CONTRAT WIMAX PARTICULIER LGTEL

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Lot-et-Garonne
couvert
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Je renvoie le formulaire d’abonnement complété et signé à LGTEL avec :
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- La copie de ma carte d’identié (recto-verso)
- Un relevé d’identité bancaire
- Un chèque annulé
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- Le mandat de portabilité et ma dernière facture téléphonique*
*(pour les offres Inclusive et Inclusive illimitée)
Je crée gratuitement juqu’à 5 adresses e-mail
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Des questions, je contacte mon Service Clients
LGTEL - ANDIS Agence commerciale Agropole
Bâtiment C2 Lasserre 47 310 Estillac
Tél. 05 35 54 01 25 Fax 05 24 84 51 45
E-mail : [email protected]
Du lundi au vendredi : 08.30 - 12.30 heures et 13.30 - 18.00 heures
Nom du partenaire : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
WWW.LGTEL.FR
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LGTEL - ANDIS SARL au capital de 20.000 €
SIRET 45369501700013 APE 4618Z
Siège social : Terres de Saint Julien 47 130 Port Sainte Marie
Bulletin d’abonnement particuliers Wimax par LGTEL
1. Je choisis mon offre et mes options
Economique
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llimité
Illimité
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+ mobiles France + mobiles
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France
France
PRELOHV)UDQFH
Option WIFI
Prix forfait par mois
NON
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NON
29.90 € TTC
35.00 € TTC
39.90 € TTC
28,
45.00 € TTC
Adresse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Code postal . . . . . . . . . . . . Ville . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tél . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mobile . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
E-mail . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . @. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
COCHEZ VOTRE CHOIX
MANDAT DE PRELEVEMENT
J’autorise l’établissement teneur de mon compte à prélever sur ce dernier, si la situation le
permet tous les prélèvements ordonnés par le créancier désigné ci-dessous. En cas de litige sur un prélèvement, je pourrai en faire suspendre l’exécution par simple demande à
l’établissement teneur de mon compte. Je règlerai ce différent directement avec LGTEL.
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IDENTIFIANT CREANCIER SEPA
LGTEL Andis Lieu-Dit Terres de Saint Julien
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-HP·HQJDJHDXSUqVG·/*7(/SRXUXQHSpULRGHGHPRLV
Frais de mise en service offerts
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Nom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prénom . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tél. : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Opérateur : . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adresse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Matériel
CPL
Routeur WIFI
Switch éthernet
Box tél.
½77&½77&½77&½77&
IBAN
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BIC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
COCHEZ VOTRE CHOIX
Fait à . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Le . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Fax : nécessite l’usage de la 2ème ligne tél. sur la box téléphone
Frais de mise en service
Conso. / minute
6LJQDWXUHREOLJDWRLUH
Abonnement mensuel
½77&½77&½77&
Abonnement Fax
Code postal . . . . . . . . . . . . Ville . . . . . . . . . . . . . . . . . Pays . . . . . . . . . . . . . . .
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