Formulaire d`Inscription Saison 2014-2015

(Cours dispensés par Animateurs/Professeurs confirmés)
Formulaire d’Inscription Saison 2014-2015
Veuillez remplir ce formulaire et nous le retourner/déposer, accompagné de :
1 certificat médical + 1 photo + 1 enveloppe timbrée + votre règlement par
par chèque à l’ordre de WOA
à WOMEN OF AFRICA - Saison 2014 - 18, rue du Sauvoy - 77165 Saint-Soupplets
Tél. : 06 81 83 68 74 - Email : [email protected] - Siret 49174930500018
1 PHOTO
4X4
ICI
(Réservé à WOA)
1 – Choix du (des) cours :
Activités/C
Danse Africaine
Percussions
Théâtre Africain
Activités/Cours
/Cours : Zumba®
Arts du cirque
Chorale Gospel
Clip Danse
Bollywood
Baby GymAfrica
Salsa ou Bachata
Flamenco
2 - Vos coordonnées :
Nom _____________________________________ Prénom______________________________________
Adresse________________________________________________________________________________
Code postal_______________________________ Ville_________________________________________
Tél. fixe___________________Portable____________________Email______________________________
Age ______________________Profession____________________________________________________
Je suis intéressé(e)
intéressé(e) par le covoiturage : Jour_______________
Jour__________________
______________________Heure
_______Heure___________________
____Heure___________________
3 - Autorisation parentale pour les mineurs :
M./Mme________________________________________________ ( Père
Mère
Tuteur légal)
Adresse (si différente)______________________________________________________________________
Code postal_______________ Ville____________________________________________________________
Tél. fixe____________________Portable________________________Email___________________________
autorise son enfant ________________________________________âgé(e) de__________ans à participer
aux cours de_______________________________________________________________________________
Fait le_______________________________ Signature______________________________________________
4 – Jours et horaires des cours* (sous réserve de modifications) :
LA RENTREE DES COURS A LIEU A PARTIR DU LUNDI 15 SEPTEMBRE 2014
L
U
N
D
I
CLIP
CLIP DANSE (Danse comme tes
tes idoles !) et concoure pour le Game Clip Danse
Danse 2015 ! : LE LUNDI (Rentrée le Lundi 15 Septembre 2014)
Ados/Jeunes (14-18 ans) : Lundi de 18H à 19H
M
A
R
D
I
ZUMBA® TOMIC ENFANTS : LE MARDI (Rentrée le Mardi 16 Septembre 2014)
Enfants, Filles et Garçons (de 4 à 7 ans) : Mardi de 17H30 à 18H30
Grands enfants, Filles et Garçons (de 8 à13 ans) : Mardi de 18H30 à 19H30
M
E
R
C
R
E
D
I
BABY
BABY GYMAFRICA
GYMAFRICA EVEIL ET ARTS DU CIRQUE/
CIRQUE/THEATRE AFRICAIN
AFRICAIN : LE MERCREDI (Rentrée le Mercredi 17 Septembre 2014)
Jeunes enfants (de 3 à 5 ans) : Mercredi de 13H30 à 14H30 (Baby GymAfrica, Eveil)
Grands enfants (de 6 à 10 ans) : Mercredi de 14H30 à 15H30 (Initiation Arts du cirque, Théâtre Africain)
DANSE AFRICAINE : LE LUNDI (Rentrée le Lundi 15 Septembre 2014)
Jeunes/Adultes/Séniors : Lundi de 19H à 20H30
ZUMBA® FITNESS
FITNESS + LADY
LADY STYLE (Danse et Travail
Travail du corps) ADULTES
ADULTES/SEN
TES/SENIOR
/SENIORS
IORS : LE LUNDI (Rentrée le Lundi 15 Septembre 2014)
1er groupe, Adultes/Séniors : Lundi de 20H30 à 22H
GOSPEL/CHORALE : LE MARDI (Rentrée le Mardi 16 Septembre 2014)
Enfants/Jeunes/Adultes/Seniors : Mardi de 19H30 à 21H
ZUMBA® FITNESS
FITNESS ADULTES : LE MERCREDI (Rentrée le Mercredi 17 Septembre 2014)
2ème groupe, Jeunes/Adultes/Séniors : Mercredi de 19H à 20H
3ème groupe, Jeunes/Adultes/Séniors : Mercredi de 20H à 21H
LADY STYLE (Danse et Travail du corps)
corps) : LE MERCREDI (Rentrée le Mercredi 17 Septembre 2014)
Jeunes Adultes/Adultes/Séniors : Mercredi de 21H à 22H
FLAMENCO ENFANTS : LE JEUDI (Rentrée le Jeudi 18 Septembre 2014)
Grands enfants, Filles et Garçons (de 8 à13 ans) : Jeudi de 18H à 19H
J
E
U
D
I
FLAMENCO : LE JEUDI (Rentrée le Jeudi 18 Septembre 2014)
Jeunes/Adultes/Seniors : Jeudi de 19H à 20H
BOLLYWOOD
BOLLYW OOD (Danse des films hindous) : LE JEUDI (Rentrée le Jeudi 18 Septembre 2014)
Jeunes/Adultes/Seniors : Jeudi de 20H à 21H
SALSA ou BACHATA : LE JEUDI (Rentrée le Jeudi 18 Septembre 2014)
Jeunes/Adultes/Seniors (seule) ou en couple) ► GRATUIT POUR LES HOMMES ! : Jeudi de 21H à 22H
PERCUSSIONS/DJEMBE
PERCUSSIONS/DJEMBE : LE JEUDI (Rentrée le Jeudi 18 Septembre 2014)
1er groupe, Jeunes/Adultes/Séniors : Jeudi de 19H à 20H30
2ème groupe, Jeunes/Adultes/Séniors : Jeudi de 20H30 à 22H
5 – Lieux des cours à Saint-Soupplets (77165)** :
o
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Au Gymnase, salle du haut, rue de la Chevée : tous les ateliers sauf percussions, baby gymafrica
et arts du cirque/théâtre africain.
Au Centre culturel, place de l’Eglise : percussions.
Au FPL, derrière Carrefour Market : baby gymAfrica et arts du cirque/théâtre africain
6 – Tarifs annuels des cours :
Frais d’inscription et d’assurance de 10€ inclus et non remboursables. 1er cours d’essai gratuit.
TARIFS VALABLES POUR LA SAISON 2014/2015 (DU 15
15 SEPTEMBRE 2014
2014 AU 13 JUIN 2015
2015 INCLUS).
Je m’inscris seul(e) à __________activité(s). Précisez l’activité___________________________________
Je m’inscris avec (ou j’inscris) __________personne(s) - (remplir 1 dossier/personne).
Je suis sulpicien(ne) et je bénéficie du Passeport Activités : Signer, faire valider votre passeport
et déduire 100€/enfant et 50€/adulte.
Je bénéficie du Passeport Activités, mais je l’ai déjà utilisé pour une autre activité.
J’ai un Bon CAF ou une prise en charge de mon CE et j’ai besoin d’une facture.
1coursou1personne:210€(35€x6)
3coursmax.ou3personnesmax.:540€(90€x6)
2coursmax.ou2personnesmax.:396€(66€x6) 4courset+ou4personneset+:168€/personne(28€x6)
*L’animateur/leprofesseureffectueravotrepriseenchargeenfonctiondevotreniveau.
7 - Modalités :
Paiement
en 1 fois, en 3 ou en 6 mensualités par chèques, établis le jour de l’inscription et déposés les 5
du mois, du 05/10/2014 au 05/03/2015.
Les paiements sont fermes et définitifs et ne peuvent être remboursés qu'en cas de force majeure (santé,
déménagement, congé maternité). Dans tous les autres cas, tout mois commencé est dû.
En cas d’inscription tardive sur un trimestre donné, on pourra exceptionnellement s’inscrire au prorata des
séances restantes sur le trimestre de référence.
Les adhérents qui ont souscrit au cours d’un trimestre et qui souhaitent continuer jusqu’à la fin de l’année,
passeront à la formule annuelle au prorata des trimestres restants.
WOMEN OF AFRICA se réserve le droit d’annuler ou de supprimer les cours à tout moment en cas de
contrainte majeure (nombre de participants insuffisants, manque de salle, budget insuffisant, intempéries
ou défaillance du professeur…). Dans ce cas, elle proposera une solution selon ses possibilités ou un
remboursement pour les cours non effectués.
WOMEN OF AFRICA affiche le règlement intérieur que chaque adhérent(e) reconnaît avoir lu.
8 - Règlement par chèque :
Je joins______________chèque(s) pour un total de_______________________€uros à l’ordre de WOA.
9 – Dîner-Spectacle Solidaire de fin d’année au profit de la Guinée
(bollywood, danses, percussions, gospel, salsa, cirque, théâtre, dîner exotique, expo-vente, mode, tombola, animations…)
Organisé Samedi 30 Mai 2015 au FPL de Saint-Soupplets à 18H (à confirmer). Voir www.womenofafrica.eu
10 – Stages de Zumba, Danses, Percussions, Gospel, Flamenco, Bollywood :
•
En France : Durant les vacances scolaires 2014/2015 et/ou les samedis. Minimum 10 participants(es). Dates, Tarifs
et Inscriptions : nous consulter.
•
En Afrique : En 2014 (Bénin) et 2015 (Sénégal, Cameroun), sous réserve de modifications. Minimum 5
participants(es). Dates, Tarifs, Conditions et Inscriptions : nous consulter.
11 – Mission de solidarité internationale
12 – Autres informations :
Avez-vous déjà été en Afrique ? oui non
Si non, souhaitez y aller dans le cadre d’un voyage organisé ? oui non
Seriez-vous intéressé(e) par des cours de cuisine africaine ? oui non
Voulez-vous être informé(e) sur les stages 2014/2015 ? oui non
Avez-vous déjà pratiqué la zumba® ? oui non
Avez-vous déjà pratiqué la danse africaine ? oui non
Avez-vous déjà pratiqué la salsa/bachata ? oui non
Avez-vous déjà pratiqué les percussions ? oui non
Avez-vous déjà pratiqué le gospel ? oui non
Avez-vous déjà pratiqué le cirque ? oui non
Avez-vous déjà pratiqué le flamenco ? oui non
Avez-vous déjà pratiqué le bollywood ? oui non
Avez-vous déjà pratiqué le clip danse ? oui non
Souhaitez-vous collaborer aux actions sociales de WOA ? oui non
Souhaitez-vous devenir membre ou partenaire de WOA ? oui non
Souhaitez-vous devenir bénévole de WOA (aide ponctuelle selon disponibilités) ? oui
non
Les activités débutent le Lundi 15 Septembre 2014** et se terminent le Samedi 13 Juin 2015.
Aucun cours n’est assuré durant les jours fériés et les vacances scolaires, sauf exception.
La répétition pour le spectacle de fin d’année aura lieu en Mai 2015 (date, lieu et heure à préciser).
Costumes pour le spectacle du 30 Mai 2015 : Prêtés par WOMEN OF AFRICA et récupérés par la suite.
Boutique Ethnique : produits africains, antillais, mode africaine H/F, djembé, masques, peignoirs, sacs, décoration,
bijoux, art de la table, cadeaux, épicerie…en vente à WOMEN OF AFRICA sur RDV, Tél. : 06 81 83 68 74 ou sur
www.womenofafrica.org
**Voirlesdatesderentréeetsallespourlesdifférentscours.
Réservé à WOA
Nouvelle adhésion
Renouvellement. Membre N°………………………
N° de Membre
ADHESION2015ETSOUTIENAUXACTIONSDESOLIDARITEINTERNATIONALE
(Votre carte vous sera transmise par courrier à réception de votre formulaire rempli, signé et accompagné de votre cotisation + 1 photo 4x4.
Formulaire à retourner ou à remettre au représentant WOA de votre région.
INFORMATIONS SUR L’ASSOCIATION
Nom ou dénomination :
WOMEN OF AFRICA
18, rue du Sauvoy - 77165 Saint-Soupplets - France
Tél. : +336 8183 6874 - Fax : +331 6001 5119
Email : [email protected]
Objet : ACTIONS INNOVANTES POUR LE DEVELOPPEMENT DURABLE EN AFRIQUE
Programmes : Santé, Education, Agriculture, Environnement, Formation, Entreprenariat, Parrainage, Culture, et Sport
Cochez la case concernée ou n’indiquez que les renseignements concernant WOA :
Association Loi N° 1901, du 13 Mars 2002, déclarée à la S/Préfecture de Meaux par décret et référencée sous le
N°0200142327, publiée au Journal Officiel N° 14 du 06 Avril 2002
Votre parrain ou marraine à l’Association WOA……………………………………………………………………….
RENSEIGNEMENTS SUR LE MEMBRE
Nom et Prénom :………………………………………………..………………………………………………………..
Société/Organisme :…………………………………………………………………………………………………….
Adresse : N°……………….…Rue…………..……………………………………..……………………………………
Code postal :…………………………...Ville…………………….………………………………………….………….
Profession :……………………………………………………………………………………………………………….
Tél. / Email :………………………………………………...…………………………………………….……………….
COTISATION CORRESPONDANTE DEDUCTIBLE
90€uros/an : Membres fondateurs (ceux qui sont à l’origine de WOA et créent les bureaux régionaux)
50€uros/an : Membres bienfaiteurs (ceux qui apportent une aide matérielle : entreprises, personnalités)
25€uros/an : Membres actifs (ceux qui oeuvrent et agissent au quotidien pour WOA)
15€uros/an : Membres associés (associations, groupements, écoles, artistes, ONG, OI...)
Membres d'honneur : cotisation symbolique à discrétion____________€
Bénévoles : cotisation symbolique à discrétion________________€
Participant(e) aux cours de WOMEN OF AFRICA : cotisation symbolique à discrétion_____________€
Mode de règlement à l’ordre de WOMEN OF AFRICA :
Numéraire/Espèces
Chèque/Virement : CCP 4799511A - LA SOURCE
Autres (précisez)….…………………………………….
Ma cotisation est déductible d’impôts et je recevrai un reçu.
Je serai informé(e) des actions et manifestations de WOA.
Sur demande, je recevrai un rapport d’activités.
Date et signature suivies de la mention
« lu et approuvé »