fiche de renseignements 400.000 - Ecole ZF

FICHE DE RENSEIGNEMENTS
Détection du samedi 30 avril 2016 - 400.000 Motards et S2 Concept
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obligatoirement
une photo
d’identité
PILOTE
Nom :
Prénom :
Date de naissance :
Adresse :
Code postal :
Ville :
Tel. portable :
Adresse e-mail :
N° de licence :
Moto Club :
Date de roulage et lieu : Brissac-Ganges (34), le 30 avril 2016
Catégorie : découverte
TAILLE D’EQUIPEMENT
Casque (tour de tête en cm)
Bottes (pointure chaussure)
Gants
Combinaison (taille en cm)
Je soussigné(e)………………………………………………, déclare par la
présente m’engager pour la détection PW50/ZFM150* 400.000
Motards et S2 Concept organisée par ZF GRAND PRIX en
partenariat avec DUBOIS MOTOS NÎMES, YAMAHA RACING, SHARK,
FURYGAN, MOTUL, BIHR, SC PROJECT, CL BRAKES, S2CONCEPT,
BRIDGESTONE, KARTIX PARK BRISSAC-GANGES.
Date :
Signature :
*Barrer la mention inutile
A retourner à Andrea Fellon par mail uniquement :
[email protected]