clinique de diabète, réadaptation cardiaque : volet enseignement) et rapatrier des clients sur le territoire (accessibilité locale aux services d’orthophonie, intégration des services de soins palliatifs). L’ensemble de ces résultats va dans le sens attendu par la prise en charge plus intégrée de la population, par une utilisation plus importante des services favorisant les ressources légères et par une responsabilité accrue envers la population. Ces résultats constituent des tendances qui restent à être confirmées. Direction de la santé publique de la Montérégie 59 Rapport QC 431 Tableau 6 : Tendances rapportées pour quelques programmes Secteurs cliniques/domaines Urgence Hospitalisation Maintien à domicile Ressources légères Services ambulatoires 1. Expérimentation clinico-administrative du travail multidisciplinaire en cabinet privé Réduction (observée) Réduction (possible) 2. Intégration des soins/services de la clinique de dia Réduction (possible) Réduction (observée) Réduction (possible) Augmentation (observée) 3. Intégration des soins/services pour la clientèle nécessitant des soins de plaies Réduction (observée) Réduction de la duré (possible) _ Augmentation (possible) 4. Suivi systématique de la clientèle ayant des troubles chroniques respiratoires (MPOC) Réduction (possible) Réduction (possible) Augmentation Augmentation (possible) (possible) 5. Développement du potentiel des services à domic . Volet rehaussement _ Réduction (possible) Augmentation Augmentation (observée) (possible) 6. Développement du potentiel des services à domic . Volet intensification des services _ Réduction (possible) Augmentation Augmentation (observée) (possible) 7. Réadaptation cardiaque : volet enseignement Réduction (observée) Augmentation Augmentation (possible) (observée) Réduction (possible) _ Augmentation (possible) Adultes/personnes âgées en perte d’autonomie 1. Intégration des services de soins palliatifs Réduction (observée) 2. Répit de jour « La Relève » 3. Intégration de services de télésurveillance _ Réduction (possible) Réduction (possible) Augmentation Augmentation (observée) (observée) _ Augmentation Augmentation (possible) (observée) Réduction de la duré Augmentation Augmentation (possible) (possible) (possible) Santé mentale 1. Consolidation de l’équipe multidisciplinaire NSP Réduction (possible) _ Augmentation (observée) 2. Suivi intensif dans la communauté et de réadapta NSP Réduction (possible) _ Augmentation (observée) 60 Direction de la santé publique de la Montérégie Chapitre 3 : Résultats et impacts 3.1.2 Résultats atteints Rappelons tout d’abord que le projet de capitation vise l’expérimentation d’un réseau de services intégrés avec la motivation d’introduire une nouvelle façon d’organiser, de dispenser et de financer les soins et les services. Voici brièvement les principaux résultats atteints au 27 janvier 2001 : ! La consolidation de la gamme de services au niveau local afin d’augmenter la continuité, la prise en charge et le rapatriement des patients sur le territoire et ce, en concertation avec l’organisation médicale. Cette consolidation a permis : • • • • • • • la mise en œuvre d’une vingtaine de programmes expérimentés suite à leur approbation par le comité directeur. Les acteurs étudient actuellement la pertinence de regrouper des programmes (3 au lieu de 20) afin de renforcer l’intégration clinique et de faciliter la concertation « sur le terrain » et la continuité des services; une uniformisation des processus de soins et un changement des pratiques grâce notamment à la révision et au développement de 20 protocoles cliniques; une complémentarité accrue entre les établissements dans l’offre de services; de favoriser le suivi systématique pour certaines clientèles; d’intégrer les médecins omnipraticiens du territoire à l’organisation et à la planification des soins et des services; de développer le travail interdisciplinaire à l’égard de clientèles cibles; d’embaucher des infirmières dans les centres médicaux. Les résultats préliminaires mettent en évidence : • • • qu’au-delà de 5 000 personnes (soit 20 % de la population du territoire) ont bénéficié de programmes et de suivis systématiques mis en place; une diminution des admissions de 9 % et des jours d’hospitalisation de 6,7 % par rapport à l’an dernier pour les 11 premières périodes de 2000-2001 en médecine; une augmentation du taux de référence au maintien à domicile de 9,7 % également par rapport aux 11 premières périodes de l’an dernier. ! L’embauche d’infirmières dans les centres médicaux de la MRC afin de soutenir la pratique médicale et l’organisation locale des services intégrés. Depuis leur arrivée, il a été observé : • • • une augmentation du nombre de patients reçus par les infirmières; une diversité de tâches accomplies (ex. : suivis de traitement, évaluation nursing, enseignement); une diminution de l’achalandage à l’urgence de l’hôpital de près de 5 % au cours des 11 premières périodes de l’exercice 2000-2001 par rapport à 1999-2000 et ce, malgré une tendance à la hausse dans les établissements avoisinants. Direction de la santé publique de la Montérégie 61 Rapport QC 431 ! L’instauration d’un réseau d’échange d’information reliant les centres médicaux et les établissements du territoire permet le partage des informations concernant les clients, un meilleur suivi et une continuité accrue de services, grâce à un accès rapide aux informations (résultats des tests de laboratoire, feuille sommaire de l’urgence). ! La création d’un entrepôt de données lequel rassemble la plupart des données sur l’utilisation des services des résidants de la MRC et des quatre CLSC témoins. Cet entrepôt, la première expérience du genre au Québec, favorisera la production de nouvelles connaissances utiles pour la recherche et la gestion des services. ! Afin de soutenir les changements découlant de la mise en place d’une organisation locale de services intégrés, il importe de retenir : • la participation des médecins à la plupart des comités créés dans le cadre du projet; • la rémunération des médecins pour les activités reliées à l’organisation et à la gestion des programmes cliniques; • la dispensation de 10 sessions de formation pour les différents intervenants des programmes. Ces résultats ont été atteints dans un court délai et, au Québec à tout le moins, ces résultats sont novateurs. Ils constituent une source riche d’information dans la mise en œuvre d’expériences similaires particulièrement celles de réseaux locaux de services intégrés en milieu rural. 3.1.3 Impacts généraux L’un des impacts important du projet de capitation est d’avoir permis l’implantation d’un réseau de services intégrés sur un territoire rural. Ce réseau renforce et s’appuie sur une organisation médicale et sur une première ligne forte. Cette nouvelle façon d’aborder l’organisation des soins a favorisé : • un changement dans l’offre locale de services et un accès à plus de services dispensés sur le territoire; • une complémentarité accrue entre les établissements et les centres médicaux; • une utilisation plus optimale des ressources et des compétences disponibles sur le territoire; • une prise en charge différente de la population; • un apprentissage de nouveaux modes d’organisation de soins. Les acteurs du territoire désirent poursuivre l’expérimentation au-delà de la période prévue par la subvention du FASS. Dans l’attente d’une confirmation d’un financement pour la phase 2 du projet, les conseils d’administration des établissements et la Régie régionale de la santé et des services sociaux de la Montérégie ont accepté de financer une continuité du projet pour une durée de trois mois (avril à juin 2001). L’expérimentation clinico-administrative du travail multidisciplinaire en centre médical est une illustration intéressante d’un programme à valeur ajoutée dans un réseau de soins intégrés. En plus de développer une nouvelle complémentarité entre les services médicaux de base dispensés en centre médical et les établissements publics du territoire, cette expérimentation – une première au Québec – permet une accessibilité de soins infirmiers à l’intérieur des centres médicaux. Depuis le 1er septembre dernier, les infirmières des centres médicaux de Huntingdon et de Ormstown ont reçu plus de 3 700 clients. L’annexe 3 présente un témoignage de satisfaction de cette expérience. Cette expérience intéresse plusieurs acteurs notamment, la Fédération des médecins omnipraticiens du Québec. La FMOQ a d’ailleurs participé à des réunions réunissant l’ensemble des médecins du territoire afin de discuter de modèles d’organisation des services médicaux en milieu rural. 62 Direction de la santé publique de la Montérégie Chapitre 3 : Résultats et impacts La clinique de diabète permet également d’illustrer des impacts intéressants du projet au niveau de la prise en charge de la population et de l’impact sur la santé. Cette clinique permet la disponibilité de services de suivi, d’enseignement et de traitement. Au 27 janvier 2001, 360 clients ont bénéficié des services de la clinique. Ce programme favorise un contrôle optimal du diabète et permet de réduire et d’éviter des hospitalisations. À titre d’illustration d’un contrôle accru du diabète, l’analyse des dossiers complétés montre une diminution de la moyenne de l’hémoglobine glycosylée entre le moment d’admission à la clinique et le rappel après quatre mois. La moyenne du niveau d’hémoglobine glycosylée est passée de 7,59 à 6,83 pour ces patients. Même si le niveau optimal de glycémie n’est pas atteint (la valeur de référence se situe entre 4,00 et 6,20 selon les études), toute diminution de 1 % de l’hémoglobine glycosylée s’accompagne d’une diminution de la mortalité et de la morbidité reliée au diabète. De plus, le directeur du projet de capitation a été interpellé par d’autres acteurs du territoire de la Montérégie et de l’extérieur, pour discuter de l’expérimentation du projet, particulièrement du programme clinico-administratif du travail multidisciplinaire en centre médical (implantation, fonctionnement) et pour soutenir l’implantation de ce programme dans d’autres territoires. Cette expérience pourrait donc être exportée sous peu. Il faut souligner que celle-ci s’inscrit dans les récentes propositions de la Commission d’étude sur les services de santé et les services sociaux, particulièrement celle de la mise sur pied de Groupes de médecine de famille. Cette proposition a reçu une réponse positive de la ministre de la Santé et des Services sociaux le 26 février dernier. Les modalités, dont celles de l’inscription des clients et la rémunération des médecins et des infirmières membres de ces Groupes, restent cependant à préciser. Afin de soutenir les changements nécessaires au fonctionnement d’un réseau de soins intégrés, l’instauration d’un réseau d’échange d’information reliant les centres médicaux et les établissements du territoire constitue un acquis important du projet. La création de la banque de données permettra à la phase 2 du projet d’alimenter les réflexions sur le terrain grâce à la production de nouvelles informations actuellement non disponibles. 3.2 Observations sur les processus et les leçons apprises Les résultats présentés restent partiels et devront être analysés de nouveau à la lumière du rapport d’évaluation. Cependant, l’expertise acquise et les apprentissages réalisés par les acteurs du réseau de soins intégrés tendent à démontrer le potentiel du modèle d’organisation des soins et de financement des services soumis initialement au FASS. Ces apprentissages contribuent en effet à la transformation des pratiques et des façons de faire des producteurs de soins et des organisations. L’instauration d’un réseau de soins intégrés représente un changement profond et radical sur le territoire. L’opérationnalisation et l’arrimage des intégrations clinique, administrative, financière et informationnelle demeurent complexes. Les modalités d’organisation de soins et de financement allant de pair, le plein potentiel du modèle ne pourra être réalisé qu’en orchestrant les différents types d’intégration de façon cohérente. Cette section soulève quelques éléments sur les processus de mise en œuvre du changement et sur des leçons apprises. Direction de la santé publique de la Montérégie 63 Rapport QC 431 Au niveau de l’intégration clinique, les observations suivantes apparaissent particulièrement importantes : • le choix de concentrer, dans un premier temps, les efforts sur l’intégration clinique en mettant l’emphase sur les patients et sur leurs besoins apparaît intéressant. En effet, les programmes mis en place deviennent des points d’ancrage du réseau de soins intégrés. Ils permettent également de rapprocher les acteurs et les instances du territoire et de construire sur les forces du terrain à partir des besoins identifiés. • la planification et l’implantation de ces programmes interétablissements ont nécessité plus de temps qu’anticipés initialement. En effet, les acteurs provenant de lieux divers doivent disposer de temps et d’espaces neutres pour interagir entre eux afin de s’entendre sur les objectifs à poursuivre et sur la nature des changements à apporter. Sur ce point, le support technique et professionnel de la RRSSS-Montérégie a été jugé important. l’implication soutenue des médecins et des professionnels du territoire dans l’organisation des services et ce, dès le début du projet, a facilité l’intégration clinique. À cette fin, le projet a permis la rémunération des médecins pour les tâches de gestion. afin de consolider le fonctionnement par programmes interétablissements et l’intégration clinique, trois éléments apparaissent particulièrement prometteurs : # le regroupement des 20 programmes actuels en un plus petit nombre de programmes ; • • # l’intégration de l’ensemble des services du territoire dans la démarche ; # une plus forte intégration administrative et financière du réseau grâce, entre autres, à la création d’une entité locale de gestion et l’expérimentation de la capitation. Au niveau de l’intégration administrative, les observations suivantes sont soulevées : • • • • 64 le processus décisionnel est parfois lent à cause de la diversité des acteurs, des lieux de dispensation de soins et des modalités à respecter. Cette lenteur administrative s’accompagne d’un double processus administratif – celui de la gestion de la mise en œuvre du projet de capitation et celui de la gestion courante des établissements – dans un contexte où par ailleurs il n’y a pas eu de déréglementation. la gestion par projet interétablissements qui a été instaurée et chapeautée par un comité directeur, ne peut se substituer sur une longue période à une structure décisionnelle davantage adaptée à une approche territoriale. La création d’une gouverne locale favorisant une plus forte responsabilisation des conseils d’administration à l’intégration des services est à venir. La mise sur pied d’un tableau de bord incluant des indicateurs tenant compte des besoins de la population et d’un fonctionnement en réseau pourrait alimenter les discussions. entre temps, la flexibilité du modèle initial aux réalités locales constitue un atout pour garder le cap sur l’objectif souhaité. L’adhésion des acteurs est primordiale d’autant plus que le passage de l’ancien paradigme qui est basé sur l’appartenance à un établissement, au nouveau paradigme qui lui est basé sur l’appartenance au réseau local de services intégrés, s’accompagne d’un ajustement continu aux nouvelles façons de faire. Ces ajustements incluent la clarification des concepts (gestion de cas, suivi systématique) et des nouveaux rôles (intervenant pivot, responsable de programme, infirmière en centre médical) qu’amènent un fonctionnement en réseau intégré. l’éclaircissement sur le fonctionnement en réseau de services intégrés passe par des stratégies de changement. Ces stratégies peuvent prendre plusieurs formes comme la formation, les protocoles communs et un réseau informatique. Les délais techniques et administratifs rapportent la contribution de l’analyse de la banque à la phase 2 du projet. Direction de la santé publique de la Montérégie Chapitre 3 : Résultats et impacts Au niveau de l’intégration financière, les deux éléments suivants sont à noter : • bien que la gestion financière par projet améliore l’allocation des ressources en fonction des besoins de la population, l’expérimentation d’un financement par capitation permettrait de redistribuer les ressources autrement c’est-à-dire davantage en fonction de la responsabilité territoriale des services à dispenser à la population. • cette avenue est présentement envisagée par les acteurs du réseau de soins intégrés. L’adoption d’un financement par capitation va de pair avec les suggestions pour favoriser l’avancement des intégrations clinique et administrative afin de favoriser l’atteinte du plein potentiel du modèle. Au niveau de l’intégration informationnelle, les observations suivantes apparaissent significatives : • • • 3.3 il importe de soutenir les changements qu’amène un fonctionnement de réseau de soins intégrés grâce à un réseau informatique supportant les échanges et les partages d’information. Idéalement, le réseau informatique aurait été disponible dès le début du projet. les systèmes d’information actuels sur les clientèles fournissent peu d’information pour apprécier le fonctionnement en réseau de soins intégrés. Par exemple, il n’y a pas de façon rapide de connaître la participation de la population aux différents services ni la contribution des différentes missions (médicale, hospitalière, soins de longue durée) dans la satisfaction de la demande des clients. La banque de données intégrées est une avenue prometteuse pour étudier les filières de soins dans une perspective territoriale. l’exploitation de la banque de données intégrées aurait également pu contribuer à alimenter les réflexions des acteurs notamment sur les filières de soins des résidants du territoire. Ces connaissances seront disponibles à la phase 2 du projet. Réflexions relatives au cadre d’évaluation du FASS Le Fonds pour l’adaptation des services de santé a fourni un cadre d’évaluation lors de l’envoi des lignes directrices pour la rédaction du document final. Ce cadre d’évaluation permet une description de la façon dont le projet a touché les six éléments suivants : l’accès aux services, la qualité des soins, l’intégration à d’autres services, la santé de la population visée, la rentabilité des services et la transférabilité. Cette section présente les tendances observées et les résultats de l’évaluation du GRIS quant à ces éléments. 3.3.1 Accès aux services Le projet de capitation a permis un accès accru à plus de services dispensés sur le territoire de la MRC du Haut Saint-Laurent. Cette consolidation s’inscrit dans la gamme de services jugés indispensables, dans une perspective de responsabilités populationnelles, pour une organisation locale de services intégrés sur un territoire rural. Cette augmentation de l’accessibilité s’accompagne de changements quant aux lieux de dispensation de services et quant aux modes de travail des professionnels dispensant les services : ainsi, les programmes favorisent le travail multidisciplinaire (ex. : expérimentation du travail de l’infirmière en centre médical) et le recours à des modalités ambulatoires de soins (clinique de diabète, suivi systématique de la clientèle ayant des troubles chroniques respiratoires (MPOC)). Cette accessibilité accrue s’accompagne également d’une adaptation des services au plan linguistique : la plupart des services offerts le sont dans les deux langues officielles du pays. Direction de la santé publique de la Montérégie 65 Rapport QC 431 3.3.2 Qualité des services La constitution d’un réseau de soins intégrés amène la réalisation de résultats intéressants au chapitre de la qualité des services. Tout d’abord, des changements quant à l’utilisation des ressources sur le territoire, particulièrement une baisse de l’achalandage à l’urgence, une diminution des admissions et des jours d’hospitalisation en médecine et une augmentation du taux de référence au maintien à domicile et de l’utilisation des services sur une base ambulatoire. Le GRIS présentera aussi une analyse de l’utilisation des services dans son rapport final. Cependant, étant donné la courte période d’expérimentation du projet, il sera impossible de confirmer la réorientation de la consommation vers des modalités ambulatoires et l’augmentation de la consommation sur le territoire par les résidants de la MRC du Haut Saint-Laurent mais plutôt d’apprécier les tendances observées. De plus, le projet de capitation contribue à une utilisation plus optimale des ressources et des compétences disponibles sur le territoire – ce que le FASS réfère à la mise en rapport du client avec le fournisseur répondant à ses besoins – entre autres, grâce au développement du travail multidisciplinaire (intégration des infirmières dans les centres médicaux), à la mise en place de ressources dites légères (répit de jour « La Relève »), de cliniques et de suivis systématiques pour certaines clientèles (programmes de santé mentale, MPOC). La qualité des services comprend également l’évaluation de la satisfaction des acteurs organisationnels et des clients. Cette dimension de la qualité est menée par le GRIS. Dans son évaluation des effets, le rapport d’évaluation du GRIS (voir tome II) présente des résultats pour la population et pour la clientèle diabétique. Pour la population, l’évaluation indique une amélioration de la satisfaction des usagers à l’égard des soins reçus et de la perception de la qualité des soins primaires, notamment au niveau de la continuité et de la coordination. L’évaluation soulève également une amélioration à l’égard des soins reçus pour la clientèle diabétique. 3.3.3 Intégration des services L’intégration constitue l’une des pierres d’assise du projet de capitation. Le modèle comprend quatre types d’intégration à réaliser : administrative, financière, clinique et informationnelle. Les activités et les efforts des intervenants s’inscrivent conséquemment dans la recherche d’une plus forte intégration des services. Par exemple, au niveau du changement dans l’agencement ou la nature des services, l’implantation du réseau de soins intégrés a favorisé une complémentarité accrue entre les établissements et les centre médicaux. De plus, cette complémentarité a contribué à éviter recoupements et doubles emplois dans les services de santé. Les travaux réalisés par les différents comités thématiques et cliniques ont permis d’atteindre ce résultat. L’intégration se reflète également dans l’élaboration de nouvelles méthodes de collecte de données, d’échanges de renseignement et de communication. Le projet a permis l’instauration d’un réseau informatique reliant les établissements et les centres médicaux. Ce système permet le partage des informations concernant les clients, un meilleur suivi et une continuité accrue des services. De plus, le projet a permis la création d’un entrepôt de données réunissant la plupart des données sur l’utilisation des services de près de 200 000 résidants de la Montérégie. Cet entrepôt peut contribuer à la production de connaissances utiles pour la recherche et pour les acteurs du réseau de services intégrés en phase 2 du projet. 66 Direction de la santé publique de la Montérégie Chapitre 3 : Résultats et impacts L’une des avenues d’intégration employée est la mise sur pied de mécanismes d’intégration et de coordination entre les acteurs et les établissements, entre autres : • • Comités responsables de différents aspects du projet; Uniformisation de pratiques grâce à la révision et au développement de protocoles cliniques et la dispensation de sessions de formation; • Nouveaux rôles en support au fonctionnement du réseau (responsable de programme, infirmière en centre médical); • Équipes multidisciplinaires pour certains programmes; • Participation et rémunération des médecins à l’organisation des services sur le territoire. Enfin, l’intégration inclut le changement dans l’utilisation et la variété des ressources existantes tels le renforcement de l’organisation des services de première ligne, une augmentation de la variété et des lieux de dispensation de soins et la création de nouveaux rôles ainsi qu’une augmentation du travail multidisciplinaire et interétablissements pour les ressources humaines. 3.3.4 Impacts ou effets sur la santé Étant donné la courte durée de l’expérimentation, les indicateurs mesurables de l’état de santé de la population ne sont pas inclus. Cependant, et tel que spécifié antérieurement, le programme de la clinique de diabète favorise un contrôle optimal du diabète tel que le suggère la diminution du niveau d’hémoglobine glycosylée appréciée à partir de l’analyse des dossiers complétés des patients. De même, l’évaluation du GRIS (voir tome II) rapporte une amélioration de la qualité de vie de la clientèle diabétique. Le rapport final du GRIS présentera toutefois une évaluation qualitative et quantitative de la qualité des soins. L’évaluation de la qualité fait référence au processus de soins comme l’évaluation de la coordination des services lors des incidents critiques (recours à des ressources d’hébergement, transfert à la communauté) alors que l’analyse quantitative des résultats consiste à vérifier la nondétérioration de certains indicateurs lors d’événements sentinelles (réadmissions à l’hôpital, admissions à l’urgence). 3.3.5 Rentabilité du projet Selon le cadre d’évaluation proposée par le FASS, la rentabilité peut être mesurée grâce aux changements dans l’efficacité apportés par l’implantation du réseau de soins intégrés, aux changements dans les coûts et à la combinaison des fournisseurs de services et des emplacements. Avec la décision de ne pas inclure d’indicateurs mesurables de l’état de santé, il est difficile d’élaborer sur les changements en matière d’efficacité. En ce qui a trait à l’appréciation des coûts, le GRIS procède à une estimation des coûts de la prise en charge de certaines filières de soins. Enfin, différents programmes cliniques illustrent les efforts visant un agencement plus optimal des lieux de dispensation de soins et de l’utilisation des compétences des médecins et des professionnels de la santé. Par exemple, les cliniques du projet contribuent à une utilisation des services en faveur de ressources légères et de prévention et plusieurs programmes imposent un travail multidisciplinaire accru. 3.3.6 Transfert et application plus généralisée Ce dernier élément du cadre d’évaluation du FASS s’intéresse aux leçons tirées de l’expérimentation du projet qui pourraient être utiles à d’autres secteurs de compétences, programmes ou régions. Direction de la santé publique de la Montérégie 67 Rapport QC 431 Plusieurs éléments sont à retenir de cette expérience : ! Les liens entre les caractéristiques de la mise en œuvre du projet et les résultats. Les résultats atteints sur la courte période de l’expérimentation sont intéressants. Ces résultats proviennent principalement de l’avancement de l’intégration clinique et informationnelle du réseau de soins intégrés. La poursuite du projet résulterait dans le plein potentiel des bénéfices du modèle, en consolidant les intégrations financière et administrative, particulièrement par la création d’une entité locale responsable de la planification des services et de l’allocation des ressources sur le territoire. ! Les conditions préalables devant exister au sein du système pour garantir le succès. La mise en place d’un réseau de soins intégrés sur le territoire est facilitée par la présence de conditions favorables. Parmi les forces du système de soins de la MRC du Haut Saint-Laurent, il faut retenir que le territoire géographique est relativement restreint, que l’on accorde beaucoup d’importance aux services de première ligne et que les médecins, très polyvalents, ont une pratique variée et exigeante. Par ailleurs, on rapporte un climat harmonieux entre les médecins, les infirmières et le personnel, l’existence de liens préalables entre les organisations du territoire et également, un fort engagement de la communauté envers ses institutions. ! Les obstacles rencontrés. Une explicitation des obstacles se retrouve à la section 2.4 de ce document dont : une sous-estimation de la complexité des changements requis par le modèle, l’écart idéologique entre les conseils d’administration des établissements membres du réseau, la pénurie de médecins et de certains autres professionnels de la santé, la courte durée et l’incertitude quant à la pérennité de l’expérimentation et une certaine lourdeur administrative et technique dans l’instauration du réseau informatique reliant les établissements et les centres médicaux du territoire et de la banque de données intégrées. ! Les aspects innovateurs du modèle. L’aspect le plus innovateur se résume dans le mode d’organisation des soins implantés, à savoir : un réseau de soins intégrés basé sur une organisation médicale forte et sur la consolidation de la gamme de services de base offerts sur un territoire. Cette façon d’organiser et de dispenser les soins et les services en mettant l’accent sur les soins de première ligne, s’inscrit dans l’orientation préconisée par plusieurs experts ainsi que dans les récentes propositions de la Commission d’étude sur les services de santé et les services sociaux (2001). L’expérimentation du mode de financement de la capitation envisageable à la phase 2 du projet constitue un aspect innovateur en devenir puisqu’il reste à l’expérimenter et à l’analyser. ! La façon dont l’intégration ou la coordination des services a contribué à l’atteinte des objectifs du programme. Le projet vise la réalisation des intégrations clinique, administrative, financière et informationnelle de l’organisation locale de soins intégrés. En conséquence, l’intégration et la coordination des services contribuent à l’atteinte des objectifs poursuivis. ! Les éléments du projet qui semblent particulièrement transférables. Tel que rapporté précédemment, l’expérimentation clinico-administrative du travail multidisciplinaire en centre médical apparaît comme l’un des programmes les plus innovateurs et transférables du projet. Cette expérimentation s’inscrit fort bien dans l’une des orientations annoncées en février 2001, par la ministre de la Santé et des Services sociaux du Québec suite au rapport de la Commission d’étude sur les services de santé et les services sociaux (2001). 68 Direction de la santé publique de la Montérégie Chapitre 3 : Résultats et impacts Cette orientation vise la création de Groupes de médecins de famille au sein desquels pourraient œuvrer des infirmières et d’autres professionnels de la santé. Cette expérimentation suscite l’intérêt de plusieurs acteurs et elle pourrait être exportée vers d’autres territoires du Québec. L’intégration des infirmières en centre médical constitue l’un des aspects importants lors de la mise sur pied d’une organisation locale de services sur un territoire. Là où il est jugé pertinent de réunir tous les acteurs d’un territoire donné, il est intéressant d’adopter les modèles administratif, financier, clinique et informationnelle afin de contribuer à l’implantation d’autres réseaux de soins intégrés. Ces modèles doivent cependant être adaptés aux réalités locales. La réalisation de tels projets est possiblement plus facile en milieu rural étant donné la taille du réseau (davantage maîtrisable), une pratique médicale se rapprochant d’une médecine familiale et un confinement plus naturel de la population envers les services disponibles sur le territoire. ! Les groupes ayant le plus bénéficié du projet. Ces groupes sont les clients et la population de la MRC du Haut Saint-Laurent, les professionnels de la santé, les médecins, les autres intervenants du territoire et le « système de soins ». En effet, les clients des différents services et la population de la MRC en général ont un accès accru à une gamme plus complète de services de base disponibles le plus près possible du milieu de vie des personnes. Pour les professionnels de la santé et les médecins, le projet a favorisé une prise en charge différente des patients amenée, entre autres, par un recours accentué au travail multidisciplinaire, à l’uniformisation de processus de soins et par leur participation accrue, notamment chez les médecins, à l’organisation des services sur le territoire. L’évaluation du GRIS devrait confirmer un niveau élevé de satisfaction des clients, des professionnels et des gestionnaires (satisfaction au travail, appréciation des relations interétablissements) suite au projet. Comme on pourra le constater à la section suivante, le système de soins sort également gagnant de l’expérience si l’on en juge par les tendances observées au niveau de la performance des établissements. 3.4 Conséquences sur les programmes et sur les politiques Grâce aux efforts des intervenants, des médecins, des professionnels et des gestionnaires, il a été possible de mettre sur pied une organisation locale de services intégrés renforçant et s’appuyant sur une organisation médicale de première ligne performante. Le projet de capitation offre des pistes de solution au fonctionnement d’un réseau territorial pour l’organisation des services de base, la coordination et l’intégration des services, l’adaptation des pratiques organisationnelles et professionnelles, y compris les pratiques médicales. À ce propos, le recours à des infirmières en centre médical représente un facteur de succès dans la mise en place du réseau de soins intégrés : ces professionnelles contribuent à une utilisation optimale des compétences et à une nouvelle complémentarité entre les services dispensés en centre médical, dans les établissements publics du territoire et avec les autres programmes mis en place dans le cadre du projet. La concertation sur le territoire, appuyée par une équipe de la Régie régionale de la santé et des services sociaux de la Montérégie, a permis un rapprochement entre les partenaires du réseau local et une entente quant au partage et à la complémentarité des services aux résultats attendus. Le projet de capitation a donné des résultats intéressants pour la population en termes de prise en charge qui pourraient cependant être consolidés via l’ajout de leviers organisationnels et financiers notamment grâce à : • • l’intensification de l’intégration des services médicaux; la mise en place d’une structure de gouverne renforçant la vision stratégique de l’expérimentation; Direction de la santé publique de la Montérégie 69 Rapport QC 431 • l’expérimentation de la capitation; • la stabilité de l’expérimentation et la poursuite d’une évaluation multidimensionnelle. L’intensification de l’implication des médecins pourrait se refléter dans l’intégration de l’ensemble des services sur le territoire dans la phase 2 du projet. La participation des médecins à la gouverne du réseau est un atout à préserver. Elle implique cependant le financement des tâches de gestion voire une adaptation des modalités de rémunération des médecins. Cette adaptation pourrait s’inscrire dans la formation de Groupes de médecine de famille recommandée par la Commission d’étude sur les services de santé et les services sociaux (2001). Des infirmières et d’autres professionnels de la santé pourraient appuyer les médecins dans ces Groupes. Les modalités de rémunération des infirmières en centre médical restent à préciser. La mise en place d’une structure de gouverne renforçant la vision stratégique de l’expérimentation reste également à préciser pour la phase 2 du projet. Les suggestions suivantes sont apportées par des acteurs locaux : la mise en oeuvre d’une structure favorisant la responsabilisation des conseils d’administration à l’intégration des services et la formation de comités unifiés (hôpital, CLSC, CHSLD) sur le territoire tel le Conseil des infirmières et des infirmiers. Ces suggestions s’inscrivent dans l’une des recommandations de la Commission d’étude sur les services de santé et les services sociaux, soit la création d’un conseil d’administration unifié au niveau local. Cette recommandation vise à faciliter l’intégration des services de première ligne. Le passage d’un financement par type d’établissement à un financement par capitation à la hauteur des responsabilités territoriales des services à dispenser à la population permettrait également de renforcer l’intégration financière du réseau de soins. Un nouveau mode de financement contribuerait à redistribuer les ressources en fonction des responsabilités cliniques et non en fonction des établissements. Une expérience pilote, entre autres pour le secteur de la santé mentale, serait par ailleurs envisageable en phase 2. L’implantation d’approches de gestion intégrée sur le terrain peut également conduire à des changements de pratiques administratives au niveau régional (ex. : pour la simulation de la capitation, allègement de règles administratives) notamment pour les politiques régionales d’allocation des ressources. Enfin la stabilisation de l’expérimentation permettrait de réaliser le modèle et de dégager des économies à réinvestir sur le territoire. Cette stabilisation permettrait de consolider les liens interétablissements et avec les centres médicaux, de clarifier les rôles créés pour supporter le fonctionnement en réseau (responsable de programme) et certains concepts (gestion de cas) et, d’accentuer la stratégie d’information dirigée vers les professionnels et la population. Cette consolidation des liens devrait se refléter par l’utilisation accrue du système d’information clinique. De plus, la poursuite d’une évaluation multidimensionnelle est importante afin de tirer des enseignements sur la réalisation (implantation, consolidation) de réseaux de soins intégrés. Afin d’alimenter les pratiques et les façons de faire, les connaissances générées par l’entrepôt de données seront également utiles. 70 Direction de la santé publique de la Montérégie Chapitre 4 : Plan de diffusion 4. PLAN DE DIFFUSION Le plan de communication du projet est présenté à l’annexe 5 du document. Il a été élaboré par les services de communication de la régie régionale de la Santé et des Services sociaux de la Montérégie, sur demande du directeur du projet, de concert avec les directeurs généraux de l’hôpital Barrie Memorial et du CLSC/CHSLD du comté de Huntingdon. Ce plan propose une planification stratégique des activités de communication pouvant être mises en place tout au long de l’évolution du projet afin de contribuer à son succès. Les activités de communication s’adressent à la population, au personnel des établissements impliqués et aux partenaires. Les enjeux du plan sont de s’assurer que la population utilise davantage les services de santé sur le territoire de la MRC du Haut Saint-Laurent et d’obtenir la collaboration de l’ensemble du personnel affecté à l’implantation du projet quant à la promotion et la mise en œuvre. Vous trouverez également à l’annexe 6 une liste non-exhaustive des activités de diffusion et de publication. Direction de la santé publique de la Montérégie 71 Chapitre 5 : Conclusion 5. CONCLUSION Le projet de capitation favorise l’implantation d’un réseau de services intégrés avec la motivation d’introduire une nouvelle façon d’organiser, de dispenser et de financer les soins et les services de santé sur le territoire rural de la MRC du Haut Saint-Laurent. L’implantation d’un réseau local de services intégrés s’appuie sur une organisation médicale et sur une première ligne performante comme principale porte d’entrée. Cette implantation constitue cependant un changement profond sur le territoire. Dans un premier temps, le projet a été orienté vers l’intégration clinique et informationnelle du réseau de services intégrés. Cette intégration renforce le développement d’une vision commune axée sur les besoins de la population et agit comme levier pour une révision des processus administratifs et financiers. C’est pourquoi, il est prévu d’introduire le financement sur une base de capitation dans une phase ultérieure du projet. Ainsi depuis le début du projet, les cliniciens, les médecins et les gestionnaires ont particulièrement œuvré à développer et implanter une vingtaine de programmes cliniques répartis en quatre secteurs. Ces programmes constituent différents points d’ancrage du réseau de services intégrés : ils permettent de rapprocher les acteurs et les instances du territoire, d’améliorer la continuité des soins, de renforcer les mécanismes de communication et de concertation et de diminuer les barrières institutionnelles. De plus, le système d’information mis en place favorisera la consolidation de l’intégration clinique grâce au partage des informations entre les médecins et les intervenants. En considérant le chemin parcouru sur une courte période et l’instabilité que crée un projet ayant un échéancier serré, les résultats préliminaires sont intéressants et encourageants. Les principaux changements observés vont dans le sens d’une utilisation différente des ressources et des compétences, de modifications dans la prise en charge de la population et dans les habitudes de consommation des clients. Par exemple, les données disponibles indiquent une tendance à l’augmentation au recours des services ambulatoires et aux ressources légères et une diminution de l’achalandage à l’urgence du nombre d’admissions en médecine et de la durée de séjour en médecine. Les données montrent également une augmentation de la référence pour des programmes de maintien à domicile et une rétention plus élevée sur le territoire pour les personnes atteintes de problèmes de santé mentale. Enfin, des données préliminaires indiquent qu’une prise en charge différente des patients peut contribuer à une amélioration de l’état de santé. C’est notamment le cas pour la clinique de diabète où une diminution du niveau d’hémoglobine glycosylée a été observée suite à une analyse de dossiers de patients. Grâce aux efforts de l’ensemble des acteurs, le projet offre des pistes de solution au fonctionnement d’un réseau intégré pour l’organisation des services de base, la coordination et l’intégration des services, l’adaptation des pratiques organisationnelles et professionnelles, y compris les pratiques médicales. Ces efforts s’inscrivent dans les tendances actuelles avancées par les experts dans la réorganisation des services de santé et la Commission d’étude sur les services de santé et les services sociaux dont le rapport a été publié récemment. Direction de la santé publique de la Montérégie 73 Rapport QC 431 Puisque le projet de capitation a principalement reposé sur l’implantation de programmes cliniques, l’évaluation de leur efficacité est déterminante. En plus de l’évaluation quantitative des effets des programmes, d’autres effets plus qualitatifs sont également importants particulièrement les apprentissages associés à l’intégration clinique et informationnelle. Ces apprentissages contribuent à la transformation des pratiques et des organisations et, à terme, à l’élaboration d’un système local de soins intégrés fort et viable. La mise en place d’un tel système apporte cependant un changement profond au réseau de la santé du territoire. L’évaluation produite par le GRIS (voir tome II) suggère des pistes de réflexion quant aux suites à donner au projet dont : • Consolider les liens interétablissements avec les centres médicaux afin de favoriser une plus grande intégration des soins; • Clarifier certains concepts et certains rôles générés par le nouveau modèle, particulièrement les concepts de gestion de cas et de suivi systématique des clients; • Favoriser la poursuite de l’engagement des médecins grâce, entre autres, aux efforts pour attirer de jeunes diplômés sur le territoire; • Accentuer la stratégie d’information dirigée vers les professionnels et la population; • Préparer un plan opérationnel et stratégique pour bien définir les acquis de la première phase et les enjeux dans la poursuite de l’expérimentation. Selon cette analyse, l’enjeu central du projet consiste à renforcer la vision stratégique de l’expérimentation en concevant et en implantant un dispositif de gestion qui permettra aux programmes cliniques d’être valorisés et de s’institutionnaliser dans le temps. À cette fin, les chercheurs proposent de poursuivre l’expérimentation en centrant les efforts sur la création d’une entité locale et sur l’introduction d’une gestion responsable de la planification, de l’allocation, de l’utilisation des ressources et d’un mode de financement par capitation. Les acteurs du territoire désirent poursuivre l’expérimentation au-delà de la période prévue par la subvention du FASS. Dans l’attente d’une confirmation d’un financement pour la phase 2 du projet, les conseils d’administration des établissements et la Régie régionale de la santé et des services sociaux de la Montérégie ont accepté de financer une continuité du projet pour une durée de trois mois (avril à juin 2001). La poursuite de l’expérimentation nécessite la collaboration de tous les acteurs, en particulier des intervenants et des médecins qui dispensent des soins à la population et sans lesquels aucun projet de réseau de services intégrés n’est possible. Les gains réalisés par l’intégration des services sont annonciateurs d’une plus forte intégration de l’ensemble des services et des composantes administrative et financière du réseau de services intégrés de la MRC du Haut Saint-Laurent. 74 Direction de la santé publique de la Montérégie Chapitre 5 : Conclusion ANNEXE 1 Portrait sociosanitaire de la MRC du Haut Saint-Laurent Direction de la santé publique de la Montérégie 75 PORTRAIT SOCIOSANITAIRE DE LA MRC DU HAUT SAINT-LAURENT PROJET CAPITATION RÉGIE RÉGIONALE DE LA SANTÉ ET DES SERVICES SOCIAUX DE LA MONTÉRÉGIE 27 mars 2001 INTRODUCTION Ce document a été rédigé afin d’offrir une mise à jour du portrait du territoire du CLSC de Huntingdon selon différentes sources de données. Dans un premier temps, des données sociosanitaires comparatives entre le territoire de Huntingdon et l’ensemble de la Montérégie seront présentées. Par la suite, on établira un portrait de la consommation totale des services médicaux par la population de Huntingdon, en le comparant à celle d’autres territoires, en étudiant des données sur les différents lieux de consommation (cabinets privés et centres hospitaliers; dans le territoire de résidence, ailleurs en Montérégie ou hors Montérégie). Ces données mettront en lumière la quantité de ressources médicales disponibles ainsi que les taux de rétention associés aux différents types de services. La dernière section présentera les services offerts par le CLSC de Huntingdon en comparaison de quatre CLSC témoins ainsi que la provenance de la clientèle du centre hospitalier Barrie Memorial. 1. DONNÉES DÉMOGRAPHIQUES La population totale du territoire de Huntingdon connaîtra une très légère diminution entre 2000 et 2005 tandis qu’on observera une augmentation de 2,2 % pour l’ensemble de la Montérégie pendant la même période. La lecture du tableau 1 permet de constater que les personnes de 65 ans et plus de Huntingdon augmenteront de façon moins importante que celles de l’ensemble de la Montérégie (5,7% et 14,1%). Cependant, la proportion de 65 ans et plus demeure plus importante dans Huntingdon (14,5% en 2000 et 15,3% en 2005) que dans l’ensemble de la Montérégie (11,1% en 2000 et 12,4% en 2005). Finalement, on observera une diminution importante du groupe des 0 - 17 ans autant dans le territoire de Huntingdon (11,0%) que dans l’ensemble de la Montérégie (5,6%). TABLEAU 1 RÉPARTITION DE LA POPULATION DU TERRITOIRE DE HUNTINGDON, DE 4 AUTRES TERRITOIRES DE CLSC ET DE LA MONTÉRÉGIE SELON DIFFÉRENTS GROUPES D’ÂGE EN 2000 ET 2005 Territoires Année 0-17 ans % pop totale 18-64 ans % pop totale 65-74 ans % pop totale 75 ans et plus % pop totale 65 ans et plus % pop totale Population totale Huntingdon 2000 6 167 24,8% 15 085 60,7% 1 996 8,0% 1 596 6,4% 3 592 14,5% 24 844 2005 5 488 22,2% 15 486 62,5% 2 008 8,1% 1 790 7,2% 3 798 15,3% 24 772 Variation La Presqu'Île -11,0% Variation -0,3% 65,2% 6 024 5,8% 3 947 3,8% 9 971 9,7% 103 058 2005 25 494 23,1% 73 382 66,6% 6 520 5,9% 4 790 4,3% 11 310 10,3% 110 186 -1,5% 9,2% 8,2% 21,4% 13,4% 6,9% 2000 11 439 20,7% 35 078 63,6% 4 713 8,5% 3 905 7,1% 8 618 15,6% 55 135 2005 10 268 19,0% 34 749 64,1% 4 848 8,9% 4 307 8,0% 9 155 16,9% 54 172 -10,2% -0,9% 2,9% 10,3% 6,2% -1,7% 2000 17 719 25,5% 44 310 63,7% 4 827 6,9% 2 651 3,8% 7 478 10,8% 69 507 2005 15 820 22,6% 45 526 65,0% 5 302 7,6% 3 363 4,8% 8 665 12,4% 70 011 -10,7% 2,7% 9,8% 26,9% 15,9% 0,7% 2000 10 876 21,5% 31 808 63,0% 4 175 8,3% 3 637 7,2% 7 812 15,5% 50 496 2005 9 785 19,3% 32 453 64,1% 4 414 8,7% 3 953 7,8% 8 367 16,5% 50 605 2000 303 750 23,0% 867 773 65,8% 86 865 6,6% 59 928 4,5% 146 793 11,1% 1 318 316 2005 286 626 21,3% 893 463 66,3% 95 668 7,1% 71 792 5,3% 167 460 12,4% 1 347 549 Variation Montérégie 5,7% 67 203 Variation La Pommeraie 12,2% 25,1% Variation Châteauguay 0,6% 25 884 Variation Seign. de Beauharnois 2,7% 2000 -10,0% -5,6% 2,0% 3,0% 5,7% 10,1% 8,7% 19,8% 7,1% 14,1% 0,2% 2,2% Source :Institut de la statistique du Québec, juin 2000. Perspectives démographiques des territoires de CLSC du Québec, 1996-2021. Projections de population effectuées à partir du recensement de 1996. 2. BESOINS RELATIFS DE LA POPULATION PAR TERRITOIRE DE CLSC Les besoins relatifs de la population des différents territoires de CLSC en matière de santé et de services sociaux sont estimés en utilisant un indicateur global de besoins développé par le MSSS qui tient compte des variables taille de la population, structure d’âge et de sexe, scolarité et espérance de vie en bonne santé. Suivant cet indicateur, une valeur inférieure à 1 traduit des besoins moins importants que ceux observés à l’échelle du Québec tandis qu’une valeur supérieure à 1 traduit des besoins plus importants. La population du territoire du CLSC Huntingdon présente un indice de 1,235 qui se révèle plus élevé que la moyenne de la Montérégie (0,931) et cette donnée traduite en base 100 devient une valeur de 132,65 par rapport à la moyenne de la Montérégie. TABLEAU 2 BESOINS RELATIFS DE LA POPULATION SELON UN INDICATEUR GLOBAL DE BESOINS T E R R IT O I R E D E C L S C P o p u la tio n to ta le P o p u la tio n to ta le 2000 2005 I n d ic a te u r g lo b a l I n d ic a te u r g lo b a l d e b e s o in s d e b e s o in s (ba se 1 0 0 ) 24 844 24 772 1 ,2 3 5 1 3 2 ,6 5 103 058 110 186 0 ,8 5 8 9 2 ,1 6 S e ig n e u r ie d e B e a u h a r n o i s 55 135 54 172 1 ,1 4 4 1 2 2 ,8 8 C h â te a u g u a y 69 507 70 011 0 ,8 7 6 9 4 ,0 9 L a P o m m e r a ie 50 496 50 496 1 ,2 0 2 1 2 9 ,1 1 M o n té ré g ie 1 318 316 1 347 549 0 ,9 3 1 1 0 0 ,0 0 Q uébec 7 371 765 7 509 659 1 ,0 0 0 H u n tin g d o n L a P r e s q u 'Île Sources : Institut de la statistique du Québec, juin 2000. Perspectives démographiques des territoires de CLSC du Québec, 1996-2021. Projections de population effectuées à partir du recensement de 1996. Pampalon et al. Un indicateur global de besoins pour l’allocation interrégionale de ressources publiques en santé et services sociaux MSSS. 1997. 3. DONNÉES SOCIO-ÉCONOMIQUES ET SANITAIRES Nous présentons ici une série de 5 tableaux sur les indicateurs socioéconomiques et sanitaires de la population du territoire de Huntingdon, de 4 territoires témoins et de la Montérégie. On constate que la population du CLSC Huntingdon présente une situation défavorable lorsqu’on la compare avec l’ensemble de la Montérégie et ceci pour 7 des 9 variables disponibles. Parmi ces variables en situation défavorable, on remarquera la proportion de personnes vivant sous le seuil de faible revenu (18,9 %), la proportion de bénéficiaires de l’aide sociale (10,1 %), la proportion de personnes vivant seules (9,3 %) et la proportion de personnes ayant moins de 9 ans de scolarité (23,6 %). Source : Statistiques Canada. Recensement 1996. CLSC HUNTINGDON INDICATEURS VALEURS Indicateurs démographiques Montérégie 1. Population totale (1996) 1 255 950 22 010 4,8 0,7 113,8 19,2 259 775 867 110 128 930 4 625 14 240 3 180 français 88,2 63,6 anglais 9,4 35,7 autres 2,5 0,7 Montérégie CLSC 2. Accroissement de la population (%) (1991-1996) 2 3. Densité de la population (hab/km ) (1996) CLSC Huntingdon REPRÉSENTATION Rang Montérégie : MRC : 4. Répartition selon l'âge (1996) 0-14 ans 15-64 ans 65 ans et plus 5. Langue parlée à la maison (%) (1996) Indicateurs socioéconomiques et sanitaires 6. Rapport de dépendance (%) (1996) 44,8 54,8 7. Taux de chômage 15 ans et plus (%) (1996) 9,3 9,3 8. Taux de chômage 25 ans et plus (%) (1996) 8,0 8,2 9. Proportion de la population ayant moins de 9 ans de scolarité (%) (1996) 16,3 23,6 10. Proportion de personnes vivant sous le seuil de faible revenu (%) (1996) 18,0 18,9 11. Bénéficiaires de l' aide sociale (%) (juin 1999) 12. Revenu moyen des familles ($) (1996) 7,3 52 490 $ 10,1 43 448 $ 13. Proportion de personnes qui louent leur logement (%) (1996) 34,0 22,7 14. Proportion de personnes vivant seules (%) (1996) 8,6 9,3 Source : Statistiques Canada. Recensement 1996. Rang FAVORABLE + - - DÉFAVORABLE + CLSC LA PRESQU 'ÎLE INDICATEURS VALEURS Indicateurs démographiques M ontérégie CLSC La Presqu'île 1. Population totale (1996) 1 255 950 95 320 4,8 12,8 113,8 111,8 259 775 867 110 128 930 21 630 64 925 8 725 français 88,2 75,7 anglais 9,4 23,4 autres 2,5 0,9 M ontérégie CLSC 2. Accroissement de la population (%) (1991-1996) 2 3. Densité de la population (hab/km ) (1996) REPRÉSENTATIO N Rang M ontérégie : M RC : 4. Répartition selon l' âge (1996) 0-14 ans 15-64 ans 65 ans et plus 5. Langue parlée à la maison (%) (1996) Indicateurs socioéconomiques et sanitaires 6. Rapport de dépendance (%) (1996) 44,8 46,8 7. Taux de chômage 15 ans et plus (%) (1996) 9,3 7,3 8. Taux de chômage 25 ans et plus (%) (1996) 8,0 6,1 9. Proportion de la population ayant moins de 9 ans de scolarité (%) (1996) 16,3 13 10. Proportion de personnes vivant sous le seuil de faible revenu (%) (1996) 18,0 13,2 11. Bénéficiaires de l' aide sociale (%) (juin 1999) 12. Revenu moyen des familles ($) (1996) 7,3 52 490 $ 3,7 56 856 $ 13. Proportion de personnes qui louent leur logement (%) (1996) 34,0 23,7 14. Proportion de personnes vivant seules (%) (1996) 8,6 6,9 Source : Statistiques Canada. Recensement 1996. Rang FAVO RABLE + - - DÉFAVO RABLE + CLSC CHÂTEAUGUAY INDICATEURS VALEURS Indicateurs démographiques Montérégie 1. Population totale (1996) 1 255 950 60 155 4,8 4,6 113,8 234,6 259 775 867 110 128 930 13 180 40 835 6 155 2. Accroissement de la population (%) (1991-1996) 2 3. Densité de la population (hab/km ) (1996) CLSC Châteauguay REPRÉSENTATION Rang Montérégie : MRC : 4. Répartition selon l' âge (1996) 0-14 ans 15-64 ans 65 ans et plus 5. Langue parlée à la maison (%) (1996) français 88,2 73,7 anglais 9,4 24,5 autres 2,5 1,8 Montérégie CLSC Indicateurs socioéconomiques et sanitaires 6. Rapport de dépendance (%) (1996) 44,8 47,3 7. Taux de chômage 15 ans et plus (%) (1996) 9,3 9,1 8. Taux de chômage 25 ans et plus (%) (1996) 8,0 7,8 9. Proportion de la population ayant moins de 9 ans de scolarité (%) (1996) 16,3 14,7 10. Proportion de personnes vivant sous le seuil de faible revenu (%) (1996) 18,0 15,3 11. Bénéficiaires de l' aide sociale (%) (juin 1999) 12. Revenu moyen des familles ($) (1996) 7,3 52 490 $ 5,8 51 328 $ 13. Proportion de personnes qui louent leur logement (%) (1996) 34,0 23,5 14. Proportion de personnes vivant seules (%) (1996) 8,6 6,1 Source : Statistiques Canada. Recensement 1996. Rang FAVORABLE + - - DÉFAVORABLE + CLSC SEIGN EU RIE D E BEAU H ARN O IS IN D ICATEU RS VALEU RS REPRÉSEN TATIO N Indicateurs démographiques M ontérégie CLSC Rang Seigneurie de Beauharnois 1. Population totale (1996) 1 255 950 54 910 4,8 -0,30 113,8 157,1 259 775 867 110 128 930 10 255 36 990 7 685 français 88,2 97,7 anglais 9,4 2,0 autres 2,5 0,3 M ontérégie CLSC 2. Accroissement de la population (%) (1991-1996) 2 3. Densité de la population (hab/km ) (1996) M ontérégie : M RC : 4. Répartition selon l' âge (1996) 0-14 ans 15-64 ans 65 ans et plus 5. Langue parlée à la maison (%) (1996) Indicateurs socioéconomiques et sanitaires 6. Rapport de dépendance (%) (1996) 44,8 48,5 7. Taux de chômage 15 ans et plus (%) (1996) 9,3 13,1 8. Taux de chômage 25 ans et plus (%) (1996) 8,0 11,7 9. Proportion de la population ayant moins de 9 ans de scolarité (%) (1996) 16,3 22,6 10. Proportion de personnes vivant sous le seuil de faible revenu (%) (1996) 18,0 22,7 11. Bénéficiaires de l' aide sociale (%) (juin 1999) 12. Revenu moyen des familles ($) (1996) 13. Proportion de personnes qui louent leur logement (%) (1996) 14. Proportion de personnes vivant seules (%) (1996) Source : Statistiques Canada. Recensement 1996 7,3 52 490 $ 12,2 45 177 $ 34,0 39,7 8,6 11,3 Rang FAVO RABLE + - - D ÉFAVO RABLE + CLSC LA POMMERAIE INDICATEURS VALEURS Indicateurs démographiques Montérégie CLSC La Pommeraie 1. Population totale (1996) 1 255 950 49 280 4,8 1,8 113,8 28,9 259 775 867 110 128 930 9 880 32 265 7 035 français 88,2 75,5 anglais 9,4 24 autres 2,5 0,5 Montérégie CLSC 2. Accroissement de la population (%) (1991-1996) 2 3. Densité de la population (hab/km ) (1996) REPRÉSENTATION Rang Montérégie : MRC : 4. Répartition selon l' âge (1996) 0-14 ans 15-64 ans 65 ans et plus 5. Langue parlée à la maison (%) (1996) Indicateurs socioéconomiques et sanitaires 6. Rapport de dépendance (%) (1996) 44,8 52,4 7. Taux de chômage 15 ans et plus (%) (1996) 9,3 9,8 8. Taux de chômage 25 ans et plus (%) (1996) 8,0 8,0 9. Proportion de la population ayant moins de 9 ans de scolarité (%) (1996) 16,3 20,2 10. Proportion de personnes vivant sous le seuil de faible revenu (%) (1996) 18,0 16,5 11. Bénéficiaires de l'aide sociale (%) (juin 1999) 12. Revenu moyen des familles ($) (1996) 7,3 52 490 $ 8,4 45 153 $ 13. Proportion de personnes qui louent leur logement (%) (1996) 34,0 32,7 14. Proportion de personnes vivant seules (%) (1996) 8,6 10,4 Source : Statistiques Canada. Recensement 1996. Rang FAVORABLE + - - DÉFAVORABLE + 4. UTILISATION DES SERVICES MÉDICAUX 4.1 Consommation totale de services médicaux en 1999-2000 La consultation du tableau de cette section permet de constater que la population du territoire de Huntingdon a une consommation totale réelle inférieure à la consommation attendue et ceci autant pour les services des omnipraticiens (16,6 ETP vs 21,8 ETP) que pour ceux des spécialistes (17,9 ETP vs 23,4 ETP). De plus, la plus grande part des services des omnipraticiens soit 52,8 % sont consommés en cabinets privés, tandis que 43,7 % le sont en en CH. Pour ce qui est des services des spécialistes, la majorité des services, soit 83,4 %, sont consommés en milieu hospitalier pour seulement 16,6 % en cabinets privés. TABLEAU 4.1 CONSOMMATION TOTALE DES SERVICES MÉDICAUX EN 1999-2000 OMNIPRATICIENS LIEU DE DISPENSATION CABINETS PRIVÉS TERRITOIRE DE RÉSIDENCE CLSC AUTRES RÉELLE ATTENDUE % ETP % ETP % ETP % ETP % ETP 8,8 52,8% 7,2 43,7% 0,6 3,4% 0,0 0,1% 16,6 100% 21,8 25,8 54,4% 15,2 32,1% 5,2 11,0% 1,1 2,4% 47,4 100% 50,1 La Presqu'Île 54,3 71,8% 14,9 19,7% 4,6 6,1% 1,8 2,3% 75,5 100% 84,8 Châteauguay 30,2 50,6% 23,4 39,2% 5,1 8,5% 1,0 1,7% 59,6 100% 57,6 La Pommeraie 23,9 44,3% 18,1 33,6% 11,4 21,2% 0,5 0,9% 53,9 100% 45,5 651,8 57,9% 325,1 28,9% 134,3 11,9% 13,6 1,2% 1124,9 100% 1115,7 Huntingdon Seigneurie de Beauharnois Montérégie ETP CH CONSOMMATION TOTALE SPÉCIALISTES LIEU DE DISPENSATION CABINETS PRIVÉS CH CONSOMMATION TOTALE CLSC AUTRES RÉELLE ATTENDUE TERRITOIRE DE RÉSIDENCE ETP % ETP % ETP % ETP % ETP % ETP Huntingdon 3,0 16,6% 15,0 83,4% 0,0 0,0% 0,00 0,0% 17,9 100% 23,4 Seigneurie de Beauharnois 9,2 19,4% 38,3 80,6% 0,0 0,0% 0,02 0,0% 47,6 100% 51,1 La Presqu'Île 20,8 26,7% 56,9 73,2% 0,0 0,0% 0,01 0,0% 77,7 100% 86,6 Châteauguay 11,1 18,5% 49,1 81,5% 0,0 0,0% 0,02 0,0% 60,3 100% 53,4 La Pom meraie 6,1 18,6% 26,7 81,4% 0,0 0,0% 0,01 0,0% 32,8 100% 46,5 Montérégie 258,1 23,6% 835,7 76,3% 0,0 0,0% 1,19 0,1% 1095,0 100% 1130,6 Source : Banque CONSOM 1999-2000. 4.2 CONSOMMATION DES SERVICES MÉDICAUX EN CABINETS PRIVÉS EN 1999-2000 On constate, à la lecture du tableau 4.2, que la consommation dans les cabinets privés des omnipraticiens par la population du territoire de Huntingdon s’effectue pour 71,3 % dans le territoire de résidence. Dans les cas des services des spécialistes en cabinets privés, cette proportion de consommation dans le territoire de résidence passe cependant à 17,2 % alors que presque 55 % de la consommation totale a lieu dans d’autres territoires de la Montérégie. TABLEAU 4.2 CONSOMMATION DES SERVICES MÉDICAUX EN CABINETS PRIVÉS EN 1999-2000 OMNIPRATICIENS TERRITOIRE DE RÉSIDENCE TERRITOIRE DE DISPENSATION Huntingdon ETP % Seign. de Beauharnois ETP % La Presqu'Île ETP % Châteauguay ETP % La Pommeraie ETP % Montérégie ETP % CLSC de résidence 6,2 71,3% 20,0 77,4% 39,1 72,1% 23,5 78,0% 20,2 84,4% Autres CLSC Montérégie 1,6 18,4% 3,9 15,2% 4,2 7,7% 1,8 6,1% 2,3 9,7% Total Montérégie 7,8 89,7% 23,9 92,6% 43,3 79,8% 25,4 84,1% 22,5 94,1% 583,6 89,5% Hors région 0,9 10,3% 1,9 7,4% 11,0 20,2% 4,8 15,9% 1,4 5,9% 68,3 10,5% Consommation totale 8,8 100,0% 25,8 100,0% 54,3 100,0% 30,2 100,0% 23,9 100,0% 651,8 100,0% SPÉCIALISTES TERRITOIRE DE RÉSIDENCE Huntingdon Seign. de Beauharnois La Presqu'Île Châteauguay La Pommeraie TERRITOIRE DE DISPENSATION ETP % ETP % ETP % ETP % ETP % CLSC de résidence 0,5 17,2% 6,5 70,4% 4,9 23,6% 5,6 50,5% 2,8 45,9% Autres CLSC Montérégie 1,6 54,9% 1,2 13,3% 3,3 15,9% 0,6 5,7% 2,2 36,4% Total Montérégie 2,1 72,2% 7,7 83,7% 8,2 39,5% 6,3 56,2% 5,0 Hors région 0,8 27,8% 1,5 16,3% 12,6 60,5% 4,9 43,8% Consommation totale 3,0 100,0% 9,2 100,0% 20,8 100,0% 11,1 100,0% Source : Banque CONSOM 1999-2000 Montérégie ETP % 82,2% 195,338 75,7% 1,1 17,8% 62,796 24,3% 6,1 100,0% 258,134 100,0% 4.3 CONSOMMATION DES SERVICES MÉDICAUX EN CHCD EN 1999-2000 On constate que 44,8 % de la consommation totale des services des omnipraticiens en CHCD par la population du territoire de Huntingdon a lieu dans le territoire de résidence. Pour ce qui est des services offerts par les spécialistes, la proportion de la consommation effectuée dans le territoire de résidence est estimée à environ 15 % de la consommation totale alors que presque 38% de la consommation se passe dans d’autres territoires de la Montérégie. Tableau 4.3 CONSOMMATION DES SERVICES MÉDICAUX EN CHCD EN 1999-2000 OMNIPRATICIENS TERRITOIRE DE RÉSIDENCE Huntingdon Seign. de Beauharnois La Presqu'Île Châteauguay La Pommeraie LIEU DE DISPENSATION ETP % ETP % ETP % ETP % ETP % CHCD du territoire de CLSC de résidence ou à proximité (2) 3,3 44,8% 10,8 71,0% 5,6 37,6% 19,4 83,2% 14,9 82,4% Autres CHCD en Montérégie 1,3 17,8% 3,1 20,5% 0,3 2,3% 0,4 1,7% 1,7 9,5% Total des CHCD en Montérégie 4,5 62,7% 13,9 91,4% 5,9 39,9% 19,8 84,9% 16,6 (3) 2,7 37,3% 1,3 8,6% 9,0 60,1% 3,5 15,1% 7,2 100,0% 15,2 100,0% 14,9 100,0% 23,4 100,0% Hors région Consommation totale Montérégie ETP % 91,9% 265,9 81,8% 1,5 8,1% 59,2 18,2% 18,1 100,0% 325,1 100,0% SPÉCIALISTES TERRITOIRE DE RÉSIDENCE Huntingdon Seign. de Beauharnois La Presqu'Île Châteauguay La Pommeraie LIEU DE DISPENSATION ETP % ETP % ETP % ETP % ETP % CHCD du territoire de CLSC de résidence ou à proximité (2) 2,2 14,8% 22,2 57,9% 15,0 26,4% 22,8 46,4% 10,2 38,4% Autres CHCD en Montérégie 5,6 37,2% 5,0 13,0% 0,9 1,5% 1,8 3,7% 5,8 21,6% Total des CHCD en Montérégie 7,8 52,0% 27,2 70,9% 15,9 27,9% 24,6 50,1% 16,0 7,2 48,0% 11,1 29,1% 41,0 72,1% 24,5 49,9% 15,0 100,0% 38,3 100,0% 56,9 100,0% 49,1 100,0% Hors région (3) Consommation totale Montérégie ETP % 60,0% 477,8 57,2% 10,7 40,0% 357,9 42,8% 26,7 100,0% 835,7 100,0% Source : Banque CONSOM 1999-2000. (1) Pour ce calcul, l'établissement Kateri Memorial est inclus dans les CHCD de la Montérégie. (2) La notion de proximité s'applique au territoire de la Presqu’île (non doté d'un CHCD) dont la population consulte au CH du Suroît qui est situé dans le territoire de CLSC d'à côté ou à proximité. (3) Les données hors région incluent tous les établissements hors région ainsi que les CHSLD en Montérégie. 4.4 RÉTENTION DE LA CLIENTÈLE EN CABINETS PRIVÉS D’OMNIPRATIQUE Des données tirées la banque de la RAMQ de 1998-1999 sur les actes médicaux en cabinets privés pour les omnipraticiens confirment le pourcentage de rétention de plus de 75 % pour la population du territoire de Huntingdon. De plus, on constate que le pourcentage de rétention en Montérégie pour la même population est estimé à environ 93 %. TABLEAU 4.4 RÉTENTION DE LA CLIENTÈLE EN CABINETS PRIVÉS D’OMNIPRATIQUE TERRITOIRE DE CLSC DE RÉSIDENCE Consommation Rétention dans le dans le territoire de territoire de résidence résidence (1) Consommation en Montérégie (1) Rétention en Montérégie Huntingdon 45 026 75,9% 54 899 92,6% La Presqu'Île 260 162 78,1% 279 306 83,9% Seigneurie de Beauharnois 113 250 71,9% 148 093 94,0% Châteauguay 144 138 81,5% 152 882 86,4% La Pommeraie 123 572 87,4% 135 322 95,7% Source: RAMQ. Fichier des actes médicaux en 1998-1999. Les unités de mesure correspondent aux actes médicaux. 5. UTILISATION DES SERVICES OFFERTS PAR LES ÉTABLISSEMENTS Les tableaux qui suivent permettent de connaître 1) la provenance de la clientèle utilisant les services du CH Barrie Memorial et 2) la consommation des services de santé physique au CLSC Huntingdon ainsi que dans les 4 CLSC témoins. Dans le tableau 5.1, les pourcentages sur la provenance de la clientèle utilisant les services du CH Barrie Memorial ont été calculés à partir de données en jours/présence sur la consommation hospitalière de la population des différents territoires de CLSC. Pour ce qui est du pourcentage de dépendance de la population de chaque territoire pour cet établissement, il a été calculé selon la formule suivante : Total des jours/présence dans un CH par la population d’un territoire de CLSC X 100 Consommation totale en jours/présence en CH par la population du territoire TABLEAU 5.1 PROVENANCE DE LA CLIENTÈLE DU CH BARRIE MEMORIAL PAR TERRITOIRE DE CLSCPOUR L’ENSEMBLE DES HOSPITALISATIONS DE COURTE DURÉE CLSC de provenance CH BARRIE MEMORIAL % DE DÉPENDANCE 1998-1999 1997-1998 1998-1999 1997-1998 Huntingdon 76,52% 77,80% 43,72% 43,65% Jardins du Québec 13,54% 10,93% 8,30% 6,97% Seigneurie de Beauharnois 6,73% 9,25% 1,48% 1,85% Chateauguay 0,84% moins de 5% 0,20% n/d Haut-Richelieu 0,69% 0,51% 0,11% 0,01% Autres CLSC de moins de 5% 0,43% 0,41% TOTAL Montérégie 98,77% 98,91% 1,28% 1,25% Source: AHQ. Analyse de la performance 1998-1999 du CH Barrie Memorial. Fichier DRG. MSSS. Québec. TABLEAU 5.2 CONSOMMATION DES SERVICES DE SANTÉ PHYSIQUE EN CLSC CLSC HUNTINGDON SERVICES Centre d'activité Unités de mesure Info-Santé 6092 appels 3 252 2 710 Prélèvements 6606 prélevements 3 482 4 725 Services de santé courants 6307 usagers 1 114 1 141 Soins infirmiers à domicile 6170 usagers 923 919 Santé maternelle et infantile 6510 usagers 1 386 1 024 1998-1999 1999-2000 CLSC SEIGNEURIE DE BEAUHARNOIS SERVICES Centre d'activité Unités de mesure Info-Santé 6092 appels 14 386 Prélèvements 6606 prélevements 1 818 71834 (?) Services de santé courants 6307 usagers 10 374 n/d Soins infirmiers à domicile 6170 usagers 1 621 n/d Santé maternelle et infantile 6510 usagers 1 924 n/d 1998-1999 1999-2000 13 617 CLSC LA PRESQU'ÎLE SERVICES Centre d'activité Unités de mesure Info-Santé 6092 appels 11 372 9 009 Prélèvements 6606 prélevements 19 710 22 625 Services de santé courants 6307 usagers 8 722 10 347 Soins infirmiers à domicile 6170 usagers 1 542 1 496 Santé maternelle et infantile 6510 usagers 2 684 2 451 1998-1999 1999-2000 CLSC CHÂTEAUGUAY SERVICES Centre d'activité Unités de mesure Info-Santé 6092 appels 9 792 8 714 Prélèvements 6606 prélevements 25 358 26 359 Services de santé courants 6307 usagers 10 267 n/d Soins infirmiers à domicile 6170 usagers 1 639 n/d Santé maternelle et infantile 6510 usagers 2 042 n/d 1998-1999 1999-2000 CLSC LA POMMERAIE SERVICES Centre d'activité Unités de mesure Info-Santé 6092 appels 7 431 Prélèvements 6606 prélevements 34 316 n/d Services de santé courants 6307 usagers 10 167 n/d Soins infirmiers à domicile 6170 usagers 1 564 n/d Santé maternelle et infantile 6510 usagers 2 489 n/d Source : Rapport AS-471 des CLSC, pages 650. 1998-1999 1999-2000 6 285 CONCLUSION Les données présentées dans les pages précédentes ont été tirées de différents systèmes d’information tels le Recensement 1996, la banque MED-ÉCHO, la banque CONSOM et la banque RAMQ sur la rémunération des médecins. Ces données permettent de tracer un portrait en silos des différentes réalités de la population du territoire de Huntingdon, de ses besoins, de la disponibilité des ressources et de l’utilisation des différents services sans toutefois offrir de croisement entre ces données. La constitution d’une banque de données intégrées sur 5 années (données démographiques, financières et de consommation de services), actuellement en élaboration dans le cadre du projet Capitation suscite beaucoup d’intérêt puisqu’elle rendra possible le croisement et le suivi de plusieurs données. Parmi les nombreuses informations qui pourront être exploitées à partir de cette banque, on retrouve le suivi de la consommation de médicaments associée à différents diagnostics, la consommation de services médicaux selon l’âge de la clientèle et le déplacement de la clientèle des services hospitaliers vers les services de première ligne etc. Par l’entremise des analyses rendues possibles par la création de cette banque, on devrait pouvoir accéder à des informations permettant d’améliorer nos connaissances sur la population du territoire de Huntingdon, sur son utilisation des services de santé, sur les coûts qui y sont associés et ainsi assurer une évaluation des impacts du projet de réseau de services intégrés dans le territoire de Huntingdon. ANNEXE 2 Analyse complémentaire des données Direction de la santé publique de la Montérégie 99 ANALYSE COMPLÉMENTAIRE DES DONNÉES Les infirmières peuvent répertorier jusqu’à 3 raisons d’intervention sur le formulaire. En moyenne 1,1 raison d’intervention a été identifiée par patient, pour chacun des centres. Les raisons d’intervention les plus fréquentes pour chaque centre médical sont rapportées ci-après en tenant compte du cumul de la première, deuxième et troisième raisons d’intervention inscrites sur le formulaire. Une analyse ultérieure pourrait aussi tenir compte des raisons d’intervention en fonction des périodes. Les 10 premières raisons d’intervention les plus fréquentes à Huntingdon; 2 812 raisons d’intervention ont été répertoriées pour l’ensemble des données transmises : 1. Code 3800 : vaccinations et immunisations préventives (n=528 ou 18,8 % des raisons) 2. Code 1801 : hypertension (n=493 ou 17,5 % des raisons) 3. Code 1900 : maladies et troubles de l’appareil respiratoire (n=175 ou 6,2 % des raisons) 4. Code 2400 : symptômes, signes mal définis (n=148 ou 5,89 %) 5. Code 1305 : diabète (n=145 ou 5,16 %) 6. Code 1402 : anomalies de coagulation (n=133 ou 4,73 %) 7. Code 2404 : symptômes, signes mal définis : ceux relatifs à l’appareil respiratoire (n=123 ou 4,37 %) 8. Code 1700 : maladies et troubles de l’oreille (n=108 ou 4,30 %) 9. Code 2613 : lacérations, coupures et éraflures (n=93 ou 3,31 %) 10. Code 2409 : symptômes, signes mal définis : ceux dits généraux (n=69 ou 2,45 %) Les dix premières raisons d’intervention les plus fréquentes à Ormstown; 1 321 interventions ont été répertoriées pour l’ensemble des données transmises : 1. Code 5809 : demande d’information-conseils santé : examens, dépistages et investigations (n=223 ou 16,9 %) 2. Code 3800 : vaccinations et immunisations préventives (n=165 ou 12,5 %) 3. Code 1801 : hypertension (n=133 ou 10,1 %) 4. Code 2403 : symptômes, signes mal définis : ceux relatifs à l’appareil circulatoire (n=111 ou 8,4 %) 5. Code 2412 : symptômes, signes mal définis : résultats anormaux d’imagerie diagnostic (..) sans diagnostic (n=93 ou 7,0 %) 6. Code 2400 : symptômes, signes mal définis (n=84 ou 6,4 %) 7. Code 1402 : anomalies de coagulation (n=73 ou 5,53 %) 8. Code 5813 : demande d’information-conseils santé : médication (n=47 ou 3,6 %) 9. Code 1700 : maladies et troubles de l’oreille (n=41 ou 3,10 %) 10. Code 1800 : maladies et troubles de l’appareil circulatoire (n=33 ou 2,5 %) Les infirmières peuvent également répertorier jusqu’à trois actes sur le formulaire. Environ 1,7 acte a été identifié par patient : 1,9 en moyenne à Huntingdon et 1,3 à Ormstown. Une liste des actes les plus fréquents pour chaque centre médical se retrouve ci-après et tient compte du cumul du premier, deuxième et troisième actes inscrits sur le formulaire. Une analyse ultérieure pourrait aussi tenir compte des actes en fonction des périodes. Les 10 actes les plus fréquemment rencontrés à Huntingdon; 4 503 actes ont été répertoriés pour l’ensemble des données transmises (en moyenne, 1,9 acte par patient) : 1. Code 6703 : signes vitaux (n=1362 ou 26,7 % des actes) 2. Code 6516 : évaluation ou réévaluation nursing (n=893 ou 17,5 %) 3. Code 6709 : cueillette d’information sur l’usager en vue d’établir son suivi (n=881 ou 17,3 %) 4. Code 6110 : infiltration et injection de médicaments (n=620 ou 12,2 %) 5. Code 6702 : taille et poids (n=374 ou 7,3 %) 6. Code 6400 : ordonnances et recommandations professionnelles (n=164 ou 3,2 %) 7. Code 6704 : suivi et contrôle de la médication (n=158 ou 3,1 %) 8. Code 6123 : soins de plaies et pansement (n=109 ou 2,1 %) 9. Code 6623 : glycémie capillaire (n=78 ou 1,5 %) 10. Code 7300 : actions éducatives et de prévention en santé physique (n=67 ou 1,3 %) Les 10 actes les plus fréquemment rencontrés à Ormstown; 1 473 actes ont été répertoriés pour l’ensemble des données transmises (en moyenne, 1,3 acte par patient) : 1. Code 6400 : ordonnances et recommandations professionnelles (n=313 ou 21,3 %) 2. Code 7300 : actions éducatives et de prévention en santé physique (n=222 ou 15,1 %) 3. Code 6800 : actions d’immunisation (n=203 ou 13,8 %) 4. Code 6703 : signes vitaux (n=159 ou 10,8 %) 5. Code 6406 : ordonnances, recommandations professionnelles – recommandation professionnelle (n=141 ou 9,6 %) 6. Code 6704 : suivi et contrôle de la médication (n=69 ou 4,7 %) 7. Code 6401 : ordonnances et recommandations professionnelles – ordonnance médicale (n=66 ou 4,5 %) 8. Code 6140 : anticoagulothérapie (n=56 ou 3,80 %) 9. Code 6114 : lavement et soins d’oreille (n=39 ou 2,65 %) 10. Code 6110 : infiltration et injection de médicaments (n=47 ou 3,19 %) ANNEXE 3 Témoignage de satisfaction Direction de la santé publique de la Montérégie 103 ANNEXE 4 Liste des sessions de formation Direction de la santé publique de la Montérégie 105 SESSIONS DE FORMATION Sujet L'infirmière physique et Clientèle Dates Ressources l'évaluation Infirmières établissements des trois Hiver 2001 Université du Québec à Trois-Rivières Mesure de la tension artérielle et Infirmières le protocole de suivi et de établissements référence des trois Printemps 2001 À définir Formation sur le suivi dans la Intervenants en santé mentale communauté Phase 1 : 22 mars au 10 mai 2000 Formation sur psychosociale Phase 2 : Septembre à décembre Catherine Vallée, ergothérapeute, CH Pierre2000 Janet la réadaptation Intervenants en santé mentale Johanne Marois, Centre Pro-développement inc. Catherine Vallée, ergothérapeute, CH PierreJanet Formation sur l’intervention de Intervenants en santé mentale crise Octobre 2000 Georges Lassonde, psychologue Approche et soins aux mourants Décembre 2000 France Hudon, Cegep Marie-Victorin Auxiliaires familiales Formation sur les protocoles Médecins et infirmières des trois 14-20 juin 2001 médicaux-nursing (boîte à outils) établissements Lucie Tessier, CLSC Huntingdon Jean Trudel, pharmacien, HBM Cessation du tabac Janvier 2000 Dr Blouin et Dr St-Cerny, RRSS-Montérégie Septembre 2000 Dr. Renée Lafrenière et Yves Barreau, CLSC Huntingdon Infirmière Formation de la ressource de type Propriétaire de la ressource familial en santé mentale Formation capitation Total 10 sur le projet de Intervenants oeuvrant au projet de 22 mars 2000 capitation Université de Montréal ANNEXE 5 Plan de communication ANNEXE 6 Diffusion et publications Direction de la santé publique de la Montérégie 127 DIFFUSION ET PUBLICATIONS CONFÉRENCES ENDROITS Université de Laval, Département Administration de la santé DATES 21 novembre 1998 DSPPÉ – RRSSS-Montérégie 27 janvier 1999 Conférence de presse 22 mars 1999 Congrès de l’Association des CLSC et 13 et 14 mai 1999 des CHSLD du Québec Université de Montréal, Département Administration de la santé Montréal-Québec 6 mai 1999 DSPPÉ – RRSSS-M 1er avril 2000 Hôpital Barrie Memorial, Ormstown Hôpital Barrie Memorial, Ormstown 26 avril 2000 17 mai 2000 4 fois/an Chaîne des affaires publiques par câble. 31 mai 2000 Canal 77 Conférence de presse dans la MRC 26 juin 2000 CKOD-Radio (Valleyfield) 28 juillet 2000 PUBLIC CIBLE Cadres en formation CONFÉRENCIERS SUJETS Hung Nguyen, adjoint à la Projet de capitation dans la planification et au développement, MRC du Haut Saint-Laurent projet Capitation, RRSSSM Médecins en formation Hung Nguyen, RRSSSM Projet de capitation dans la MRC du Haut Saint-Laurent Presses et Télévisions Jacques Saada, député de Annonce de la subvention du Brossard-LaPrairie, et projet de capitation Claude Boily, directeur général RRSSS–Montérégie Gestionnaires de CLSC et de Guy Deschênes, directeur général du Projet de capitation CHSLD CLSC Huntingdon Guy Rho, directeur du projet Cadres et médecins en Hung Nguyen, RRSSS-M Projet de capitation dans la Formation MRC du Haut Saint-Laurent Comité provincial Hung Nguyen, RRSSS-M Discussion sur la capitation et les services intégrés dans la province Médecins et professionnels Jean-Louis Denis, GRIS, Évaluation préliminaire, projet Université de Montréal de capitation Dames auxiliaires de l'hôpital Guy Rho, directeur du projet Le projet de capitation Conseil médical du Québec Comité des services cliniques Organisation médicale Comité directeur Population Guy Rho, directeur du projet Émission sur le projet de la Guy Deschênes, directeur général, MRC du Haut Saint-Laurent CLSC Huntingdon Hung Nguyen, RRSSSM DSI et Responsables de projets Population Guy Rho, directeur du projet Projet de capitation, un réseau Claude Boily, d.g., RRSSS-M de soins et services intégrés Population Guy Rho, directeur du projet Projet de capitation Guy Deschênes, directeur général CLSC Huntingdon ENDROITS DATES Porto au Portugal 21-22-23 septembre Colloque CALASS 2000 Association latine pour l’analyse des systèmes de santé Commission d'étude sur les services de 27 septembre 2000 santé et les services sociaux Comité d'éducation médicale continue de 27 septembre 2000 la DSPPÉ de la RRSSS-M Association des maîtres en Adminis- 7 décembre 2000 tration de la santé de l'Université de Montréal (AMADASUM) RSSS-Québec 12 février 2001 AXE de recherche sur les services en 19 février 2001 santé mentale du réseau provincial FRSQ (Trois-Rivières) RSSS-Outaouais 23 février 2001 Conseil de la santé et du bien-être Hôtel Renaissance, Montréal 2 mars 2001 Ordre des infirmiers et infirmières du 3 et 4 avril 2001 Québec Événement : VIIe Colloque des Conseils des infirmiers et infirmières du Québec PUBLIC CIBLE CONFÉRENCIERS Gestionnaires, Décideurs et Hung Nguyen, RRSSS-M Chercheurs en analyse des Jean-Louis Denis, GRIS systèmes de santé. Claude Sicotte, GRIS SUJETS Les services intégrés Commissaires Public Mémoire présenté par les établissements de la MRC engagés dans un projet d'expérimentation de mise en place d'un exercice de services intégrés Évaluation de l'implantation du projet de capitation L'intervention et l'évaluation du projet de capitation Guy Deschênes, directeur général, CLSC Huntingdon André Morin, directeur général par intérim, Hôpital Barrie Memorial Employés de la RRSSS-M Jean-Louis Denis, GRIS Médecins et résidents… Cadres du réseau de la santé et Hung Nguyen, RRSSS-M des services sociaux Jean-Louis Denis, GRIS Suzanne Boivin, responsable de Guy Rho, directeur du projet l’implantation des soins intégrés Et son équipe Chercheurs en santé mentale Hung Nguyen, RRSSSM Johanne Marois du CLSC Huntingdon Groupe de médecins du CLSC Guy Rho, directeur du projet DG du CLSC DG de la RRSSS-M Directeur Santé publique Directeur médical régional Administrateurs et experts en Hung Nguyen, RRSSS-M service de première ligne Linda Cazale, RRSSS-M Gabrielle Tourigny, RRSSS-M Membres des comités exécutifs Michelle Bigras, infirmière bachedes CH, Infirmières lière du Centre médical de Huntingdon Projet de la MRC du Haut Saint-Laurent Un modèle intégré en milieu rural “Le projet du Haut SaintLaurent: aspect de santé mentale” Comment faire l’implantation uniforme en cabinet privé Colloque « Après le débat sur l’avenir du système de santé…Que faisons-nous?» Pratique autonome des infirmières via des cliniques en soins infirmiers ENDROITS FASS, Toronto DATES 11 avril 2001 FASS « Événements nationaux » Hôtel Delta, Montréal 23 avril 2001 RRSSS-M 4 mai 2001 FASS, Winnipeg 7 et 8 mai 2001 Congès de l'AHQ 11 mai 2001 RRSSSM Juin 2001 PUBLIC CIBLE Gestionnaires Chercheurs CONFÉRENCIERS Guy Rho, directeur du projet SUJETS Présentation du projet de capitation dans le cadre d’un atelier organisé par le FASS pour présenter certains projets sélectionnés Décideurs Guy Rho, directeur du projet Présentation du projet de Fournisseurs Hung Nguyen, RRSSS-M capitation dans le cadre d’un Organisations de fournisseurs Michelle Bigras, infirmière du atelier organisé par le FASS Centre médical de Huntingdon Chercheurs pour présenter certains projets Experts et ONG A.-P. Contandriopoulos, professeur, sélectionnés Université de Montréal Partenaires de la sous-région de Hung Nguyen et Impact du projet de capitation Longueuil et de la sous-région de l’équipe RRSSS-M sur le plan d’outils de Sorel planification et de nouvelles connaissances. Expériences de réseaux de soins intégrés. Gestionnaires Guy Rho, directeur du projet Présentation du projet de Chercheurs Hung Nguyen, RRSSS-M capitation dans le cadre d’un atelier organisé par le FASS pour présenter certains projets sélectionnés Atelier sur les services intégrés, Administrateurs Luc Boileau, directeur DSPPÉ le projet de capitation Gestionnaires Guy Rho, directeur du projet Hung Nguyen, RRSSS-M Yvon Brunelle, MSSS André-Pierre Contandriopoulos, GRIS Guy Deschênes, directeur général CLSC Huntingdon Médecins Hung Nguyen et l’équipe, Impact du projet de capitation Professionnels RRSSS-M sur le plan d’outils de planification et de nouvelles connaissances BULLETINS – JOURNAUX MÉDIAS The Gleaner Artère Le Soleil Valleyfield Plein Soleil DATES 1998 Novembre 1998 de Salaberry-de- 21 novembre 1998 PUBLIC CIBLE AUTEURS/JOURNALISTES Valérie Furcall Population Administrateurs de services de santé et services sociaux Population Mario Pitre Printemps 1999 Population Journal La Source 24 mars 1999 Population The Gleaner Décembre 1999 Population Journal de Montréal 3 janvier 2000 Population Jérôme Dussault, journaliste Guy Rho, directeur du projet Le St-François 11 janvier 2000 Population Daniel Grenier Le Suroît Régional 12 janvier 2000 Population Marie-Claude Roy Communiqué de presse Le St-François 26 juin 2000 9 août 2000 Population Ormstown et Huntingdon Population Guy Rho, directeur du projet Daniel Grenier Entrevue téléphonique avec Jean–François Bégin 29 août 2000 Hugues Théoret, journaliste Luc Boileau, Directeur DSPPÉ Guy Rho, directeur du projet SUJETS Careful management is key Hôpital Barrie Memorial. Un nouveau partenariat Une clinique de diabète voit le jour à Ormstown Inauguration de la clinique de diabète de l’hôpital Barrie Memorial et du CLSC Huntingdon à Ormstown en Montérégie Le gouvernement fédéral injecte 3,2M $ pour la mise en place d’un système de capitation dans la MRC du Haut Saint-Laurent Diabetes Clinic Marks its just anniversary Les budgets de la santé sont déterminés par le nombre d’habitants Projet pilote sur le financement du système de santé au Québec Health budgets could be determined by population figure Projet de capitation Un nouveau réseau de soins et de services intégrés par capitation Projet de capitation MÉDIAS Dépliants d’information DATES 25 septembre 2000 Population PUBLIC CIBLE AUTEURS/JOURNALISTES Guy Rho, directeur du projet Actualités ? Population Yvon Brunelle, MSSS Le Devoir 17 novembre 2000 Population Hung Nguyen, RRSSS-M Linda Cazale, RRSSS-M Jacques Fournier, CLSC The Gleaner 22 novembre 2000 Population Patrice Laflamme La Presse, Actualités 20 janvier 2001 Population Martine Roux, journaliste Radio-Canada TVA “Coup de Chapeau” 18 janvier 2001 1er février 2001 Population Population Stéphane Bureau, journaliste Jean-François Léveillé, journaliste SUJETS Un réseau de soins et de services intégrés Financement du système de santé québécois. La capitation : des HMO made in Québec Vous avez dit : « Réseau de services intégrés? ». Pour un réseau de services qui donne du pouvoir, des ressources et des responsabilités à la communauté locale «La relève», nouvelle ressource de répit pour les aidants naturels supportant un proche avec des problèmes de santé d’ordre cognitif de type Alzheimer Synergie à l’hôpital. Un projet de services intégrés aux patients fait des heureux depuis un an et demi en Montérégie La clinique de diabète. Témoignage des usagers du service MÉDIAS Radio-Canada Dimanche-Magazine Le Soleil Valleyfield de DATES 25 février 2001 Salaberry-de- 19 août 2000 PUBLIC CIBLE Population Population AUTEURS/JOURNALISTES SUJETS Christine Limoges, journaliste Services intégrés et médecine Christiane Morin-Blanchet, familiale Médecin-conseil RRSSS-M Thomas Vandor, médecin de famille, Centre médical Ormstown Anne-Marie Goodall, infirmière Centre médical Ormstown Guy Rho, directeur du projet André-Pierre Contandriopoulos, GRIS Patrice Laflamme Une nouvelle façon d’organiser les services de santé pour la population DOCUMENTS INÉDITS • • • • • • • Projet de capitation: les orientations régionales, 1997 Modèle de capitation sur une base de population, 1997 Projet de capitation de la MRC du Haut Saint-Laurent, 1997 Projet de recherche soumis au FASS, 1998 Recommandations du Comité des services cliniques, 1998-1999 Rapports de la firme Raymond, Chabot, Martin, 1999 Bibeau, L., Éléments servant à la rédaction d'un plan de communication. Projet de capitation dans la municipalité (MRC) du Haut Saint-Laurent. Travail présenté à la RRSSSM, janvier 1999 • GRIS, Protocole d'évaluation du projet de capitation, octobre 1999 • Rapport préliminaire, étape 1, octobre 1999 • Savain, Rhoda, Programme de marketing social du projet de capitation de la Montérégie. Rapport de stage, octobre 1999 • Lafrenière , M., Programme et Plan d'implantation des projets dans le secteur des services ambulatoires, mars 2000 • Lamoureux, L., Programme et Plan d'implantation des projets dans le secteur des services de santé mentale, mars 2000 • Tourigny, G., Programme et Plan d'implantation des projets dans le secteur des services pour personnes âgées, mars et avril 2000 • Donovan, D., Programme et Plan d'implantation des services cardiovasculaires, mars et avril 2000 • Trudel, J. , Projet de capitation du Haut Saint-Laurent, Direction des communications, RRSSS-Montérégie, avril 2000 • Franco, A, Nguyen, H., Sicotte, C., Exigences et spécifications des systèmes d'information, 1er mai 2000 • Franco, A, Nguyen, H., Sicotte, C., Système d'information. Plan d'action, juin 2000 • Nguyen, H., Donovan, D., Kingsley, N., Morin-Blanchet, C. Organisation médicale dans la MRC du Haut Saint-Laurent, juin 2000 • Nguyen, H., Tourigny, G., Manuel de gestion, juin 2000 • Demande de prolongation du projet, mars 2000 • Rapport provisoire, décembre 2000 • Rapport final, 31 mars 2001 • Cazale, Linda, Nguyen Hung et Fournier, Jacques (2001). « Vous avez dit réseau de soins intégrés », Santé : Pour une thérapie de choc!. MORAIS, Hélène, VENNE, Michel (sous la direction de). Les Presses de l’Université Laval, pp81-86. Sont aussi disponibles, les comptes rendus des rencontres du : . Comité directeur, Comité des services cliniques, Comité provincial, Comité interne de la RRSSS-Montérégie ANNEXE 7 Banque intégrée des données Direction de la santé publique de la Montérégie 137 BANQUE INTÉGRÉE DES DONNÉES 1. Sommaire Ce projet fait partie de l’intervention portant sur des systèmes d'information visant à soutenir l'organisation locale des services intégrés développée dans le territoire de la MRC du Haut Saint-Laurent. Dans ce projet sont intégrées les principales sources de données de la clientèle qui utilise les services du système sociosanitaire du Québec, de la population de la MRC et des quatre territoires témoins. La banque de données ainsi formée permettra de compiler des informations indispensables afin de soutenir les fonctions cliniques, de gestion et de recherche dans le cadre d'un réseau intégré. Le concept réseau intégré réfère aux quatre types d’intégration qui s’influencent mutuellement et sont d’ordre financier, administratif, clinique, et informationnel. Dans le cadre du projet de la MRC, deux types d’intégration sont d’abord retenus : l’intégration clinique et l’intégration informationnelle. Il y a influence mutuelle entre la pratique clinique et les informations concernant les patients. En effet, une information plus complète sur l’histoire clinique du patient permettra une meilleure réalisation des interventions cliniques visant à offrir une prise en charge mieux intégrée du patient à travers différents services. De plus, la connaissance de l’histoire clinique des patients est fondamentale dans une pratique de médecine de famille. Le type de management dans les projets de capitation repose principalement sur la gestion du risque (risk management). Les producteurs espèrent bénéficier d’un « gain financier » suite à l’amélioration de leur gestion des services de santé; ce gain sera réinvesti dans le système des services. Pour faire ce type de management, les gestionnaires auraient besoin d’un dossier-patient unifié (interressources, interservices et interprofessionnels) comme outil de communication et de gestion de soins. De plus, ce dossier devrait être disponible directement d’un système informatique reliant tous les producteurs de services. Cette option est exclue du projet, d’une part à cause des coûts, et d’autre part, à cause du contexte de rationalisation des ressources prévalant au début du projet. En contrepartie, une intervention proposée dans le domaine informationnel a comporté deux volets : un système d’échange d’information cliniques et un système d’information pour fins d’analyse (OLAP – On line analystical proccessing) qui prend la forme d’une banque intégrée de données. Le système d’échange d’information cliniques ayant été présenté dans le rapport, la construction de la banque intégrée de données est ici explicitée. L’idée principale de la banque est d’emmagasiner l’ensemble des informations susceptibles d’être utilisées pour la planification et l’évaluation du projet. L’intégration des données pour chaque individu se fait sur la base d’un code d’identification unique et anonyme fourni gracieusement par la RAMQ. Plusieurs difficultés administratives et techniques ont été contournées pour finalement produire cette banque. Les résultats sont impressionnants; d’une part, la quasi totalité des données d’utilisation du système de santé est rassemblée dans un « entrepôt » de données et d’autre part, l’intégration des principaux fichiers (actes médicaux, médicaments, prothèses et orthèses, dentistes, hospitalisations, CLSC) permet une disponibilité des informations pour quelque 200 000 personnes. Des analyses préliminaires permettent de croire que ces données fourniront de nouvelles connaissances pouvant influencer les pratiques administratives, financières et cliniques des nouveaux modes d’organisation de soins. Cependant, l’exploitation en profondeur de cette banque ne pourra être réalisée qu’à la phase 2 du projet. Une mise à jour des données est également prévue en 2003. 2. Les besoins Pour fins de planification et d’évaluation, les besoins d’information sont les suivants : • Quels sont les profils d’utilisation des ressources sociosanitaires des résidants de la MRC de Haut SaintLaurent? Ces informations sont nécessaires pour établir les priorités que se donneront les autorités locales chargées d’organiser le système de soins de la MRC selon un concept de capitation. Ces informations seront également utilisées par l’équipe d’évaluation pour analyser l’évolution des profils de consommation de soins et services de la clientèle cible, dans le temps, en fonction des incitatifs offerts par le projet. • Quels sont les profils cliniques historiques des cas traceurs pour les besoins d’évaluation du projet : ACV, soins palliatifs, schizophrénie et maladie bipolaire, diabète, MPOC, angine et infarctus. • Quels sont les cheminements et l’utilisation des services cliniques de certains patients soit ceux ayant besoin de services dispensés par plusieurs producteurs ou dispensés dans plusieurs régions? Ces informations permettront de voir le cheminement des patients à travers les lieux de dispensation des services et les délais entre les services requis (combien de fois le patient a consulté le CLSC, les hôpitaux, les médecins, les urgences ou encore quels sont les médicaments prescrits). Ces informations sont utiles pour valider le degré de cohérence de la prise en charge des patients par rapport à des protocoles de soins connus et éventuellement pour intervenir sur les processus de soins, par exemple pour le cas des personnes âgées souffrant de fracture de la hanche (interétablissements) et pour les personnes souffrant d’une maladie cardiovasculaire (interrégions). • Quel est le coût associé aux profils documentés aux points précédents? Cette information est nécessaire pour permettre aux autorités locales de gérer leur enveloppe budgétaire territoriale. Cette information est également utile pour ce mode de fonctionnement de services intégrés qu’est la capitation. 3. LE PROJET Le projet consiste à élaborer un système d’information relative au patient et à créer les outils servant à les diffuser aux professionnels de la santé et aux médecins (activités cliniques), aux gestionnaires (activités de suivi de patients et profils d’utilisation) et aux chercheurs (protocole d’évaluation). Le projet a été prévu en deux étapes. La première consiste à créer la banque intégrée de données avant l’intervention de la « capitation », c’est-à-dire pour 1997-1998 et 1998-1999. En deuxième étape, une mise à jour pour les années associées à l’implantation et à la réalisation de l’intervention en 1999-2000, 2000-2001 et 2001-2002. Au total, des données seront disponibles sur une période de cinq ans. Objectifs poursuivis : ! La mise sur pied d’une banque de données des résidants de la MRC du Haut Saint-Laurent et de quatre territoires de CLSC témoins par une intégration de la plupart des fichiers des clientèles existantes; ! La production des informations pour la gestion et pour les comités cliniques de l'organisation locale de services intégrés; ! L’analyse de l'évolution de la mobilité, de la rétention et des caractéristiques des clientèles; ! L’estimation des coûts des différentes composantes de l'offre et de l'utilisation des services. 4. L’approche L’approche retenue consiste à utiliser le plus possible les informations dans les systèmes d’information existants au Québec avant de créer de nouveaux systèmes. Suite à une recension des fichiers, un certain nombre de ceux-ci ont été choisis, soit : $ MED-ÉCHO (hospitalisations) $ APRDRG (hospitalisations et coûts) $ RAMQ - Services médicaux $ RAMQ - Pharmacie (médicaments et coûts) $ RAMQ - Orthèses et prothèses $ RAMQ - Dentistes et optométristes $ Transport ambulancier $ Mécanismes régionaux d’accès à l’hébergement $ Fichier de décès $ CHSLD Huntingdon $ CLSC Huntingdon, CLSC Châteauguay, CLSC/CHSLD La Pommeraie, CLSC La Presqu’Île et CLSC Seigneurie de Beauharnois À ces données, sont ajoutées les données de la population et les données financières concernant les établissements. Pour chaque fichier, les données désirées ont été identifiées et un dossier a été déposé à la Commission d’accès à l’information. La démarche garantit la confidentialité des données. Par exemple, chaque producteur envoie à la RAMQ une liste de NAM (numéro d’assurance-maladie) des patients de son établissement. La RAMQ produit une liste de codes anonymes correspondants à la liste de NAM qu’elle retourne à l’établissement. Puis, chaque établissement reproduit les données demandées selon les codes anonymes et transmet le tout aux chercheurs. Ainsi, que la RAMQ et l’établissement sont en possession de la correspondance entre les codes anonymes et les NAM : les chercheurs travaillent uniquement avec les données anonymes. Une démarche technique pour garantir la confidentialité a été déposée à la CAI. Le cadre d’analyse de la page suivante permet d’apprécier l’approche envisagée pour l’étude de la banque de données intégrées. Les patients recherchent et reçoivent des services à l’intérieur du système de santé publique du Québec. Sur une période de cinq ans, de 1997-1998 à 2001-2002, ils ont reçu ou recevront divers services qui peuvent s’exprimer par différents profils. Dépendant de sa perte d’autonomie et de la complexité de son cas, le patient suivra un processus de soins plus ou moins complexe adapté à son état. Des coûts sont associés au processus de soins et il s’établit une dynamique entre le réseau local et les services hors région qui donne lieu à une mobilité des patients à étudier (mobilité et rétention). Enfin, les personnes nouvellement entrées dans le système (prévalence) et le nombre total des personnes malades (morbidité) sont des éléments clés permettant de prévoir les besoins en services et la consommation. Les analyses porteront sur ces cinq pôles : les profils d’utilisation, les processus de soins, les coûts, la mobilité et la rétention et, la prévalence et la morbidité. CADRE D’ANALYSE SYSTÈME DE SANTÉ PATIENT PATIENT TRAITÉ AU DÉPART TRANSFORMATION DES MODÈLES DE PRISE EN CHARGE DANS LA MRC DU HAUT ST-LAURENT CARACTÉRISTIQUES PROFILS SERVICES LOCAUX - Lieu de résidence - Histoire du patient - Profils d’utilisation - Diagnostic - Hôpital Barrie Memorial - Âge - CLSC Huntingdon . services médicaux - Sexe - CHSLD Huntingdon . médicaments - Centres médicaux et . hospitaliers cabinets privés . CLSC, CHSLD - Transport d'urgence . Autres - Médicaments - Orthèses et prothèses PROCESSUS - Mécanisme d'accès SERVICES EXTÉRIEURS - Hôpitaux - Continuité de soins - Processus de soins reçus - Filières de soins - Durée entre deux services COÛTS 5. État de développement L’état de développement de la banque intégrée de données comprend une brève description de trois éléments : l’univers des données, l’intégration temporelle des épisodes de soins et le record normalisé pour chaque individu. • Univers de données Dans cette étape, sur la base des clients, sont intégrées les données d’utilisation des services suivants : $ Services médicaux (actes médicaux); $ CLSC; $ Pharmacie (médicaments); $ APR-DRG (hospitalisation et indicateur de lourdeur de clientèle du NIRRU (niveau d’intensité relative des ressources utilisées); $ Orthèses et prothèses; $ Dentistes; $ Optométristes. Ces données sont actuellement disponibles pour les années 1997-1998 et 1998-1999, pour quatre territoires de CLSC (Huntingdon, Seigneurie de Beauharnois, La Presqu’Île et La Pommeraie); le CLSC Châteauguay n’a pu être inclus tel que prévu (les données n’étant pas suffisamment fiables). D’autres données telles que celles des décès, du CHSLD, des mécanismes d’accès et des transports ambulanciers seront incluses dans la phase 2 du projet. • Intégration temporelle des épisodes de soins Les données de consommation de services incluses dans l’univers des données mentionnées précédemment sont intégrées. Pour assurer la cohérence des données, trois hypothèses ont été formulées. Tout d’abord, tous les clients âgés de moins d’un an sont exclus de la banque intégrée. La raison justifiant ce choix est l’instabilité du NAM de ces clients (absence de NAM, attribution du NAM des parents, etc.). À travers les épisodes de soins, plusieurs âges peuvent apparaître. Le choix de l’âge le plus jeune a été retenu car il correspond à l’âge de la rentrée de l’individu dans le système. Un lieu de résidence unique (territoire de CLSC) pour chaque individu, annuellement, a été assigné selon la règle suivante : retenir le lieu de résidence où le nombre le plus élevé d’épisodes de soins a été identifié; dans les autres cas, la priorité est donnée au lieu de résidence du fichier du CLSC par rapport à la RAMQ et l’ARP-DRG. Pour cinq CLSC, 4,6 millions d’épisodes de soins sont manipulés : 83 % ont les mêmes territoires de CLSC de résidence – très haut taux de cohérence – et 17 % des épisodes ont été sujets à la procédure de sélection mentionnée précédemment. • Record normalisé de l’individu Le record normalisé pour chaque individu contient les informations suivantes : $ Identification unique anonyme de l’individu fournie par la RAMQ; $ Sexe; $ Âge unique assigné à l’individu; $ Code de résidence unique pour l’individu; $ Code du lieu de distribution (Code de l’établissement ou de la municipalité du médecin); $ Code du district du CLSC de l’établissement ou du médecin; année de l’utilisation (1997-1998 ou 1998-1999); $ Date de début de services; $ Date de fin de services (ne s’applique pas pour certains fichiers, etc. : médicaments); $ Code maladie (code diagnostic pour SM, Groupe de DRG pour hospitalisation, raison d’intervention pour CLSC, autres codes sont nuls); $ Code attribué à un type de consommation (code d’acte pour SM, code médicament, code opération principale pour hospitalisation, centre d’activité du CLSC); $ Somme des coûts réels (actes médicaux, médicaments) ou estimés (NIRRU ou CLSC). 6. Résultats La banque intégrée a été implantée. Le tableau suivant indique quelques statistiques disponibles présentement à partir de cette banque dont : la population des différents territoires de résidence de CLSC, le nombre d’individus ayant utilisé des services, le taux de participation (lequel provient de la division de la colonne « individus » sur la colonne « population ») et le nombre d’activités de soins des individus ayant eu recours au système de soins. Une première estimation des coût a été faite mais reste à valider. An Résidence Individus Activités Population Taux de participation 207 462 3 622 308 226 558 92 Beauharnois 54 226 1 088 189 55 154 98 Huntingdon 21 646 388 315 24 650 88 La Pommeraie 45 859 813 317 49 705 92 La Presqu'île 85 731 1 332 487 97 049 88 209 062 3 790 991 228 261 92 Beauharnois 54 003 1 120 826 54 939 98 Huntingdon 21 386 397 674 24 615 87 La Pommeraie 46 137 870 236 49 954 92 La Presqu'île 87 536 1 402 255 98 753 89 1997 1998 Toutefois, l’analyse en profondeur de cette banque sera impossible sans la deuxième étape prévue au projet. L’analyse sera faite dans une perspective d’amélioration de la prise en charge des patients et dans un mode de financement par capitation, lequel favorise un fonctionnement plus fluide entre les centres médicaux et les établissements publics du territoire ainsi qu’une utilisation favorable aux ressources légères. Les données produites peuvent fournir des incitations aux comités des services cliniques dans une perspective d’amélioration de la prise en charge en prenant connaissance des filières des soins actuels. Ces données sont aussi utiles pour les gestionnaires afin de les inciter à modifier leur pratique et à développer des ressources adaptées selon les nouvelles filières de soins. Bibliographie BIBLIOGRAPHIE COLLÈGE DES MÉDECINS DU QUÉBEC. Position du Collège des médecins du Québec, 15 décembre 1999. COMMISSION D’ÉTUDE SUR LES SERVICES DE SANTÉ ET LES SERVICES SOCIAUX (2001). Les solutions émergentes – Rapport et recommandations. Québec : gouvernement du Québec. CONSEIL MÉDICAL DU QUÉBEC. Avis sur une nouvelle dynamique organisationnelle à implanter. La hiérarchisation des services médicaux, (Avis 95-03). juin 1995. CONTANDRIOPOULOS, A.-P., DENIS, J.-L., SICOTTE, C., TOUATI, N., RODRIGUEZ, R., & NGUYEN, H. 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Les points de vue exprimés dans ce rapport ne représentent pas nécessairement la politique officielle du gouvernement fédéral, provincial ou territorial. 2 INTRODUCTION Ce tome 2 du document final comprend notamment le rapport des résultats produits par l’équipe d’évaluation du projet de capitation. Ce rapport est précédé d’un résumé rédigé également par le Groupe de recherche interdisciplinaire en santé de l’Université de Montréal. Les résultats portent principalement sur l’analyse de l’implantation et sur l’évaluation des effets. Au niveau de l'implantation, quatre aspects sont abordés à savoir : ! L’engagement des acteurs à l’égard du changement; ! Le processus de réorganisation des services ainsi que les facteurs favorables et les obstacles rencontrés; ! Une première évaluation des impacts des projets sur le processus de prise en charge de la clientèle; ! Un portrait des positions des acteurs quant aux perspectives de poursuite du projet. L’évaluation fait état d’un engagement élevé des acteurs en faveur du projet FASS qui est considéré comme une occasion d’améliorer et de consolider l’offre de services. Globalement, les acteurs posent le même diagnostic au système de soins local. Concernant le modèle d'intervention visé, l'analyse des entrevues indique que c'est essentiellement l'intégration clinique qui recueille le consensus. Les projets cliniques retenus par les acteurs vont dans le sens de la constitution d'un système intégré de soins. Ceci dit, certains efforts restent à déployer entre autres pour institutionnaliser le principe de la gestion de cas auprès de clientèles spécifiques. Au chapitre des impacts sur les processus de prise en charge, le rapport indique une amélioration au niveau des dimensions de la coordination et de la continuité des soins. L’expérimentation clinicoadministrative du travail multidisciplinaire en centre médical illustre également le potentiel d’intégration du projet. Cela étant, il semble que les deux modèles d'expérimentation du travail multidisciplinaire en cabinet ont conduit à des intensités différentes de liens entre la clinique et les autres ressources du réseau. Un renforcement de la confiance entre les établissements et les centres médicaux favoriserait certainement une intégration accrue. L’ensemble des acteurs préconisent la poursuite de l’expérimentation. L’évaluation fait mention que l’enjeu de la deuxième phase consiste à mettre en place un système de financement et d’incitation qui oriente l’allocation des ressources et qui pousse à une plus grande collaboration. La mise en place d’une gouverne unifiée est également fortement recommandée. Au chapitre de l’évaluation des effets, évaluation très préliminaire, le document fait état de ce qui suit : • pour la population, des impacts positifs sur la satisfaction des usagers à l’égard des soins reçus et sur leur perception de la qualité des soins primaires notamment au niveau de la continuité; • pour la clientèle diabétique, une amélioration de la satisfaction des usagers à l’égard des soins reçus, une amélioration de la qualité de vie et une augmentation des coûts privés. 3 4 PROJET DE CAPITATION DANS LA MUNICIPALITÉ RÉGIONALE DE COMTÉ DU HAUT-SAINT-LAURENT ÉVALUATION Rapport André-Pierre Contandriopoulos Jean-Louis Denis Claude Sicotte Nassera Touati Charo Rodríguez Hung Nguyen Mars 2001 5 1. INTRODUCTION Dans les pays occidentaux, les systèmes de soins, soumis aux pressions exercées par l'action simultanée du développement des connaissances et des techniques, du vieillissement de la population et de la mondialisation des marchés financiers, doivent se transformer en profondeur pour continuer à fournir des soins de qualité à toutes les personnes malades (Contandriopoulos et al, 2000). C'est dans ce contexte que, dès 1997, les conseils d'administration des trois établissements de la MRC du Haut-Saint-Laurent (Montérégie) s'engageaient formellement à innover dans le domaine du financement et de l'offre des services de santé et des services sociaux sur leur territoire. Le modèle retenu proposait la mise en place d'un système de services intégrés basé sur les soins de première ligne et financé selon un mode de capitation régionale. Pour expérimenter ce modèle, la Régie régionale de la Santé et des Services sociaux de la Montérégie (RRSSSM) a reçu, en juin 1999, une subvention du Fonds pour l'adaptation des services de Santé (FASS). Un système de services de santé et de services sociaux intégrés est un réseau d'organisations interdépendantes et coordonnées sur les plans fonctionnel, clinique et financier responsable de la santé d'une population donnée à laquelle il fournit un continuum de services adaptés aux besoins de cette dernière (Pointer et al., 1995; Shortell et al., 1996). Dans le projet de démonstration de la MRC du Haut-Saint-Laurent, on peut retrouver toutes les caractéristiques d'un système de services intégrés (Gillies et al., 1993; Pointer et al., 1995; Alexander et al., 1995; Shortell et al., 1996), soit : ♦ la responsabilité d'une population donnée : les 25 000 habitants de la MRC; ♦ l'offre d'un continuum de services : services ambulatoires, services de courte et de longue durée (priorité accordée aux soins de première ligne et à leur articulation avec ceux de deuxième ligne); ♦ l'intégration multidimensionnelle : sur les plans administratif, clinique, financier et de l'information; 6 ♦ l'intégration des médecins : considérés comme gestionnaires des soins et appelés à jouer un rôle dans toutes les étapes du projet; ♦ le principe du financement par capitation (en deux étapes); ♦ le partenariat selon de nouvelles modalités avec d'autres acteurs de la communauté, favorisant ainsi la création d'un capital social (Putnam, 1993; Pepper, 1995; Lerner et al., 1995). L'hypothèse qui justifie l'implantation d'un modèle d'intégration des soins est que celle-ci contribue à l'amélioration de l'efficacité et de l'efficience du système de soins. De plus, en favorisant un accès équitable à des soins de qualité, l'implantation d'un tel modèle contribue à réduire le fardeau de la maladie. Enfin, en organisant de nouvelles relations entre les acteurs du système de soins, elle participe à la création de capital social. Elle contribue ainsi à l'amélioration de l'état de santé et de bien-être des populations desservies (Gillies et al., 1993 ; Provan & Milward, 1995). L'implantation d'un modèle d'intégration des soins implique une réorganisation profonde du réseau de la santé sur un territoire et s'avère extrêmement difficile à mettre en œuvre (Shortell et al., 1996). Mais plutôt que de représenter un obstacle, les défis et les difficultés reliés à un tel changement accroissent l'intérêt qu'il y a à l'expérimenter et à l'évaluer. L'évaluation de ce projet vise alors à comprendre les enjeux de la mise en place d'un modèle intégré de soins et de services sur une base territoriale dans le contexte d'un service public de santé. Le présent rapport est structuré comme suit : - l'intervention, c'est-à-dire le projet pilote d'intégration des services tel qu'il a été conçu au début du projet, est décrite dans la section 2; - la section suivante (section 3) décrit brièvement l'intervention telle qu'elle a été implantée; - les questions de recherche traitées dans ce rapport sont ensuite présentées; - les méthodes d'évaluation utilisées sont résumées dans la section 5; - la section 6 fait état de l'avancement des travaux de l'équipe d'évaluation; - les résultats préliminaires sont résumés dans la section 7; - une discussion de ces résultats en terme de compréhension des enjeux dans la transformation du système de soins est présentée à la section 8. 7 2. COMPOSANTES DE L'INTERVENTION La municipalité régionale de comté du Haut-Saint-Laurent est située dans un territoire rural. Elle compte 25 000 habitants partagés entre deux populations, Huntingdon et Ormstown, qui comprennent deux communautés, francophone et anglophone. Dans cette MRC, le système de soins s'organise, d'une part, autour de trois établissements : un hôpital de courte durée (le Barrie Memorial, 49 lits), un CLSC (à Huntingdon) et un CHSLD (un centre d'hébergement et de soins de longue durée de 60 lits), et d'autre part, de trois cliniques médicales privées qui regroupent quinze médecins généralistes. Une des caractéristiques du système de soins du HautSaint-Laurent est que chaque établissement est identifié à une communauté culturelle particulière: l'hôpital à la communauté anglophone, et le CLSC-CHSLD à la communauté francophone. Par ailleurs, tous les médecins des cabinets et des cliniques médicales privées sont membres du CMDP du Barrie Memorial. L'expérimentation de la capitation dans la MRC du Haut-Saint-Laurent vise essentiellement à améliorer deux des dimensions de la performance du système, soit la continuité des soins et l'efficience dans l'utilisation des ressources. Les principes directeurs du modèle de services intégrés sont les suivants : 1. placer les patients et leur famille au centre du système. Ce dernier doit tenir compte de l'ensemble de leurs besoins, favoriser leur maintien dans leur milieu et faire appel à leur capacité de décision; 2. respecter les principes fondamentaux du système de soins, à savoir l'accessibilité, l'universalité, la liberté de choix, et l'administration publique; 3. prendre en charge l'ensemble de la population du Haut-Saint-Laurent; 4. intégrer sur une base communautaire les soins de première ligne et les services sociaux; 5. intégrer le financement de façon à assumer la responsabilité financière de l'ensemble des services dispensés à la population du territoire; 6. offrir toute la gamme des services assurés publiquement, à l'exception des services ultraspécialisés. 8 Les premières étapes du projet remontent à 1995-1998. Durant ces années, le système de santé québécois a dû absorber des compressions budgétaires considérables pour permettre à la province d'équilibrer son budget. La restructuration de l'offre de soins est apparue comme la meilleure façon d'accroître l'efficience des ressources. Dans la MRC du Haut-Saint-Laurent, la crainte de voir fermer l'hôpital Barrie Memorial a été à l'origine d'un projet d'intégration administrative des trois établissements et de fusion administrative. En 1997, les acteurs locaux commencèrent à explorer des options de rapprochement des établissements sans grand résultat. La mise en place d'un projet expérimental financé par le Fonds pour l'adaptation des services de santé (FASS) est alors apparue comme une possibilité d'amélioration de l'offre de services et un pas vers le changement. D'autant plus que, dans la MRC du Haut-Saint-Laurent, la première ligne a toujours occupé une place importante et que cela constitue un exemple intéressant pour expérimenter un modèle nouveau d'intégration de soins (Pringle et al., 2000; Devers et al., 1994; Denis et al., 1999). L'intérêt pour le projet a entraîné la participation d'un grand nombre d'acteurs : la Régie régionale de la Santé et des Services sociaux de la Montérégie, les conseils d'administration des établissements du territoire et leurs gestionnaires, les médecins des cliniques privées, des professionnels de la santé non-médecins et enfin, des chercheurs du Groupe de recherche interdisciplinaire en santé (GRIS) de l'Université de Montréal. Les composantes essentielles du modèle d'intervention proposé lors du dépôt du projet au FASS sont regroupées en trois sous-modèles : clinique, administratif et financier. Sous-modèle clinique 1) Le médecin de famille est le gestionnaire des soins, la « porte d'entrée » du système et le coordonnateur de l'ensemble des services. 2) Les soins et les services requis par les personnes en perte d'autonomie sont coordonnés par un gestionnaire de cas. 9 3) Les services de première ligne sont privilégiés de même que le travail en équipes multidisciplinaires. Il est, en particulier, prévu que les médecins de famille délégueront davantage d'actes aux infirmières. 4) Les informations cliniques de base sont accessibles dans tous les points de services. 5) La pratique interdisciplinaire est encouragée. 6) Les procédures d'accueil et de diagnostic des patients doivent être uniformes. 7) La prévention et le suivi systématique de certaines clientèles doivent permettre d'éviter le recours à des ressources lourdes. Sous-modèle administratif 1) Les décisions sont prises pour l'ensemble du réseau par une seule entité décisionnelle. 2) Les médecins participent à l'organisation des services. 3) Un système d'information intégré guide les gestionnaires dans leurs décisions. Ce système regroupe les données sur la clientèle, les processus de soins, les services prescrits et reçus, ainsi que leurs coûts, les intervenants concernés, etc. 4) L'entité décisionnelle signe des ententes avec des établissements hors du territoire. 5) La Régie délègue à l'entité décisionnelle la responsabilité d'organiser les services dans le territoire. La Régie conserve un rôle dans le contrôle de la gestion et des résultats (qualité des soins et des services, effets sur la santé de la population du territoire). Sous-modèle financier 1) Le financement se fait sur la base d'un per capita. 2) Le montant du paiement moyen correspond au per capita provincial ajusté en fonction des caractéristiques démographiques, socio-économiques et épidémiologiques de la population de la région. 3) Le remboursement des déficits est obligatoire, les surplus devant être investis dans une caisse de réserve et dans le développement des services. 4) La participation des médecins à la gestion du système est rémunérée, ainsi que les tâches de coordination qui ne sont pas rémunérées à l'acte. 10 En principe, l'expérimentation du modèle devait se dérouler en deux temps. La première phase consistait essentiellement dans l'implantation des composantes cliniques et administratives du modèle. Durant cette phase, le financement par capitation n'était pas implanté en tant que tel, mais des incitations similaires à celles provoquées par ce mode de financement étaient introduites par, d'une part, la décision de lier l'utilisation du budget du FASS à la collaboration entre les établissements de la MRC et, d'autre part, la production et la diffusion (auprès de tous les acteurs) d'informations sur les coûts et les services produits. C'est seulement dans la seconde phase du projet que le financement par capitation serait réellement introduit. Au-delà du fait que ce projet constitue la première expérimentation d'un modèle de capitation à l'échelle de toute une population1, ce qui justifie déjà largement son intérêt, d'autres caractéristiques, liées au fait que l'expérimentation se déroule dans une zone rurale, méritent d'être soulignées : 1) le confinement naturel de la population, qui a toujours utilisé les services de son territoire et qui est très attachée à son hôpital; 2) le type de pratique des médecins, une pratique proche du modèle de la médecine familiale préconisé dans le modèle, dans la mesure où les médecins assument déjà la responsabilité de la gestion des soins; 3) l'importance du contrôle de la consommation des services dans le but de maximiser l'utilisation des ressources, comme dans tout système de soins financé par capitation. Cet objectif est crucial dans une zone où les établissements de santé occupent une place importante dans l’économie locale et où le fait de maintenir l'offre de services permet de préserver et de développer le capital social de la communauté (Putnam, 1993; Pepper, 1995; Lerner et al., 1995); 4) la taille du réseau qui, parce qu'elle demeure maîtrisable, facilite les changements et constitue un atout; 1 Il faut noter que la Fondation canadienne de recherche sur les services de santé (FCRSS) a pris position en faveur d'une capitation régionale (Hurley et al., 1999) pour réformer le système canadien de santé. 11 5) le caractère « non artificiel » de l'expérimentation. En effet, ce sont les personnes en place qui mettent en œuvre le changement, ce qui devrait faciliter la généralisation du modèle. Mais, par contre, le fait que l'on ne fasse pas appel à des personnes extérieures pourrait être interprété par certains acteurs comme une incitation à ne pas apporter de changements réels à l'organisation des soins sur le territoire. 3. L'INTERVENTION IMPLANTÉE Dans le cadre de cette expérimentation, des professionnels des établissements du réseau local et les médecins en pratique privée ont travaillé en comité multidisciplinaire pour identifier les besoins prioritaires de la population en termes de soins et élaboré par la suite différents projets cliniques inter-établissements. Dans un premier temps, les efforts d'intégration ont visé quatre types de clientèles : les personnes âgées en perte d'autonomie, les personnes ayant des problèmes de santé mentale, les personnes ayant des problèmes cardio-vasculaires et enfin, les clientèles ambulatoires. Il faut savoir que, d'une part, ces clientèles représentent déjà 80 % de la consommation de soins et services sur le territoire et que, d'autre part, ce sont elles qui devraient bénéficier le plus de l'intégration des soins qui est prévue. Les projets ainsi conçus, supervisés par le comité clinique de l'expérimentation, ont été soumis au comité directeur du projet en vue d'obtenir l'approbation de leur financement : 19 projets cliniques différents ont été financés. Le comité directeur constitue, avec le directeur du projet, la structure de gouverne de l'innovation. Par ailleurs, des représentants de la RRSSSM et des chercheurs de l'Université de Montréal y participent. Parallèlement au travail en comité multidisciplinaire, les divers établissements et cliniques et polycliniques du territoire ont maintenu leur activité habituelle de production de services courants. Ils ont alors développé autant des activités non affectées directement par le projet que des activités liées à l'implantation des projets cliniques approuvés par le comité directeur. Ces dernières activités constituent le noyau des processus de collaboration interorganisationnelle et agissent à titre de levier pour les processus d'allocation de ressources (voir figure 1 en annexe 1). 12 En définitive, le modèle effectivement implanté est fondé sur le maintien de l'autonomie des établissements du territoire. En effet, jusqu'à présent, on a surtout développé et implanté le sous modèle clinique : ni le sous-modèle financier (l'introduction d'une véritable capitation était prévue pour l'étape 2 du projet) ni le sous-modèle administratif tel qu'anticipé dans la démarche initiale n'ont encore vu le jour. Nous invitons le lecteur intéressé à consulter le rapport administratif pour avoir une idée plus précise sur la nature des projets cliniques implantés. L'annexe 2 décrit sommairement l'état d'avancement de l'implantation des différents projets. 4. L'ÉVALUATION : QUESTIONS TRAITÉES DANS LE PRÉSENT RAPPORT L'objectif de la présente évaluation comporte trois aspects : un aspect sommatif, qui vise à déterminer l'issue de l'expérimentation ; un aspect formatif, qui vise à fournir de l'information pour améliorer l'intervention en cours de route et finalement, un aspect fondamental, qui vise à contribuer à l'avancement des connaissances, en particulier de celles portant sur les modèles de capitation et sur la dynamique d'organisation et de mise en œuvre d'un système de services intégrés. Cette évaluation s'inscrit dans le cadre de la recherche évaluative, dans la mesure où c'est par une démarche scientifique que l'on analyse les fondements théoriques et les performances du modèle (Contandriopoulos et al., 2000). Par ailleurs, tout au long du processus d'évaluation, l'équipe de recherche et les acteurs du système interagissent et sont par moments appelés à se prononcer sur les enjeux dans l'évaluation de l'expérimentation. Comme l'expérimentation du modèle d'intégration des services en Montérégie s'est échelonnée d'avril 1999 à mars 2001, il serait difficile à l'heure actuelle de tirer des conclusions solides sur les impacts de l'intervention d'autant plus que l'exposition à l'intervention est, pour une grande partie de la clientèle concernée, relativement courte et que la plupart des données mesurant l'impact de l'intervention sont en voie d'être colligées. Aussi, le présent rapport fait état: 1- des résultats de l'évaluation de l'implantation du projet. Ce volet de l'évaluation porte sur le processus d'implantation du modèle planifié pour la phase 1 de l'expérimentation. Il permet de comprendre comment le contexte de la MRC du Haut-Saint-Laurent interagit avec l'intervention et comment cette interaction affecte les performances obtenues. 13 En fait, l'évaluation de l'implantation augmente la validité externe des recherches évaluatives dans la mesure où elle facilite la compréhension des conditions qui permettent de généraliser les résultats d'une étude à d'autres contextes (Denis & Champagne, 1990; Champagne & Denis, 1992). 2- des résultats préliminaires et partiels portant sur les effets de l'intervention. Plus précisément, nous focaliserons sur la satisfaction des usagers à l'égard des soins reçus et sur leur perception de la qualité des soins primaires, à un niveau populationnel. A travers le suivi du cas traceur "clientèle diabétique" (clientèle pour laquelle de gros efforts d'intégration ont été déployés), nous nous intéresserons à l'impact de l'intervention sur la satisfaction des usagers, sur leur qualité de vie et sur les coûts privés assumés par ces derniers. 5. MÉTHODES 5.1. Évaluation de l'implantation En recherche évaluative, lorsque l'on évalue une intervention complexe qui entretient des relations étroites avec son environnement, il convient d'analyser spécifiquement comment cette intervention s'implante dans son milieu (Contandriopoulos et al., 2000). On procède alors, la plupart du temps, à une étude de cas (Yin, 1994). En effet, cette stratégie de recherche apparaît tout à fait appropriée lorsqu'on étudie un phénomène contemporain dans son contexte de réalisation et sur lequel les chercheurs exercent peu ou pas de contrôle (Yin, 1994). Pour ce qui est de l’analyse d’implantation de cette évaluation, une analyse de cas multiples avec des niveaux d'analyse imbriqués (Yin, 1994) a été réalisée. Cinq cas sont considérés. Les quatre premiers correspondent aux clientèles visées par l'expérimentation, à savoir : personnes âgées, patients atteints de maladies mentales, patients atteints de maladies cardio-vasculaires et clientèle ambulatoire ; le cinquième cas réfère au système de soins sur l'ensemble du territoire. L'utilisation de plusieurs unités d'analyse imbriquées permet par ailleurs d'aborder différents niveaux d'explication du phénomène (Contandriopoulos et al., 1990). 14 Les niveaux abordés sont les suivants : le système local d'organisation des soins, les relations interorganisationnelles, les opérations intra-organisationnelles et les acteurs (les trois établissements, les cliniques médicales, les médecins, les gestionnaires, les infirmières, les autres professionnels). 5.2 Évaluation des effets Pour l'analyse des effets, nous avons adopté un devis prétest-postest, avec la mesure prétest prise immédiatement avant l'implantation de l'intervention et la mesure postest entre six mois (cas traceurs) et une année (enquête populationnelle) après le début de l’expérimentation. 6. L'AVANCEMENT DES TRAVAUX DE L'ÉQUIPE D'ÉVALUATION ET PLANIFICATION DES TRAVAUX D'ÉVALUATION À DES FINS DE DIFFUSION Comme nous l'avons souligné en introduction de ce rapport, les contraintes de disponibilité de données nous ont empêché de produire ici une analyse complète des performances du modèle expérimenté. Ceci dit, l'équipe d'évaluation a déployé de nombreux efforts en matière de collecte de données et de mise au point des instruments de mesure pour l'évaluation de cette expérimentation. Ces mesures touchent à différents volets de l'évaluation, à savoir : l'analyse de l'utilisation des services, l'évaluation économique des coûts de prise en charge, l'évaluation de la qualité des soins, de la satisfaction des usagers, des acteurs organisationnels, et enfin les impacts de l'intervention sur la santé et le bien être. Les travaux d'analyse vont se poursuivre au-delà du 30 mars 2001, à des fins de diffusion. Dans ce qui suit, nous décrivons l'ensemble des instruments de mesure retenus par l'équipe d'évaluation : 6.1. Instrumentation et mesures Tous les instruments de mesure ont été mis au point avant mai 2000. 15 ! Instruments de mesure liés à l'évaluation de l'implantation du projet : Deux types d'instruments ont été développés pour ce volet d'évaluation : - Des guides d'entrevue construits spécifiquement pour chaque groupe d'acteurs. Ils fournissent des informations sur les perceptions et les attentes des sujets interrogés par rapport au modèle d'intervention ainsi que sur leur évaluation du processus d'implantation. A titre d'illustration, ces grilles d'entrevues permettent de connaître les perceptions des acteurs et leurs opinions à l'égard du système intégré de soins, d’identifier leurs valeurs (importance accordée à l'équité, au respect des libertés individuelles, etc.), d'apprécier leurs connaissances au sujet de la capitation ainsi que leurs attitudes et leurs attentes vis-à-vis de ce mode de financement. Nous avons cherché également à connaître le degré de satisfaction des acteurs vis-à-vis des structures mises sur pied ainsi que du travail en équipes interdisciplinaires. - Un questionnaire mesurant la perception des professionnels autres que les médecins et les gestionnaires des établissements du territoire sur l'intégration des soins. Ce questionnaire est dérivé de celui construit dans le cadre d’une autre recherche sur l’intégration au sein du système de soins québécois (Rodríguez et al, 1999) : il permet notamment de saisir l'appréciation des acteurs concernant les relations interétablissements En ce qui a trait à l'évolution des pratiques, certaines échelles de mesure construites dans le cadre de la présente étude ont été rajoutées. ! Instruments de mesure liés à l'évaluation de la qualité des soins : - Nous avons adopté l'instrument élaboré par Starfield et al. (1998) dans le cadre de leur étude sur la gestion des soins de santé aux États-Unis. Des ajustements de cet instrument en fonction du milieu étudié ont été réalisés. Cet instrument mesure cinq dimensions de la qualité : la globalité, l'accessibilité, la coordination, la continuité et la participation de l'usager à la prise de décision. La perception de la qualité des soins primaires est mesurée à un niveau populationnel. 16 ! Instruments de mesure liés à l'évaluation de la satisfaction de la clientèle : - Le questionnaire utilisé auprès de la population et des cas traceurs pour mesurer la satisfaction à l'égard des services reçus est le Client Satisfaction Questionnaire (CSQ) de Larsen et al. (1979), version CSQ-8, qui a dû être traduit pour la population francophone. Le Client Satisfaction Questionnaire est un instrument conçu initialement dans le contexte des services de santé mentale. Suite à multiples tests de validation, la version courte du CSQ, le CSQ-8, a démontré une haute consistance interne dans les divers contextes dans lequel il a été appliqué (Attkisson & Zwick, 1982 ; Nguyen et al., 1983). L’instrument mesure la satisfaction générale des patients ou clients du système à l’égard de la quantité, la qualité et la satisfaction globale des services de santé reçus. Cette mesure est mobilisée à un niveau populationnel et dans le cadre de l'étude des cas traceurs. Nous avons ciblé cinq cas traceurs, sélectionnés en fonction des programmes cliniques implantés : la clientèle diabétique, la clientèle ayant eu un problème cardio-vasculaire, la clientèle avec des maladies pulmonaires obstructives chroniques (MPOC), la clientèle ayant eu un accident cérébro-vasculaire (ACV) et enfin les personnes ayant des troubles psychotiques. Pour les deux derniers cas traceurs2, nous nous intéressons aussi bien à la satisfaction du patient à l'égard des soins reçus qu'à la satisfaction de la personne soutien à l'égard de l'aide reçue. ! Instruments de mesure liés à l'évaluation de la satisfaction des acteurs organisationnels : - Pour mesurer la satisfaction au travail, nous avons fait appel à un instrument construit dans le contexte spécifique des systèmes de santé (Sauter et al., 1998). ! Instruments de mesure liés à l'évaluation des impacts de l'intervention sur la santé et le bien être: - En plus de la mesure de la perception de la population quant à l'évolution de son état de santé générale, nous avons mobilisé des indicateurs plus précis pour les différents cas traceurs. Le tableau suivant résume les instruments de mesure de l'impact de l'intervention sur la santé et sur le bien être utilisés dans le cadre de l'étude des cas traceurs : 2 En considérant que les deux dernières problématiques de santé sont plus exigeantes en termes d'implication de la personne soutien. 17 Tableau 1 : Les instruments de mesure de l'impact de l'intervention sur la santé et sur le bien être utilisés dans le cadre de l'étude des cas traceurs Cas traceur Patient Personne soutien Clientèle diabétique, MPOC, avec Qualité de vie : EUROQOL des problèmes cardio-vasculaires (1994). Personnes avec psychotiques des troubles Santé sociale : Katz et al. (1963) Empowerment : Sciarappa &Rogers (1991)3. Personnes ayant eu un accident cérébro-vasculaire Fardeau des aidants : Mueser (1996). Fardeau des aidants : Zarit (1980) ! Instruments de mesure liés à l'évaluation de l'utilisation des services : - Pour apprécier l'influence du projet pilote sur l'utilisation des services dispensés par les différents établissements, des indicateurs seront construits à partir des données collectées. L'évolution des parts de marché est appréciée par l'évolution dans le temps de l'indice de dépendance de la population (Devers & Champagne, 1984). Les changements survenus dans la clientèle des différents établissements sont révélés par l'évolution de la provenance des patients. Enfin, pour repérer les changements dans l'utilisation des différents types de services, des indices spécifiques d'utilisation par service (standardisés pour l'âge et le sexe) sont calculés. ! Instruments de mesure liés à l'évaluation des coûts de prise en charge - Les conséquences économiques du projet pilote sont appréciées par l'évolution du coût de la prise en charge des différents types de clientèle. Pour estimer ces coûts, il faut connaître le prix de revient moyen de chaque unité de service. Pour ce faire, nous avons utilisé une méthode simple de comptabilité analytique pour établir un dictionnaire des prix des différents services utilisés par les patients du projet pilote. 3 La version française de cet outil a été réalisée par Catherine Vallée. 18 L'utilisation de ces prix, associée aux informations sur l'utilisation des services, permet de calculer des coûts par épisode de soins (Drummond et al. 1997; Morales & Cazale, 1999). Nous avons adapté l'outil développé par Morales (1998) pour évaluer les coûts privés assumés par l'usager et la personne soutien (lorsque pertinent) dans le cadre de l'étude des cas traceurs. Les coûts privés comprennent, par exemple : le montant des frais de transport, de repas et d'autres frais encourus lors des déplacements vers les établissements de soins et le temps de travail perdu (traduit en coûts économiques en se basant sur le salaire horaire moyen) ; les frais liés aux soins professionnels non remboursés par la RAMQ, et enfin les coûts relatifs à l'aide à domicile et aux achats spéciaux. 6.2. La collecte des données Les travaux de collecte des données entrepris par l'équipe d'évaluation se résument comme suit : ! Évaluation de l'implantation du projet et de la satisfaction des acteurs organisationnels Plusieurs sources de données ont été mobilisées : - Des entrevues semi-structurées individuelles : Nous avons réalisé plusieurs entrevues auprès du personnel soignant et des gestionnaires du réseau (en deux vagues, voir annexe 3). Plus précisément, vingt-sept entrevues semi-structurées (première vague (n=18) : février-mai 2000 ; deuxième vague (n=9) : mars 2001) ont été faites auprès des professionnels et des gestionnaires des divers établissements, ainsi qu'auprès de cadres de la RRSSSM. - Des observations participantes et non participantes : L'équipe d'évaluation a assisté aux réunions du conseil d'administration, aux sessions de travail des différents comités cliniques du projet et aux rencontres des équipes soignantes. Deux chercheurs du GRIS faisaient partie du comité directeur du projet. 19 - Une analyse documentaire : les procès-verbaux, les protocoles d'entente, les protocoles de services, les formulaires de référence, etc., constituent des sources d'information qui permettent de connaître certains liens formels, comme la standardisation des procédures, ou informels, comme les liens qui existent entre les partenaires du réseau. Certains documents renseignent aussi sur les éléments du contexte de régulation qui peuvent avoir une influence sur le déroulement du projet. - Des questionnaires : deux envois par la poste, correspondant aux mesures préintervention et post-intervention (avril 2000 et février 2001), de 225 questionnaires adressés aux professionnels et aux gestionnaires des établissements ont été effectués. Pour la mesure To, uniquement 52 questionnaires ont été retournés à l'équipe d'évaluation4. Pour la mesure T1, 86 questionnaires ont été retournés. A l’heure actuelle, la collecte des données se poursuit. Par ailleurs, l'étape de saisie et de validation de cette base de données est déjà en cours. ! Évaluation des effets sur la clientèle - La constitution d'une base intégrée de données statistiques a été entamée : Un important effort d’intégration des banques de données socio-sanitaires existantes sur l’utilisation des services de santé a été déployé pendant la période d’expérimentation. Ce système intégré d'information permettra prochainement de suivre avec plus de précision les effets d’une capitation régionale sur l'utilisation des services et la qualité des soins. Les données entreposées seront utilisées également pour calculer les coûts, la productivité et le rendement du projet pilote. Comme mentionné dans le rapport administratif, c'est la Régie régionale de Montérégie qui a supervisé ces travaux de collecte des données. A date, l'intégration des banques couvre les années 1997-98 et 1998-99 et ne peuvent donc constituer à elles seules une base suffisante pour analyser les effets de l'intervention. Le travail devrait être poursuivi pour les années ultérieures. 4 Le taux de réponse à ce questionnaire a été plutôt faible : autour de 25 %. 20 Un travail important de nettoyage et de vérification de la cohérence des bases de données reste à faire ; sans oublier que toutes les bases de données administratives ne sont pas encore disponibles. - Une enquête téléphonique auprès de la population avant (mesure T0) et après l'implantation de l'intervention (mesure T1) a été effectuée : comme déjà mentionné, cette enquête évalue notamment la satisfaction de la clientèle à l'égard des soins reçus, sa perception quant à la qualité des soins primaires. Le sondage a été mené par la firme de sondage CROP (20-29 janvier 2000 et février 2001). Le premier sondage a été réalisé auprès d'un échantillon de 500 personnes. Seulement, 325 personnes de cet échantillon ont accepté de participer à la mesure T1. Le fichier des résultats de ce sondage est validé et disponible. - Les questionnaires adressés aux cas traceurs, correspondant à la mesure pré-test (juin à octobre 2000) et post test (mars 2000), ont été complétés. Nous avons administré le questionnaire par téléphone ou face à face (cette dernière modalité utilisée pour les sujets ayant des problèmes de santé mentale). Un total de 81 cas traceurs répartis entre les programmes cliniques ont été recrutés. Les questionnaires remplis ont été saisis informatiquement pour la clientèle diabétique. Le tableau qui suit met en évidence (en gras) l’information disponible au 31 mars 2001, information qui a été exploitée pour produire le présent rapport. Les travaux de collecte, de saisie et ou de validation se poursuivent pour les autres types de données. Tableau 2 : les sources de données disponibles au 30 mars 2001 et à venir Source de données Volet de l’évaluation Entrevues semi-dirigées, observations, documents IMPLANTATION Questionnaire adressé aux professionnels et aux gestionnaires IMPLANTATION ET SATISFACTION DES ACTEURS ORGANISATIONNELS Enquête populationnelle EFFETS : Qualité des soins de première ligne et satisfaction à l’égard des services reçus Questionnaires adressés au cas traceur "clientèle EFFETS : Satisfaction de l'usager à l’égard des 21 diabétique" services reçus, qualité de vie, coûts privés assumés par l'usager Questionnaires adressés au cas traceur "clientèle ayant eu un accident cérébro-vaculaire" EFFETS : Fardeau des aidants des personnes ayant subi un accident cérébro-vasculaires, coûts privés assumés par la personne soutien et l'usager, satisfaction de la personne soutien à l'égard des services d'aide reçus Questionnaires adressés au cas traceur "clientèle avec des troubles psychotiques" EFFETS : Santé sociale des usagers, empowerment, satisfaction de l'usager et sa personne soutien à l'égard des services reçus, fardeau des aidants, coûts privés assumés par l'usager et sa personne soutien Questionnaires adressés au cas traceur "clientèle MPOC" et clientèle "avec un problème cardiovaculaire" EFFETS : Satisfaction à l’égard des services reçus, qualité de vie, coûts privés assumés par l'usager Bases des données intégrées EFFETS : Utilisation des services de santé, coûts de prise en charge et qualité des soins. A l'avenir, il s'agira de faire des analyses statistiques plus poussées pour valider les résultats préliminaires présentés dans le présent rapport. Il sera question également d'exploiter davantage les résultats du sondage (croisement de plusieurs variables (exemple, analyse par catégorie d'âge)). L'étude des cas traceurs devra être finalisée. Une fois la collecte de données terminée, l'évaluation de l'implantation sera également enrichie grâce à l'exploitation des questionnaires administrés aux professionnels et gestionnaires. Enfin, dans un futur proche, une grande partie des efforts portera sur l'exploitation de la base intégrée des données populationnelles Il sera alors possible de procéder à : - une analyse de l'utilisation des services, dans une perspective clinique et populationnelle, afin d'apprécier l'impact de l'intervention en termes d'amélioration de l'efficience du système de prise en charge et de rétention de la population dans le territoire; - une analyse économique des coûts de prise en charge. Ces analyses complémentaires devraient être intégrées dans les publications scientifiques de l'équipe d'évaluation (voir "plan de diffusion en annexe 4"). 22 7. RÉSULTATS PRÉLIMINAIRES Pour la présentation de ces résultats, nous adopterons le plan suivant : - dans un premier temps, nous présenterons les principaux résultats de l'évaluation de l'implantation. Comme mentionné, à date, nous avons principalement exploité les sources de données suivantes : les entrevues, les observations non participantes, et l'analyse documentaire. - dans un second temps, nous résumerons les principaux enseignements du sondage effectué auprès de la population. En particulier, nous ferons état des principales tendances (non encore validées) concernant la satisfaction des usagers et leurs perceptions de la qualité des soins primaires. - dans un troisième temps, nous focaliserons sur l'étude des cas traceurs "clientèle diabétique" pour mettre en évidence les impacts de l'intervention sur leur satisfaction à l'égard des soins reçus, leur qualité de vie et les coûts privés. 7.1. Évaluation de l'implantation : les principaux enseignements Notre analyse comporte essentiellement quatre volets : - un premier volet qui s'intéresse à la motivation des acteurs ayant contribué au processus d'implantation du projet et à leur compréhension du pourquoi du changement et du modèle d'intervention. Ce premier volet permet d’appréhender l’engagement des acteurs à l’égard du changement ; - un deuxième volet qui analysera le processus d’implantation des différents projets et mettra en évidence les éléments facilitateurs et les obstacles rencontrés ; - un troisième volet qui fera une première évaluation des impacts des projets sur le processus de prise en charge de la clientèle ; - enfin, un quatrième volet qui dressera un portrait des positions des acteurs quant aux perspectives de poursuite du projet. 23 7.1.1 L’engagement des acteurs à l’égard du changement ! Les acteurs : leur motivation à participer au projet Les entrevues ont révélé que les motivations à participer au projet étaient très diverses. Ainsi, certaines personnes, parmi les gestionnaires et les médecins, voulaient surtout éviter la fermeture de l'hôpital Barrie Memorial5 et résister à la disparition des services sur le territoire. D'autres, parmi lesquelles des gestionnaires et des cadres de la RRSSSM, se sont déclarées très intéressées à participer à un projet de recherche sur un changement institutionnel majeur comme l'intégration des soins. Finalement, pour certains professionnels non médecins, le projet s'inscrivait parfaitement dans leur désir de revalorisation de leur tâche. Le fait de participer allait donc de soi. ! Les acteurs : leur compréhension du pourquoi du changement Il faut souligner que les personnes consultées partagent à des degrés divers les mêmes points de vue sur l'opportunité du projet, sur les forces et les faiblesses du système de soins local ainsi que sur les facteurs qui ont favorisé l'émergence de ce changement. Le tableau 3 résume les points de vue exprimés. Ceci dit, nous avons pu constater une différence dans l’appréciation de l’importance des problèmes. Ainsi, il apparaît que les intervenants hospitaliers et les médecins travaillant à Ormstown sont plus satisfaits, comparativement à leurs collègues du CLSC, de l’intensité des liens entre les établissements. Cela étant, parmi les forces du système de soins de la MRC souvent mises en avant par les acteurs, nous pouvons mentionner le fait que le territoire est relativement restreint, que l'on y accorde beaucoup d'importance aux services de première ligne et que les médecins sont très polyvalents et ont une pratique variée et lourde. 5 Les gestionnaires et professionnels du réseau de la Montérégie craignaient la fermeture de l'Hôpital Barrie Memorial à la suite de la fermeture d'hôpitaux communautaires dans la région de Montréal lors des compressions budgétaires imposées en 1995 par la Régie régionale de la Santé et des Services sociaux de Montréal-Centre. Pour réduire les risques de fermeture, l'hôpital Barrie Memorial, fortement appuyé par la communauté de la région, a entrepris des démarches d'intégration avec les autres établissements du comté. 24 D'autre part, le climat de travail entre les différents intervenants du système, en particulier entre les médecins et les infirmières, est jugé excellent. Quant à la communauté, elle joue un rôle actif dans le soutien aux services publics. En effet, la communauté anglophone aide au financement des services de l'hôpital Barrie Memorial Tous les acteurs admettent également que le système de soins local présente certaines faiblesses dont, le vieillissement et le non renouvellement du corps médical et la pénurie de services autres que primaires, pénurie qui nuit à la continuité du traitement. La pénurie de moyens de transport dans la MRC du Haut-Saint-Laurent s'ajoute aux faiblesses du système de soins sur ce territoire. Au delà de ce consensus sur ces forces et faiblesses du système de soins, nous pouvons nous rendre compte d’une certaine divergence dans le diagnostic fait par les acteurs au niveau des points suivants : - le CLSC juge que malgré l'existence de certains liens préalables au projet entre les organisations du territoire, il existe un cloisonnement entre celles-ci (fragmentation dans l'offre de soins), ce qui contribue à affaiblir le système. L’hôpital semble moins sensible à cette faiblesse dans la mesure où les services ambulatoires qu'il a développés lui confèrent une certaine autonomie par rapport au CLSC. Ce dernier constate que la plupart des demandes de services que reçoit le programme MAD proviennent de l'extérieur du territoire. Le virage ambulatoire n'a pas permis d'améliorer cette situation. Selon les personnes qui ont répondu aux entrevues, cette fragmentation est accentuée par la concurrence entre les communautés francophone (à Huntingdon) et anglophone (à Ormstown). Même les services médicaux subissent cette fragmentation, la plupart des médecins d'Ormstown se trouvant liés à l'hôpital, alors que ceux de Huntingdon sont plus proches du CLSC. - Dans le même ordre d’idées, le fait que l'Hôpital Barrie Memorial soit au centre du système de soins de la MRC n’est pas apprécié de la même façon par tous les acteurs. En effet, ce rôle central de l’hôpital est considéré comme un avantage par certains groupes d'acteurs, en particulier par les médecins, dans la mesure où le CMDP, auquel participent la majorité des médecins constitue notamment un lieu de coordination. 25 D'autres y voient une des faiblesses du système, puisque la survalorisation de l'hôpital se fait au détriment du volet prévention. Il est clair que ces divergences entre les établissements dans l’évaluation du fonctionnement du réseau de soins locaux (différences qui s’expliquent aisément par les positions stratégiques des établissements dans le système local de soins) va influencer, comme on le verra plus tard, la mise en œuvre du changement. Quoiqu’il en soit, dans un contexte général de pénurie de ressources, le projet FASS a été perçu par tous comme l'occasion, grâce à l'arrivée de nouvelles ressources, de repenser l'organisation des soins et des services et d’améliorer les soins donnés à la clientèle. D’une part, les craintes plus ou moins fondées du CLSC d’Huntingdon de se voir fusionner avec le CLSC d'un autre territoire et d’autre part, la crainte de l’hôpital de disparaître ont certainement favorisé la collaboration des deux établissements. Avant la mise en place du projet capitation, certains scénarios de changement avaient déjà été élaborés et ils témoignent de l'attachement des gestionnaires et des professionnels à leurs organisations respectives. Ainsi, lors des discussions à propos de son rapprochement avec le Barrie Memorial, le CLSC de Huntington avait envisagé d'ouvrir un point de services à Ormstown, dans les locaux de l'hôpital. Le CLSC avait aussi envisagé de faire une présentation au CMDP sur ses services, dans le but de mieux se faire connaître et d'augmenter le nombre de références et d'assurer un continuum de soins plus complet en milieu communautaire. Ces projets n'ont toutefois pas abouti. Les gestionnaires du Barrie Memorial, pour leur part, ont envisagé la possibilité de devenir un centre de santé. La RRSSSM a toutefois rejeté cette option en raison de l'opposition des autres établissements du territoire, plus précisément du CLSC qui craignait que les services hospitaliers prennent le dessus sur la première ligne. Ces exemples montrent bien que les liens entre les établissements du territoire doivent être consolidés si l'on veut aboutir à une plus grande intégration de l'offre de soins. Le projet vise justement l'atteinte de cet objectif. 26 Tableau 3. Quel diagnostic font les acteurs du système de soins ? Facteurs favorables au changement du système de soins de la MRC du Haut-Saint-Laurent FORCES DU SYSTÈME DE SOINS LOCAL • Territoire peu étendu, bien ciblé • FAIBLESSES DU SYSTÈME DE SOINS LOCAL • Vieillissement et non renouvellement du corps médical FACTEURS FAVORABLES AU PROJET CAPITATION • Mobilisation pour la survie de l'hôpital Barrie Memorial et des services médicaux Climat harmonieux entre les médecins et les • Pénurie de services autres infirmières ainsi que le que primaires sur un • Crainte d'une fusion du reste du personnel territoire rural CLSC de Huntingdon avec celui de Valleyfield • Importance de la • Manque de liens entre les médecine familiale établissements, du point de • Taille du territoire, vue du CLSC en importance de la 1e ligne, • Fort engagement de la particulier. etc. communauté vis-à-vis de l'hôpital Barry Memorial • Harmonisation difficile • Consensus en faveur de entre les communautés l'intégration des soins au francophone et Québec anglophone • Augmentation du budget • Pénurie des moyens de grâce à un projet « visible» transport ! Les acteurs : leur compréhension du modèle théorique d'intervention Les données collectées dans les entrevues indiquent qu'il existe un large consensus autour des composantes essentielles du modèle théorique à la base d'un système d'intégration des soins (tableau 4). 27 Tableau 4. Composantes essentielles du modèle théorique d'intégration des soins* ! Médecins omnipraticiens (porte d'entrée du système et agents d'intégration) ! Système d'information unique ! Uniformisation des politiques et standardisation des procédures ! Travail en interdisciplinarité ! Complémentarité des rôles et des services ! Continuité des soins ! Suivi systématique des clientèles ! Gestion de cas (dans une moindre mesure) ! Évaluation permanente ! Mise en place d'une entité de gestion unique comme préalable à la capitation (dans une moindre mesure) * Selon les professionnels et gestionnaires du réseau L'analyse des entrevues indique que c'est l'intégration clinique qui recueille le plus large consensus. Ainsi, les répondants ont émis des opinions similaires sur la nécessité d'une standardisation des procédures, d'une complémentarité des services et des rôles, d'une continuité des soins et d’une amélioration de la qualité des services par le suivi systématique des clientèles. Les gestionnaires et les cadres de la RRSSSM ont beaucoup insisté sur l'importance du système d'information unique. Pour ce qui est de l'intégration « administrative », les répondants considèrent qu'elle représente idéalement un atout du projet, mais certains doutent qu'elle soit une condition essentielle à l'intégration clinique. D'autres, même s'ils la considèrent souhaitable, se montrent plutôt pessimistes à l'égard de sa viabilité. Enfin, pour certains répondants rattachés soit au CLSC, soit à l'hôpital, l'intégration administrative est essentielle pour que l'on puisse mettre en place un système intégré de soins : 28 « J’ai fait partie d'un comité où il y avait 800 000 dollars à gérer pour les personnes âgées. Je n’ai jamais vu autant de conflits, tout ça parce qu’il y avait de l’argent au milieu de la table. Si on n'est pas intégré, un système de capitation ne peut pas fonctionner… À partir du moment où il y aura une organisation qui chapeautera les trois établissements, on pourra s'asseoir et dire : "c'est ça les priorités!" ». (Professionnel non médecin). En ce qui concerne la capitation, l'analyse des entrevues révèle, d'une façon générale, une certaine confusion autour de cette notion. A titre d’illustration, il y a confusion entre la fusion de budgets et le financement par capitation. En fait, certains ne comprennent pas encore tout à fait les liens entre ce mode de financement et les autres dimensions de l'intégration. Ceci s'explique en partie par le fait que la majorité des entrevues se sont déroulées avant la formation reçue. Les médecins sont, en général, plutôt en désaccord avec un système de paiement de leurs honoraires par capitation. Ils ne sont pas disposés non plus à gérer une enveloppe de capitation. « Je pense que, pour le moment, les médecins ont assez de choses à faire. On fait déjà de la gestion, la gestion de nos cabinets, puis la gestion des hôpitaux quand on est sur les conseils. Mais gérer toute une enveloppe budgétaire, on n’a pas de temps pour ça. Moi, ça me prend tout mon temps pour donner des services, je n’ai pas le temps d'administrer de l’argent en plus. C'est pour ça qu’on paie des administrateurs. ». (Médecin). Les répondants sont aussi plus ambivalents au sujet des avantages et des inconvénients de la capitation. D'un côté, ils voient des avantages à ce mode de financement, car il permet un plus grand contrôle sur l'allocation des ressources en fonction des besoins de la population et une réorientation du système vers la prévention et l'utilisation des ressources les plus légères. Mais, d'un autre côté, ils craignent une diminution des services, une sélection adverse de la clientèle et une lourdeur administrative. 29 7.1.2. La réorganisation des services : analyse des choix effectués et du processus d’implantation des projets de réorganisation des services Dans quelle mesure les projets de réorganisation des services adoptés favorisent l’intégration des soins ? Le choix des quatre priorités, en l’occurrence les quatre types de clientèle cibles, autour desquelles on a constitué des comités cliniques reçoit un accueil favorable chez tous les répondants. La majorité des acteurs reconnaissent que les projets retenus remédient au manque de services spécialisés dans le territoire et de ce fait vont faciliter la continuité du traitement. De leur point de vue, ces projets favorisent également une intégration des services dans la mesure où pour la majorité de ces programmes les intervenants de tous les établissements sont impliqués dans le processus de prise en charge. Néanmoins, certains d’entre eux soulignent qu’il y a encore des efforts à faire pour améliorer l’intégration du système. En particulier, ils admettent que certains services ont été développés de façon parallèle et qu’il n y a pas une complémentarité entre eux. C’est le cas par exemple des services de télésurveillance développés par l’hôpital pour les personnes en perte d'autonomie et des services de garde 24/7 mis en place par le CLSC. Des répondants se questionnent également sur le bien fondé des arguments de médecins d’Ormstown qui n’approuvent pas que les lits de soins palliatifs soient tous localisés au CHSLD d’Huntingdon (tel que cela a été suggéré par le groupe de travail), même si cela représente des gains d’efficience ; ils se demandent si le peu d’empressement de ces médecins à acheminer leurs patients vers le CHSLD en question, en leur assurant la continuité de leur suivi médical, ne renvoie pas plutôt au clivage entre les deux communautés6. Pour certains aussi, tant qu’on n’a pas institutionnalisé le rôle de gestionnaire de cas, on n’aura pas atteint l’objectif d’intégration poursuivi surtout si on veut systématiser le suivi auprès des personnes âgées en perte d’autonomie ou auprès des personnes ayant des problèmes de santé mentale. 6 D'autres répondants, par contre, sont conscients que la concentration des lits serait préjudiciable à l'accessibilité des soins. 30 Il faut savoir que certains médecins n’adhèrent pas à cette notion de gestion de cas et ce pour deux raisons : soit ils doutent que le gestionnaire de cas va les aider à assumer leur rôle de gestionnaire de soins, soit ils considèrent que c’est au médecin de jouer le rôle de gestionnaire de cas. Pour le moment, seul le secteur « santé mentale » s’efforce d’implanter la gestion de cas. Tous les répondants sont néanmoins unanimes pour souligner les progrès réalisés en si peu de temps. Pour illustrer ces progrès, mentionnons que l'équipe Santé mentale du CLSC a entamé des démarches auprès de l'hôpital Barrie Memorial et du département psychiatrie de l'hôpital de Valleyfield pour que ces derniers informent le CLSC lorsque des patients du territoire sont hospitalisés et ce dans le but d'organiser leur transfert à la communauté. Ces démarches de recherche active des cas "reaching out" démontrent que les gestionnaires du programme concrétisent vraiment le principe de responsabilité populationnelle. Pour la plupart des répondants, le nouveau rôle de l'infirmière dans les cliniques médicales constitue également un aspect innovateur du changement dans la mesure où ce rôle est censé améliorer le suivi de la clientèle, la coordination des soins et la prévention. Pour les médecins, ce projet permet d'élargir la gamme des services qu'ils offrent, en particulier les services préventifs et de favoriser la continuité des soins. Essentiellement, deux modèles d'expérimentation du travail multidisciplinaire en cabinet ont été retenus dans le territoire. Dans le premier modèle (modèle 1), l’infirmière, qui demeure employée du réseau est prêtée par le CLSC à la clinique médicale. L’avantage de ce modèle est qu’il permet d’offrir du support professionnel à l’infirmière et de renforcer les liens entre les cliniques médicales privées et le CLSC. Les médecins d’Huntingdon7 qui ont une tradition de collaboration avec le CLSC ont adhéré à ce modèle. L'hôpital par contre a préféré que l'infirmière relève entièrement du projet pour le travail effectué en clinique médicale, le directeur de l’établissement croyant davantage à la pertinence de ce modèle (modèle 2). Aussi, les infirmières recrutées et choisies par les médecins de la clinique d’Ormstown sont des employées du projet. Ces deux modèles correspondent à des modes de fonctionnement différents. 7 Une version légèrement différente de ce modèle est expérimentée depuis peu par la clinique de Saint Crysostome : l'infirmière, employée du CLSC, n'est pas physiquement dans la clinique. 31 Plus précisément, dans le modèle «2 », seuls les médecins (en concertation avec les infirmières) décident des tâches qui seront assumées par ces dernières. De même, à la différence de l’autre modèle, la délégation des actes aux infirmières se fait de façon plus informelle et repose entièrement sur la confiance mutuelle entre les deux professionnels : dans ce modèle, les actes délégués ne sont pas associés à des protocoles cliniques. C’est aux médecins qui partagent avec l'infirmière la responsabilité des actes cliniques posés par cette dernière de s’assurer qu'elle a les compétences pour assumer ces actes délégués. Il est vrai que dans le cadre de l’expérimentation, la direction des soins infirmiers de l'hôpital propose, lorsqu’elle juge cela pertinent, des formations à ces infirmières. Ceci dit, elle n'est pas formellement responsable du développement professionnel de ces infirmières. Par ailleurs, on peut s'attendre à ce que les deux modèles, comme on le verra lorsqu'on analysera les pratiques observées, se traduisent par des degrés différents d'intégration des services, en particulier au niveau des liens avec le CLSC. Ceci résume globalement les efforts de réorganisation entamés par le territoire pour améliorer l'intégration des soins. Maintenant, dans quelle mesure, le contexte de l’expérimentation a favorisé ou défavorisé ces réorganisations ? FACTEURS AYANT FACILITÉ L’IMPLANTATION DES PROJETS D’INTÉGRATION DES SERVICES Le contexte de l'expérimentation regroupe de nombreux facteurs de succès pour ce processus de changement : en plus des facteurs déjà mentionnés (voir tableau 3), préalables à l'expérimentation, l'expérimentation a réuni d'autres éléments qui ont favorisé l'intégration des services. La participation active des médecins à tous les comités, grâce entre autres à l'introduction de mesures incitatives économiques, figure certainement parmi les éléments décisifs de ce processus de changement. Par ailleurs, de l'avis de tous, la constitution d’un comité clinique inter-établissements a certainement renforcé les liens entre les établissements. Le comité directeur, solution de rechange à la fusion administrative des établissements, a globalement joué un rôle positif dans le sens où il a permis un rapprochement entre les différents acteurs. 32 La mise sur pied d'un comité de gestion inter-établissements (intervenue plus tard dans le processus, le comité regroupe les directeurs des deux établissements, le chef de projet et les directrices des soins infirmiers) dont le rôle est de s'occuper des problèmes quotidiens de gestion de ce processus de changement a de l'avis de certains permis aussi d'avancer dans la construction d'une vision commune entre les gestionnaires des deux établissements . D'ailleurs, certains pensent que le comité directeur aurait dû dès le début mandater ce comité pour s'occuper des aspects plus opérationnels de gestion de ce processus de changement. Au-delà de la plus value apportée par ces structures, le support de la régie, source d'une grande satisfaction pour tous les répondants, a aussi facilité le processus de changement « Tout a été fait dans les règles de l'art. Oui, on a reçu du support. C'est un support technique. Je ne pense pas qu'il y ait eu de faute là-dessus. » (Médecin). Moi je suis satisfaite du support de la Régie. Je pense à toute la gestion des réunions. J'en ai fait de temps en temps, je sais que ça demande énormément de temps. » (Professionnel non médecin). «Je trouve que c'est bien. Je trouve qu’ils sont aidants. Je trouve que c'est correct. » (Gestionnaire). Cela étant, certains auraient souhaité que la Régie contribue davantage à clarifier la vision stratégique du projet. En ce qui concerne le MSSS, par contre, on pense qu'il n'appuie pas réellement le projet et qu'il agit uniquement comme observateur. Le rôle de l'équipe d'évaluation a également été souligné comme étant un élément positif. Pour certains acteurs, regrettant que le chef de projet ne soit pas plus indépendant des établissements en place, il était essentiel que les représentants de l'université jouent un rôle de médiateurs. Par ailleurs, les professionnels se sont dits très satisfaits des sessions de formation données par l'équipe d'évaluation au printemps 2000. 33 « Ce qui m’a beaucoup rassuré […] c'est que [l'équipe d'évaluation], quand elle est venue nous parler a expliqué comment c'était dynamique comme fonctionnement, comparativement par exemple à SIPA, […] où ils ont pris un modèle, puis ils l’appliquent intégral. Parce que nous, on a fait le contraire. [...]. Ça m’a encouragé. J’avais besoin que quelqu’un me dise " lâche pas ", parce que ce n’est pas évident que les gens comprennent ce qu’on fait […]. J’ai eu le feed-back de gens qui ne sont pas impliqués du tout dans le projet, mais qui étaient là pour la formation[…] ils trouvaient que c’était beaucoup d’ouvrage […]. Alors j’ai dit, bon, au moins ça aura donné d’avoir une certaine reconnaissance. […] On n’est pas en arrêt. On avance. » (Professionnel non médecin). Enfin, comme autre élément facilitateur de ce processus de changement, certains ont souligné que le fait que l'expérimentation du travail en interdisciplinarité en cabinet privé aille dans le sens des recommandations de la Commission Clair a maintenu la motivation des équipes à partir du moment où cette commission a rendu public son rapport (mi-janvier 2001). Les obstacles à l’implantation des projets d’intégration des services Une des contraintes majeures du projet, qui n'est d'ailleurs pas exclusive à cette expérimentation, est la pénurie de ressources humaines critiques. Le caractère expérimental du projet et l'incertitude qui a entouré ce dernier n'ont certainement pas aidé à recruter ou du moins à garder certains professionnels comme des orthophonistes, d'où le semi-échec de l'implantation de ce projet clinique. En dépit de la pénurie d'infirmières sur le marché de l'emploi, les deux établissements ont fait des efforts importants pour allouer certaines de leurs ressources aux projets, pénalisant d’ailleurs parfois les services courants des établissements (en créant des tensions internes suite à la surcharge de travail des infirmières). Le nombre insuffisant de médecins sur le territoire, problème qui n'a pu être résolu malgré les démarches entreprises, a entravé l'implantation du changement. En effet, si dans le cadre de ce projet, certains médecins ont participé activement aux travaux des différents comités, aucun médecin n'a assumé véritablement le leadership de ce processus de réorganisation des services. 34 Au delà du problème de disponibilité de temps, plusieurs considèrent leur mode de pratique habituel comme étant adéquat et efficace, et devant la satisfaction élevée/présumée des patients, il devient difficile d'identifier les changements nécessaires et les transformations à accomplir et de comprendre les exigences et la nécessité d'une plus grande intégration des soins sur le territoire. Pour certains médecins, le projet permet de diminuer certains irritants de leurs conditions de travail et moins de défendre une nouvelle vision intégrée des soins. Tous les acteurs s'accordent à dire que l'échec de la fusion administrative entre le CLSC de Huntington et l'hôpital Barrie Memorial n'a pas affecté les dimensions cliniques du projet. Certains déplorent toutefois que les débats sur la fusion aient retardé le démarrage réel du projet dans la mesure où la RRSSSM insistait pour qu'il y ait, au préalable, une fusion administrative des établissements. La plupart des répondants estiment que l'échec de la fusion était prévisible et attribuable à un manque d'entente entre les conseils d'administration des deux établissements, à des luttes de pouvoirs internes et à un manque de confiance entre les deux communautés : "Mon point de vue personnel, suite à ce que j'ai vécu, ce que j'ai entendu, puis ce que j'ai vu, c'était un peu une guerre de clocher". « Le problème dans les fusions, c'est la confiance. On pourrait penser à une meilleure intégration, même à un regroupement des trois établissements en une seule entité. Ça pourrait certainement contribuer à éliminer certaines barrières et à réduire ce sentiment qu'on a de vouloir être propriétaire unique des ressources. Les ressources seraient entièrement dédiées, à une communauté, qui inclurait à ce moment-là les différentes communautés qui forment la MRC du Haut-Saint-Laurent.». (Gestionnaire) Comme déjà souligné, c'est certainement grâce au comité directeur qu'on a contourné l'obstacle de l'absence d'une intégration administrative des établissements du territoire. Ceci dit, plusieurs répondants pensent que le comité directeur aurait pu jouer un rôle plus actif, en instaurant notamment un débat sur la vision stratégique du projet. Les contraintes de disponibilité de temps auxquelles se confrontent les médecins participants à ce comité ont empêché l'émergence d'une telle dynamique. 35 D'ailleurs, comme l'a souligné un répondant, la conduite de ce processus de changement est confrontée à un paradoxe : si l'implication des médecins est un atout, elle représente en même temps un inconvénient dans la mesure où elle limite, en raison du problème de disponibilité des médecins, la possibilité d'approfondir les débats. Le renforcement du rôle du comité directeur exige également de consolider le leadership administratif et clinique en vue de faire émerger une vision stratégique porteuse d'un réelle transformation du système local de soins. En définitive, la gestion administrative du projet n'a pas donné lieu à une vision stratégique déterminée et fondée sur une compréhension fine des exigences, des enjeux et du potentiel de l'expérimentation pour produire une véritable intégration des soins et des services sur le territoire. En fait, certains répondants auraient souhaité que le chef de projet joue un rôle plus actif dans ce processus de changement. Les gestionnaires à l'intérieur des établissements n'ont pas été non plus capables, n'étant pas dégagés de leurs responsabilités habituelles, d'encadrer les projets comme ils l'auraient souhaité. L'absence d'un leadership reconnu pour cette expérimentation est clairement ressentie par plusieurs sur le territoire. « Pour ce qui est […], de l'enclenchement de tout ça, probablement que l'administration a eu un rôle à jouer. Mais après […] je ne pense pas que l'administration a eu un grand leadership ou, en tout cas, soulève la passion ou l'enthousiasme. » (Médecin). 7.1.3. Impacts de la réorganisation des services sur le processus de prise en charge des usagers Tous les acteurs affirment que dans l'ensemble, il y a plus de liens entre les établissements et les professionnels de soins : ceci est moins vrai pour les intervenants non impliqués dans les comités cliniques. Le maintien de l'autonomie des établissements, et donc la nécessité d'assurer la survie de ces derniers contribue certainement à cet état de faits. 36 Il faut savoir par ailleurs que l'ensemble du personnel des établissements a reçu tardivement des informations sur le déroulement de l'expérimentation ; ce qui constitue selon de nombreux répondants une faiblesse au niveau de la conduite du processus de changement. Mais comme on l’a souligné, les progrès en termes d’intégration sont réels : pour la clientèle diabétique par exemple, il existe dans le territoire un continuum de services très intégrés dans la mesure où il y a des liens permanents entre par exemple le médecin traitant et la clinique spécialisée. Ce fonctionnement a permis d’initier certains traitements en dehors de l’hôpital ; ce qui bien sûr représente des gains d’efficience. De la même manière, la mise en place de services de répit de jour pour la clientèle âgée avec des problèmes cognitifs (services encadrés par des ressources du CHSLD du territoire) a permis de tisser davantage de liens entre le CHSLD et le CLSC : les usagers sont davantage référés au neuropsychologue du CHSLD, les discussions de cas sont animées par les intervenants des deux établissements, etc. Le recrutement d'une infirmière en cabinet est, de l'avis de plusieurs, le projet qui a eu le plus d'impact sur le processus de prise en charge : il y a davantage de suivi de la clientèle ayant des problèmes de santé chroniques (ce qui devrait en principe permettre d'espacer les consultations médicales). Le volet prévention est plus présent. La coordination entre les différents dispensateurs de soins s'est aussi améliorée. Ceci dit, l'absence durant les premiers mois de l'expérimentation d'un système d'information intégré, absence qui se justifie par des contraintes technologiques8, a compliqué la tâche des infirmières. Si le recrutement des infirmières en clinique a globalement permis d'évoluer vers un système plus intégré, il semble que les deux modèles d'expérimentation du travail multidisciplinaire en clinique médicale ont conduit à des intensités différentes de liens entre la clinique et les autres ressources du réseau. 8 il faut savoir que les cliniques médicales n'étaient pas pourvues d'ordinateurs. Par ailleurs, la définition du système d'information à mettre en place a pris un certain temps (cf. rapport administratif). 37 En effet, - l'infirmière de la clinique d'Huntingdon réfère davantage aux services du CLSC (MPOC, Info-santé), - il semble que la clinique d'Ormstown ait plus tendance à vouloir garder son autonomie par rapport aux autres dispensateurs de soins. Ainsi, des médecins de la clinique en question seraient prêts à créer un INFO-Santé médical, au lieu de référer à l'INFO-Santé du CLSC : leur argument est qu'il faut répondre à la demande là où elle se présente. Dans certains cas, des médecins envoient des infirmières de la clinique faire des visites à domicile au lieu de recourir au service du maintien à domicile du CLSC. Plusieurs facteurs se conjuguent pour interpréter cette tendance : le fait que, dans le cadre de l'expérimentation du modèle 2, les infirmières relèvent exclusivement du centre médical pour le travail fait en centre médical, qu'elles soient issues du milieu hospitalier et le fait que la collaboration entre les médecins de la clinique en question et le CLSC soit moins intense comparativement à d'autres cliniques du territoire. Comme le souligne un responsable du CLSC, si les médecins d'Ormstown ne réfèrent pas beaucoup au CLSC pour des soins de plaies par exemple malgré le fait que des infirmières de cet établissement aient reçu une formation pointue dans le domaine, c'est parce que ces dernières n'ont pas encore eu l'occasion de faire leurs preuves. Autrement dit, la relation de confiance ne s'est pas encore construite entre les deux parties. Par ailleurs, le manque de références des médecins de la communauté d’Ormstown au CLSC peut s’expliquer par le fait que ce dernier n’a pas encore eu le temps de présenter formellement tous ses services aux médecins du territoire : c’est le cas par exemple pour les services de l’équipe « santé mentale ». Les médecins participant au comité clinique sont néanmoins de plus en plus sensibilisés à l’existence de ces services. Cela étant, l'impact des changements opérés au niveau du système sur les pratiques professionnelles est ressenti à différents degrés par les différents acteurs : un intervenant en santé mentale témoigne d'un changement radical dans son approche clinique dans le sens où désormais la réadaptation prend de plus en plus de place dans la façon dont il prend en charge les usagers. 38 Du côté du corps médical, on semble à des degrés divers moins percevoir les changements : un médecin rencontré est catégorique pour déclarer que sa pratique professionnelle n'a nullement évolué. Un autre médecin, se demande si certains projets n'ont pas davantage formalisé une pratique pré-existante. Il reconnaît quand même que le recrutement de l’infirmière dans sa clinique lui permet de passer plus de temps avec les cas compliqués et moins de temps avec les cas les plus légers, l’infirmière aidant à l’évaluation de ces derniers. L’évolution de la pratique médicale ne s’est pas faite du jour au lendemain. Au début, les médecins avaient tendance par exemple à refaire l’histoire de cas, même si l’infirmière avait déjà pris la peine d’en rédiger une. La confiance entre les deux professionnels se bâtit progressivement. 7.1.4. Comment les acteurs envisagent la poursuite du projet ? Les personnes interrogées sont unanimes pour recommander la poursuite de l’expérimentation pour rendre justice à l'énorme quantité d'énergie déployée dans l'élaboration des différents programmes cliniques et dans la mise en place d'outils d'intégration dont le système d'information. Certains répondants, en particulier du CLSC et de la clinique d’Huntingdon, pensent que les efforts durant la deuxième phase doivent être consacrés à une amélioration de l’intégration clinique, notamment en renforçant les liens avec le CLSC, en institutionnalisant le rôle de la gestion de cas pour des clientèles spécifiques, en redéfinissant le panier de services, etc. Certains répondants, notamment de l’hôpital Barrie Memorial ou de la clinique d’Ormstown considèrent que le degré d’intégration atteint lors de la première phase d’expérimentation est déjà satisfaisant ; l’enjeu essentiel de la deuxième phase est, selon eux, d’assurer le financement des services. Cette différence de positions pourrait être attribuée à la position stratégique de l'hôpital dans l'offre locale de soins qui lui permet d'acquérir des ressources et donc de développer des services ambulatoires : de ce fait, l'hôpital perçoit moins le besoin de collaborer avec d'autres structures ambulatoires. Aussi, l’enjeu de la deuxième phase serait de mettre en place un système de financement et d'incitation qui oriente l'allocation des ressources de chaque producteur et qui pousse à une plus grande collaboration. La Régie Régionale a certainement un rôle déterminant à jouer à ce niveau. 39 Au sujet de l'intégration des médecins, on souligne le besoin de faire émerger un leadership médical dans le territoire plus favorable à une telle intégration. Les répondants souhaitent également que l'on mette en place des stratégies pour attirer les jeunes diplômés à pratiquer dans la région, sans quoi la réussite du processus de changement serait largement compromise : élimination de la clause du paiement à 70 % du tarif négocié, proposer des modes de rémunération intéressants, prise en considération du profil sociodémographique actuel, c'est-à-dire féminisation de la profession, valorisation de la vie familiale. Ceci dit, pour certains, il est essentiel que les changements au niveau des modes de rémunération soient accompagnées d’un véritable principe d’imputabilité des médecins pour s’assurer que ces mesures portent leurs fruits en termes d’intégration des services. Sur le plan administratif, l’enjeu principal de la deuxième phase de l’expérimentation, selon les différentes parties prenantes, serait d’associer les conseils d’administration à ce processus de changement pour développer une vision systémique et une gouverne plus unifiée du système de soins local. Dans cette optique, des représentants des conseils d’administration des deux établissements viendraient se joindre au comité directeur. Une telle démarche aurait un effet d'entraînement à tous les niveaux. L’autre enjeu serait de déployer un véritable leadership au niveau de la gestion du projet. Enfin, certains soulignent l’importance de revoir les indicateurs de performance auxquels sont soumis les établissements de soins : en particulier, un hôpital ne devrait plus être évalué en fonction du taux d’occupation des lits mais en fonction de sa contribution au système de soins. Enfin, tous les acteurs sont conscients de l'importance de poursuivre l'intégration des systèmes d'information. 40 7.2. Présentation des résultats préliminaires et partiels sur l’évaluation des effets 7.2.1. Impacts de l'intervention sur la satisfaction des usagers à l'égard des soins reçus et sur leur perception de la qualité des soins primaires, à un niveau populationnel Une analyse descriptive des données obtenues à travers cette enquête a été réalisée (voir annexe 5). De l'analyse préliminaire bivariée des réponses de 325 sujets appariés se dégage principalement que la plupart des caractéristiques du modèle de soins primaires demeurent inchangées, sauf quelques variables qui correspondent à la dimension de la continuité notamment celles reliées à la qualité de la relation entre le médecin de famille et son patient. Plus intéressant encore, les scores de la plupart des items du CSQ-8 (un instrument mesurant la satisfaction générale à l'égard des services reçus) s'améliorent de façon significative. 7.2.2. Impacts de l'intervention sur la satisfaction des usagers à l'égard des soins reçus, sur la qualité de vie, et sur les coûts privés, au niveau du cas traceur « clientèle diabétique » DES ANALYSES DESCRIPTIVES TRÈS PRÉLIMINAIRES (VOIR ANNEXE 6) NOUS AMÈNENT À PENSER QUE LE PROJET CLINIQUE DU DIABÈTE AMÉLIORE LA QUALITÉ DE VIE DES PERSONNES DIABÉTIQUES : CETTE AMÉLIORATION PEUT ÊTRE ATTRIBUÉE D'UNE PART À UN CONTRÔLE PLUS EFFECTIF DE L'USAGER SUR SA MALADIE GRÂCE NOTAMMENT À L'ENSEIGNEMENT QU'IL REÇOIT ET À UN MEILLEUR SUIVI DE LA MALADIE (DU FAIT ENTRE AUTRES DE L'IMPLANTATION DE SERVICES D'OPHTALMOLOGIE DANS LE TERRITOIRE). DE MÊME, LA SATISFACTION À L’ÉGARD DES SOINS ET DES SERVICES REÇUS SEMBLE AUGMENTER POUR CE GROUPE DE PATIENTS. PAR CONTRE, ON PEUT CONSTATER QUE LE PROGRAMME OCCASIONNE DES COÛTS PRIVÉS SUPPLÉMENTAIRES POUR LES USAGERS (UNE AUGMENTATION DE 20 % ENVIRON, TOUTEFOIS AVEC UN ÉCART TYPE IMPORTANT) : DES ANALYSES FUTURES DEVRAIENT PERMETTRE DE METTRE EN ÉVIDENCE LES COMPOSANTES DE COÛTS QUI ONT ÉVOLUÉ QUANT À LA PRISE EN CHARGE DES PATIENTS DIABÉTIQUES. 41 8. DISCUSSION Les résultats préliminaires de l’analyse de l’implantation montrent que l’expérimentation de la mise en place d'un système intégré de soins dans la MRC du Haut-St-Laurent donne lieu à la fois à des changements significatifs et se frappe à des zones d’inertie importantes. Il importe de réfléchir sur le potentiel de ce type d’expérimentation pour produire et négocier le changement. Rappelons que le projet « Capitation Haut Saint-Laurent », comme la majorité des projets financés par le FASS, part de l'idée qu'on peut provoquer des changements par l’ajout de nouvelles ressources. Cette stratégie a l’avantage de miser sur un changement progressif plutôt que radical, elle incite les acteurs à s’engager dans des d'apprentissages qui devraient déboucher sur les transformations des pratiques et des organisations qui sont nécessaires pour offrir des soins de qualité à toute la population. En même temps, le fait d’ajouter des ressources permet à un système de pallier aux irritants et à certains problèmes courants sans avoir besoin de se remettre profondément en cause. Les observations faites quant à l’attachement des gestionnaires à leurs organisations respectives et des médecins à leurs styles de pratique s’apparentent à une telle dynamique. De plus, les difficultés que le comité directeur du projet a rencontrées pour intégrer les décisions administratives dans la MRC témoignent de forces d’inertie importantes. Clairement, l’ajout de nouvelles ressources est alors un atout important mais insuffisant pour produire le changement. En fait, on peut concevoir les expériences pilotes, et en particulier celle du Haut-StLaurent, comme des aventures extrêmement ambitieuses puisqu’elles cherchent à réunir trois conditions gagnantes pour produire des transformations : une idée prometteuse, des ressources additionnelles et des compétences ou savoir-faire nouveaux dans un environnement donné. Un projet-pilote qui s’inscrit dans un processus significatif de changement est un projet qui resserre les liens entre ces trois composantes. La notion d’idée renvoie au modèle qui donne corps à l’expérimentation. Dans le cas du projet de capitation du Haut-St-Laurent, on peut résumer son idée fondatrice comme suit : « Pour accroître la coordination des acteurs du système de soins local et maintenir le développement des services dans la sous-région, il importe de confier l’ensemble des ressources affectées aux soins et services à une entité responsable de la planification, de l’allocation et de l’utilisation des ressources afin d'offrir des soins accessibles et de qualité à toute la population du territoire ». 42 La mise en œuvre de cette idée constitue l’enjeu de la phase I de l’expérimentation. C’est autour d'elle que la vision stratégique de l’expérimentation en cours doit se construire. Une expérimentation ne peut s’appuyer uniquement sur une idée si séduisante ou audacieuse soit-elle. Elle doit aussi pouvoir mobiliser des ressources suffisantes pour investir dans le changement. Les ressources indispensables au développement de capacités de changement sont en nombre de trois : • le temps dont les acteurs ont besoin pour investir dans le changement et développer de nouvelles représentations conformes aux enjeux de l'expérimentation. Les acteurs doivent disposer du temps nécessaires pour interagir entre eux afin de s’entendre sur les objectifs à poursuivre et sur la nature des changements à apporter; • les informations dont les acteurs ont besoin pour comprendre de façon critique la situation existante. Les controverses provoquées par l'information sont nécessaires pour que les acteurs s’entendent sur un certain nombre de critères et normes et construisent leur jugement sur la performance de l'expérimentation; et • l’argent fourni par le FASS qui doit servir essentiellement à alimenter ces processus afin que l’expérimentation se développe en poussant au maximum les limites du système de soins actuel. La réussite de l'implantation d'un projet-pilote s’appuie aussi sur les compétences des acteurs sur le terrain. Toute expérimentation a besoin d’un registre large et diversifié de compétences pour accomplir des réalisations à court terme et alimenter la motivation des acteurs face aux transformations. Les compétences dans le domaine de la santé peuvent être classées en trois grandes catégories génériques : les compétences cliniques ou professionnelles, les compétences administratives ou de gestion et les compétences clinico-administratives qui renvoient à la capacité qu’ont certains acteurs de développer des organisations (identité organisationnelle, engagement, mécanismes appropriés de coordination, nouvelles formes d’incitation, nouvelles structures de délibération…) de façon à accroître la valeur ajoutée des expertises cliniques et professionnelles. 43 C’est au cours du processus de reconstruction des cadres organisationnels et du développement des projets cliniques que se manifeste le besoin en compétences. Dans le cas du projet « Capitation Haut Saint-Laurent », les projets cliniques reposent de façon évidente sur des compétences cliniques et sur la connaissance qu’ont les acteurs de leur contexte d’action. Les compétences de gestion n’ont pas à ce jour explicitement été mises au service du développement d’un nouveau cadre organisationnel propice à une transformation durable et significative des pratiques cliniques. Tant que les réorganisations administratives n'ont pas eu lieu, il est difficile de prévoir les transformations cliniques nécessaires pour assurer la pérennité d'un véritable système local de soins intégrés. C’est pour cela que le comité directeur du projet et les leaders sur le terrain doivent projeter une vision stratégique étoffée et exigeante de ce que sont les conditions organisationnelles nécessaires à l'existence d'un systèmes intégré de façon à ce que les projets cliniques gagnent en cohérence. En résumé, pour que le projet-pilote de la MRC du Haut-Saint-Laurent devienne un véritable système local de soins intégrés, il faut travailler à revaloriser l’idée fondatrice du projet; à utiliser les ressources de l’expérimentation pour permettre aux acteurs de traduire concrètement cette idée; et enfin, à mobiliser les compétences requises pour qu'autour des idées et des projets cliniques, avec les ressources disponibles, des changements significatifs prennent corps. Pour mobiliser les acteurs autour du trio idée-ressources-compétences, la plupart des projets financés par le FASS misent sur des alliances nouvelles entre le monde académique, le monde pratique (gestionnaires ou professionnels) et le monde technocratique (acteurs des régies ou du ministère). Dans le cas du projet « Capitation Haut Saint-Laurent », le maintien ou le développement de cette alliance fait face à des défis qui doivent être relevés si le projet veut poursuivre son évolution. Il faudrait en particulier clarifier le rôle et les attentes des différents groupes d'acteurs à l’égard de l’évaluation, faire en sorte que les gestionnaires portent une plus grande attention aux attentes des professionnels et des cliniciens; inciter la Régie à faire preuve de plus d'audace dans son rôle de promoteur régional du changement; et enfin, préparer un plan opérationnel et stratégique pour bien définir la portée des acquis lors de la première phase et les enjeux dans la poursuite de l’expérimentation. 44 * * * * * * * 45 RÉFÉRENCES Agt HMv, Essink-Bot ML, Krabbe PF, Bonsel GJ. (1994) Test-retest reliability of health state valuations collected with the EuroQol questionnaire. Soc Sci Med; 39 (11), 1537-44. Alexander, A.J., Zuckerman, H.S., & Pointer, D.D. (1995). The challenges of governing integrated health care systems. Health Care Management Review, 20 (4), 69-81. Attkisson, C.C., & Zwick, R. (1982). The Client Satisfaction Questionnaire. 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Outil de suivi de la clientèle; Documents de formation; Formulaires d'évaluation dans chaque discipline; Protocole de soins pour insuline; Protocole pour analyse d'urine; Procédure de la lecture de la glycémie; Guide : contrôle de glycémie par le patient; • • • • • Suivi systématique des patients. (bi-mensuel, mensuel, annuel et à tous les 2 ans). Coordination cabinets, CLSC et hôpital, description des liens de collaboration souhaités en circulation. Normaliser les protocoles. Éviter l'hospitalisation et diminuer les admissions à l'urgence Améliorer la qualité de vie 340 visites à domicile. Pour 1999-2000: 117 patients Pour 2000-2001 : 243 patients. 16 clients vus/mois (anglophones et francophones) Suivi de la clientèle ayant des troubles chroniques respiratoires Auparavant, les clients étaient hospitalisés pour recevoir l’enseignement sur l’insuline. À date, 311,36 jours d'hospitalisation ont été évités grâce à cette clinique. Programmation : avril 2000. Clientèle visée : Diagnostic confirmé de MPOC, Bronchite chronique et ou emphisème Plan de formation. Volet formation PRISME (asthme). Début du service Avril 2000 Cas prévus : 214 clients. Au 27 janvier 2001 78 clients vus Protocoles révisés. 52 • • • • Suivi systématique des clientèles. Réduire la fréquence et la durée d'hospitalisation. Diminuer les visites à l'urgence. Changer les modes de références vers la clinique plutôt que l'urgence. Développer l'autonomie et la sécurité chez les clients. SECTEUR/PROJET Expérimentation clinicoadministrative du travail Multidisciplinaire en Cabinet privé Début du service : 15 mai 2000 Clinique d'Ormstown (4 jours/semaine) 12 juin 2000 Clinique Huntingdon (5 jours/semaine) Septembre 2000 : Cabinet de St-Chrysostome Cabinet de St-Anicet Intégration des soins, clientèles nécessitant Des soins de plaies Début du service : Depuis avril 1999 Accessibilité locale aux services d'ophtalmologie Début du service : 2 novembre 2000 CLIENTÈLE CIBLE Clientèle visée : Population de la MRC du Haut Saint-Laurent. ACTIVITES IMPLANTATION Tâches de l'infirmière révisées. Entente avec les cliniques (deux modèles) Cas prévus: 24 575 (2001) • • • • • Clientèle visée: clientèle ambulatoire pouvant se déplacer et recevoir des services en externe. Cas prévus: 904/an. Avril 1999 - Mars 2000 : 904 visites, soit une moyenne de 3,1 visites/patient soit 291 patients. 22,3 patients/période. Suivis à domicile: 67 patients. Avril 2000 – Janvier 2001 : 629 visites, une moyenne de 2,2 visites/patient soit 286 patients. 25,6 patients/période. Suivi à domicile: 98 patients. Clientèle visée: Personnes nécessitant une évaluation et une intervention (chirurgie d'un jour) Cas prévus: 250 chirurgies/an, 50 évaluations/jour. Développement du potentiel des Clientèle cible: Personnes en perte d'autonomie et usagers services à domicile posthospitalisés ayant des besoins dépassant 5 hres Volet rehaussement /semaine. Début du service : 4 janvier 2000 4 janvier 2000 – 27 janvier 2001 : 22 usagers Programme 1998. clinique disponible IMPACTS ATTENDUS Évolution de la pratique médicale. Coordination entre les cabinets, CLSC, CHSLD et l'hôpital Barrie Memorial. Coordination entre les cabinets et les cliniques de soins et services. Suivi systématique des clientèles, plus particulièrement des personnes âgées en très grande perte d'autonomie. Uniformiser les protocoles de soins des établissements et des cliniques. depuis • • Intégration des protocoles : établissements • faits. • Disponibilité d'un ophtalmologiste. • Locaux aménagés en mai 2000. • Coordination entre cabinets, hôpital et CLSC. Normaliser les protocoles. Éviter l'hospitalisation. Diminution des visites à l'urgence. Accessibilité plus grande au niveau local pour améliorer le suivi de la clientèle concernée. Rapatrier les clients hors-territoires. Achats d'équipement en juin 2000. Critères et modalités de fonctionnement. • Mécanisme de liaison CH-CLSC. • • • • 53 Normaliser les procédures de fonctionnement entre l'hôpital, le CLSC et les cabinets. Communication entre les partenaires pour L’offre de service à domicile. Améliorer les délais de prise en charge. Accroître la clientèle posthospitalisée recevant des services à domicile. Réduire le recours à des ressources lourdes. SECTEUR/PROJET Soins palliatifs Début du service : 17 février 2000 Répit de jour Début du service : 19 septembre 2000 Accessibilité locale aux services d'orthophonie Début du service : 12 mai 2000 Service interrompu : Fin Août 2000 Intégration de services de télésurveillance Début du service : 17 février 2000 ADULTES ET Personnes Âgées EN PERTE D'AUTONOMIE CLIENTÈLE DESSERVIE ACTIVITES IMPLANTATION Protocoles médicaux (22 mars 00) partagés • Clientèle visée: 18 ans et plus atteinte de cancer, en phase entre les 3 établissements, cliniques et • terminale. cabinets. • Cas prévus : 16 Protocoles médico-nursing: «Boîte à outils » pour les 3 établissements 1er janvier au 1er septembre 2000 : • Cas connus: 21. (1er mars 2000). Cas avec auxiliaire familiale: Formation pour harmoniser la philosophie 6 pour 63 jours de service (Janvier à octobre 2000) et le processus de prise en charge Cas CHSLD: 8 soit 153 jours d'héberge- ment Cas HBM: 34 soit 633 jours d'hospitalisation. Programmation (trouver la ressource • Clientèle visée: aidants naturels qui maintiennent à domicile des d'hébergement, recruter le personnel, etc.) : • personnes en perte d'autonomie cognitive (ex. : Août 2000. • Alzheimer) et Cas prévus : 17 clients potentiels. Du 19 septembre au 30 octobre 2000 : 4 clients. Processus de référence interétablisClientèle visée: Adultes en perte d'autonomie inscrits ou admis dans sements. un des programmes des 3 établissements. Outils de dépistage et de référence Cas prévus: 68 adutes en octobre 2000. Du 12 mai au 12 septembre 2000: 101 interventions incluant l'évaluation et le Protocole administratif sur la gestion des traitement. dossiers. 18 adultes référés dont 4 du CHSLD, 3 du CLSC, 11 de HBM. . Des 11 derniers cas, 2 ont été traités à l'interne et à l'externe. Redéfinir les critères d'accès. Clientèle visée : Adulte en perte d'autonomie physique. Dispenser une formation aux personnes Cas prévus: 200. faisant le maintien à domicile sur la connaissance des équipements de Au 27 janvier 2001: Le service Life-Line dessert 159 clients dont 109 de télésurveillance la région de Huntingdon. 54 • IMPACTS ATTENDUS Utilisation de la ressource la plus légère. Changement de pratique pour les médecins de Ormstown pour une prise en charge à domicile plutôt qu'à l'hôpital. Rapatriement de la clientèle du territoire hospitalisée au CHAL et au CHRS. Coordination avec les cabinets, CLSC, HBM, CHSLD sur le processus de référence de coordination médicale Support aux aidants naturels Utilisation de ressources légères. Continuité de services avec le Centre de jour. • • Changement dans le rôle et la pratique des professionnels en regard du dépistage, en concertation avec l'orthophoniste qui fait l'évaluation et le suivi. L'application du traitement est faite par l'équipe de soins et de réadaptation et la famille. Coordination entre les 3 établissements: HBM, CLSC, CHSLD. Rapatriement des clients du CH Anna-Laberge. • • diminuer la durée d'hospitalisation retarder l'hébergement. SECTEUR/PROJET Programme de réadaptation cardiaque Volet enseignement Début du service : 1998 Programme de réadaptation cardiaque CLIENTÈLE DESSERVIE Clientèle visée : personnes atteintes d'une maladie coronarienne. Cas prévus: 40. CARDIO-VASCULAIRE PROCESSUS IMPLANTATION Processus de suivi. • • • • IMPACTS ATTENDUS Coordination entre les cabinets, le CLSC et l'hôpital Réduction des hospitalisations. Participation de l'usager à la prise en charge de sa maladie Amélioration de la qualité de vie • • • Réduction des hospitalisations. Participation de l'usager à la prise en charge de sa maladie Amélioration de la qualité de vie Programme de formation. • Protocole de prise en charge. • • Coordination entre les cabinets, le CLSC, le CHSLD et l'hôpital. Normaliser les protocoles et la formation. Meilleure qualité de services par la précision du diagnostic. Programme d'enseignement. Au 27 janvier 2001 Nombre de clients : 44 Depuis le début du programme : 115 Liste d’attente : 6 clients francophones 1999-2000 : 9 groupes (cliniques), 32 clients 2000- 27/01/01 : 3 groupes (cliniques), 12 clients Clientèle visée: personnes atteintes d'une maladie coronarienne Programmation. Protocoles. Volet exercices physiques Critères d'inscription. Début du service : À déterminer Mesure et suivi de la tension artérielle Début du service : Printemps 20019 Atelier de cessation du tabac Début du service : 17 octobre 2000 9 Démarche de recrutement d'une infirmière et d'un éducateur physique. Clientèle visée: personnes ayant une tension artérielle plus élevée que la moyenne. Clientèle visée: personnes anglophones ayant besoin d'un soutien à la cessation du tabac Nombre de clients ayant suivi l’atelier : 4 Nombre de clients recrutés : 8 Formation du personnel établissements prévue Formation intervenante : Janvier 2000. Programmation : Mars 2000. Recrutement des clients : Juillet 2000. La mesure de la tension selon le protocole établi n'est pas encore mise en œuvre : la formation n'a pas encore été donnée. 55 des trois - diminution de risques d'apparition de maladies cardiaques SECTEUR/PROJET Consolidation de l'équipe multidisciplinaire Début du service : Août 1999 Support d'hébergement pour la clientèle En santé mentale Début du service : 17 juillet 2000 CLIENTÈLE DESSERVIE Clientèle visée: Personnes âgées de 6 à 100 ans ayant des problèmes transitoires ou persistants et graves en santé mentale parlant français ou anglais. Cas prévus: 134 cas prévus d'ici le 31 mars 2000 De août 1999 au 27 janvier 2001 Cas traités ou orientés: 114 8-10 cas discutés /mois. Clientèle visée : adultes ayant des problèmes de santé mentale suivis par l'équipe de professionnels du programme de santé mentale du CLSC Huntingdon, Résultats attendus au 27 janvier 2001 Nombre de places (prévues 3) : 1 Nombre de clients desservis : 4 Durée moyenne de séjour : 15 jours Nombre de jours d’hébergement évités : 36 jours SANTÉ MENTALE PROCESSUS IMPLANTATION Recrutement de professionnels : (notamment • psychiatre) • • IMPACTS ATTENDUS Pratique multidisciplinaire. Qualité de l'intervention professionnelle auprès des patients. Améliorer les liens avec les centres médicaux. Formation septembre 2000. • Démarches pour trouver des places en milieu • privé • Éviter les admissions à l'urgence Offrir du support aux aidants naturels Éviter des hospitalisations Mise en place des processus suivants: • Mécanisme d'accès pour une ressource d'hébergement transitoire pour les personnes ayant des troubles de santé mentale. • Contrat entre la ressource transitoire et le CLSC (1 lit). • • • Plan de formation offert au ressource de type familiale (une journée). Demande d'admission pour ressource d'hébergement de crise et transitoire Document de travail pour le développement d'un programme de support à l'emploi. 56 Mise en place d'un programme de suivi intensif dans la communauté et de réadaptation Clientèle visée : Adultes ayant des problèmes transitoires ou persistants et graves en santé mentale. Cas prévus: Potentiel: 34 cas/an. Début du service : Mai 200010 10 Juin 2000 – 27 janvier 2001 : 25 clients rejoints 4 cas rapatriés • Groupe axé sur le rétablissement. • Formation sur la réadaptation . phase 1: début 22 mars 2000 . phase 2: septembre 2000. • Protocole CLSC Huntingdon : Carrefour de réadaptation et d'intégration pro-active. • Procédure pour la continuité des services aux usagers suivis conjointement par l'HBM et le CLSC Huntingdon (troubles sévères et persistants de santé mentale). • • • • • Améliorer coordination entre CLSC, des cabinets et l'hôpital. Améliorer qualité de services. Prévenir l'hospitalisation. Rapatrier les clientèles. Impacts sur l'empowerment et l'ajustement social des usagers En fait, à cette date la prise en charge réelle n'a pas commencé (début réel : septembre 2000) : en mai, seuls les processus d'évaluation ont commencé. 57 Les acteurs ayant participé aux entrevues : annexe 3 Fonction 1ère vague d'entrevues (année 2000) 1 2e vague d'entrevues (année 2001) 1 Directeurs généraux des établissements Responsables des soins infirmiers Cadres de la RRSSSM 2 2 2 1 4 - Infirmières en cabinet - 3 Membres des divers comités cliniques TOTAL 4 - 18 9 Directeur de projet 59 Plan de diffusion Projet Montérégie pour l'année 2001 : annexe 4 Articles à publier dans des périodiques avec comité de pairs • Canadian Medical Association Journal. Cet article présentera les résultats de l'analyse d'implantation, mettant l'accent sur le rôle joué par les médecins de famille et l'impact de l'expérimentation sur le changement de leur pratique. • Healh Care Management Review. Article à soumettre au numéro spécial dédié au Forum Rural Health Care. Présentations à des congrès scientifiques # Congrès de l'Association latine pour l'analyse des systèmes de santé. 5-7 septembre 2001, Lyon (France). # 4th International Conference On the Scientific Basis of Health Services. 22-25 septembre 2001, Sydney (Australie). # North America Primary Care Research Group Conference. 14-16 octobre 2001, Halifax (Canada). # American Public Health Association Congres. 25-27 octobre 2001, Atlanta (USA). 60 Plan de diffusion Projet Montérégie pour l'année 2001 : annexe 4 Articles à publier dans des périodiques avec comité de pairs • Canadian Medical Association Journal. Cet article présentera les résultats de l'analyse d'implantation, mettant l'accent sur le rôle joué par les médecins de famille et l'impact de l'expérimentation sur le changement de leur pratique. • Healh Care Management Review. Article à soumettre au numéro spécial dédié au Forum Rural Health Care. Présentations à des congrès scientifiques # Congrès de l'Association latine pour l'analyse des systèmes de santé. 5-7 septembre 2001, Lyon (France). # 4th International Conference On the Scientific Basis of Health Services. 22-25 septembre 2001, Sydney (Australie). # North America Primary Care Research Group Conference. 14-16 octobre 2001, Halifax (Canada). # American Public Health Association Congres. 25-27 octobre 2001, Atlanta (USA). 61 Plan de diffusion Projet Montérégie pour l'année 2001 : annexe 4 Articles à publier dans des périodiques avec comité de pairs • Canadian Medical Association Journal. Cet article présentera les résultats de l'analyse d'implantation, mettant l'accent sur le rôle joué par les médecins de famille et l'impact de l'expérimentation sur le changement de leur pratique. • Healh Care Management Review. Article à soumettre au numéro spécial dédié au Forum Rural Health Care. Présentations à des congrès scientifiques # Congrès de l'Association latine pour l'analyse des systèmes de santé. 5-7 septembre 2001, Lyon (France). # 4th International Conference On the Scientific Basis of Health Services. 22-25 septembre 2001, Sydney (Australie). # North America Primary Care Research Group Conference. 14-16 octobre 2001, Halifax (Canada). # American Public Health Association Congres. 25-27 octobre 2001, Atlanta (USA). 62