hôpital 2007 ce qui marche, ce qui coince

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HÔPITAL 2007
CE QUI MARCHE,
CE QUI COINCE
La T2A et la nouvelle gouvernance, éléments clés
de la réforme, sont sur les rails, mais les questions
budgétaires persistent et le problème des
médicaments onéreux et innovants n’est toujours
pas tranché de façon claire.
——————
L
es divers volets du plan hôpigement en pôles de soins, la mise en
tal 2007, promis par Jacques
place de contrats d'objectifs et de
Chirac dès son élection en
moyens entre le directeur de l’hôpital
2002 pour moderniser l’instiet le chef de pôle et la création d'un
tution hospitalière, devraient s’appliconseil exécutif composé de médequer d’ici à la fin de l’année. Après la
cins et de responsables administratifs.
relance de l’investissement, les réLes pôles d’activités. Première révoformes du mode de financement et de
lution : les établissements doivent être
l’organisation interne se mettent prodécoupés en pôles d’activités rassemgressivement en place. « L’objectif
blant chacun plusieurs services sur un
principal est d’adapter l’hôpital aux
projet médical commun. Au sein du
réalités du 21e siècle. » Le Dr Francis
Fellinger, président de la Conférence
pôle, les moyens devront être mutuades présidents de commission médilisés au lieu d’être éclatés, comme ils
cale d’établissement (CME), ne
le sont souvent, entre une multitude
manque pas de lucidité sur la situade services aux chefs parfois peu désition : « le problème de la
reux de partager matédémographie médicale,
riel et personnel. « L’un
le vieillissement de la podes grands maux de
Une libre
pulation, l’exigence des
l’hôpital, dénoncé deorganisation
patients, le coût de l’inpuis des dizaines d’aninterne
novation ou encore l’ounées, c’est sa balkanisaverture à l’Europe nous
tion en autant de
obligent à changer l’hôbaronnies que sont les
pital dont l’organisation interne en
services. Chacun ayant sa secrétaire,
services date du régime de Vichy ! »
ses murs… Parfois même, des pots de
Changer en profondeur, modernifleurs départagent les services lorsser, tel est l’objectif du plan, dont la
qu’ils sont sur le même palier ! Munouvelle gouvernance est l’un des votualiser les moyens au sein du pôle,
lets majeurs. Cette réforme vise noc’est essayer de voir ensemble comtamment à répondre aux problèmes
ment utiliser des ressources comde prise en charge du patient et de
munes. Utiliser tous les moyens hul’organisation du fonctionnement au
mains d’une façon non propriétaire,
plus près du terrain. Autres vertus esavec des objectifs communs », excomptées : l’amélioration de la perplique le Dr Stanislas Johanet, anesformance, l’optimisation des moyens
thésiste-réanimateur à Trousseau, à
et la maîtrise des coûts. Cette réorgaParis et membre du groupe « projet
nisation interne s’articule autour de
hôpital 2007 ». Pour cela, les établissetrois principaux éléments : un aménaments peuvent s’organiser comme ils
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le souhaitent. Ainsi, comme l’affirme
Jean-Olivier Arnaud, président du
Syndicat national des cadres hospitaliers (SNCH) et directeur de l’hôpital
de Cannes, « la nouvelle gouvernance,
c’est la libre organisation interne. Un
changement fondamental que personne n’a encore vraiment perçu mais
qui, sur le long cours, donnera des résultats ».
De son côté, Jean Castex, directeur
de l’Hospitalisation et de l’organisation des soins au ministère de la Santé,
est bien décidé à ce que le monde hos-
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©BSIP
mun », indique Stanislas Johanet. Les
regroupements des services doivent
ainsi être dictés par une logique liée
au chemin de prise en charge du patient.
Le décloisonnement des services
amène des personnes qui n’en avaient
pas l’habitude à co-piloter des projets.
En effet, les pôles sont dirigés par un
médecin « responsable de pôle » assisté par un conseil de pôle composé
de représentants médicaux, d’administratifs et de soignants. Dotés d’autonomie et de responsabilités, les
pôles se voient accorder une délégation de gestion et de décision. Les directeurs sont ainsi déchargés d’une
partie de leurs missions au profit des
pôles. « Accorder une délégation de
gestion aux médecins, c’est leur dire
notamment : les ressources seront forcément plus rares, à vous de les gérer
de façon pertinente sur le plan médical. A vous de remédicaliser les priorités car vous êtes plus près du terrain.
Cela vous incitera à faire plus d’efforts
en terme d’organisation et d’optimisation des moyens », affirme Stanislas Johanet.
pitalier puisse en appréhender la cohérence et la porter sur le terrain. « Je
souhaite que nous fassions un gros effort d’information et de formation. Il
faut s’appuyer sur ce qui marche, promouvoir les échanges d’expériences,
de façon à ce que ceux qui se sont lancés dans les réformes puissent expliquer à leurs pairs comment ils ont fait,
les difficultés rencontrées et pourquoi
ça marche aujourd’hui. » Toutefois,
« créer des pôles pour créer des pôles
ne servirait à rien, il va falloir leur donner de l’esprit, une sorte d’idéal com-
Culture de la responsabilité. La réforme de la gouvernance instaure une
culture de la responsabilité. Elle déconcentre les décisions au niveau du
pôle, véritable unité de gestion. De
fait, le chef de pôle doit être responsable de l’utilisation de ses moyens
pour atteindre un objectif d’activité. Il
doit rendre des comptes, notamment
par le biais des contrats qu’il passe
chaque année avec le directeur. Outre
les ressources allouées et la validation des projets de pôle, ces contrats
déterminent les règles de fonctionnement que le médecin s’engage à
respecter. Pour Francis Fellinger, « il
faut d’abord définir très clairement un
projet en associant l’ensemble des
personnels. Un contrat de pôle sans
projet n’a aucun sens ». La fonction de
responsable de pôle est très exigeante.
Celui-ci doit s’intéresser aux données
financières, participer à la gestion, organiser, planifier, manager des
confrères, savoir gérer les conflits… Et
rendre les données d’activités beaucoup plus transparentes. Il se transforme ainsi en véritable manager.
Autre nouveauté et non des
moindres, la création du conseil exécutif, composé à parité de médecins et
de responsables administratifs et pré-
sidé par le directeur de l’établissement. Sa fonction : élaborer tous les
projets importants de l’hôpital en
étroite collaboration avec le CME et le
comité technique d’établissement
(CTE). « Les membres doivent représenter la totalité des secteurs gestionnaires et les médecins doivent y être
investis de la confiance de la commission médicale afin de pouvoir décider.
Le conseil exécutif doit être un organe
de gestion stratégique des orientations fortes de l’hôpital », indique
Jean-Olivier Arnaud. Ainsi, le co-pilotage s’effectue au niveau du pôle, mais
aussi et surtout au conseil exécutif. « Je
ne vois pas comment un établissement peut être dynamique si les dirigeants médicaux et administratifs ne
partagent pas une vision commune »,
confie Francis Fellinger.
Quant à la CME, elle devient « l’instance de régulation de la qualité des
soins avec l’organisation de la formation médicale conResponsable
tinue par exemple.
pôle, une
Elle donne aussi un
fonction
avis sur les contrats
exigeante
de bon usage du
médicament et les
dispositifs médicaux. Elle est un vrai lieu de débat,
mais le pouvoir, in fine, est détenu par
le conseil d’administration », poursuit-il. Dans cette organisation, quel
sera le devenir des services et de leurs
chefs ? Selon l’ordonnance sur la nouvelle gouvernance, les services demeurent ; ils « assurent l’organisation
de la prise en charge médicale des
malades et participent à l’évaluation
des pratiques professionnelles ». Si
certains militent pour le maintien des
services, d’autres, à l’instar de Stanislas Johanet, prévoient leur disparition
progressive. « Les services vont peu à
peu s’effacer. Les hospitaliers sentent
bien que la parcellisation des établissements en une myriade de services
cloisonnés crée un environnement
très défavorable. »
Activités réelles. La charge des responsables de pôles sera donc de taille :
mieux ajuster les moyens à l’activité.
Une idée très liée à la tarification à
l’activité (T2A), autre volet du plan hôpital 2007. Adoptée en 2003, elle se
substitue progressivement à la dotation globale, en vigueur depuis 15 ans.
Les hôpitaux ne sont plus financés en
de
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fonction de leurs dépenses mais en
fonction de leur activité réelle.
Chaque acte réalisé leur est payé à un
tarif précis. Pour tenir compte de la
complexité des soins, quelques exceptions ont été prévues.
Les médicaments onéreux et innovants et les dispositifs implantables,
par exemple, sont facturés en sus,
hors GHS, à l’euro près. Un moyen de
faciliter l’accès de l’innovation thérapeutique à l’hôpital. Par ailleurs, une
enveloppe annuelle complémentaire
est versée à tous les établissements
pour financer les missions d’intérêt
général et d’aide à la contractualisation (Migac). Mais si la T2A finance
100 % de l’activité du privé, sa montée
en puissance est progressive dans le
public. La Fédération hospitalière de
France (FHF) souhaiterait que « les
hôpitaux puissent passer à 40 % pour
se battre rapidement à armes égales
avec les cliniques qui encaissent 100 %
de recettes complémentaires quand
elles augmentent leur activité », s’opposant ainsi au rapport d’enquête de
l’Igas et de l’Igf 2 sur « le pilotage des
dépenses hospitalières » qui avait sévèrement critiqué la montée en
charge de la T2A.
Ce n’est pas sans risques. Elle incite
les hôpitaux à être plus actifs. D’où le
dérapage de 625 millions d’euros des
dépenses constaté l’année dernière.
Ainsi, les hôpitaux invités à augmen-
ter leur activité pour obtenir davantage de ressources ne se sont pas fait
prier.
Régulation prix/volume. Il était prévu
que l’activité augmente de 1 % en volume, or elle a progressé de 3 %. Au total, la hausse des crédits a atteint 4,6 %
en 2005, au lieu des 3,65 % prévus.
Pour contenir la dérive inflationniste,
le ministère de la Santé a prévu une
progression de 2,6 % pour 2006, ce qui
a conduit, pour la première fois, à une
baisse de 1 % en moyenne des tarifs de
soins facturés à la Sécurité sociale.
C’est la régulation prix-volume.
« Lorsque l’activité augmente, le chiffre
d’affaires des hôpitaux et des cliniques
INTERVIEW
ROSE-MARIE VAN LERBERGHE (AP-HP)
«L’AVANTAGE DE LA T2A
EST IMMENSE »
La directrice générale de l’Assistance publique - Hôpitaux de Paris
(AP-HP) explique ce que la T2A va changer pour l’hôpital et revient
sur son plan de retour à l’équilibre des comptes de l’institution.
@LUCPERENOM
les mois le tableau de bord . En cas
de problème, nous regarderons par
hôpital, puis par discipline. L’idée
n’étant pas de sanctionner mais de
comprendre. Il faut passer de la méfiance à la confiance.
La directrice
de l’AP-HP est
à la tête de 38
établissements
et 93 000
salariés.
Quels sont les grands objectifs de
la nouvelle gouvernance ?
> Elle doit faire converger les compétences des hospitaliers pour une
meilleure prise en charge du malade.
Il faut donner de l’initiative au plus
près du terrain, faire confiance à des
professionnels dont on souhaite
qu’ils travaillent ensemble sur des objectifs communs. La clé du succès,
c’est le tableau de bord. Il concrétise
les objectifs d’activité, d’efficience, de
qualité et d’attractivité que l’on va
donner à l’équipe du pôle afin de la
solidariser. Il va aussi permettre le
contrôle de l’hôpital sur le pôle. Au niveau de l’AP-HP, nous vérifierons tous
Quelle est votre appréciation sur la
T2A ?
> Il n’y a aucun système financier parfait. L’avantage de la T2A est immense :
elle permet de mettre en rapport les
moyens engagés et le résultat. Les
GHS, mais aussi la liste hors GHS des
médicaments particulièrement onéreux et dispositifs implantables, sont
une garantie pour nos concitoyens de
ne pas être rationnés sur le progrès
médical. Ce qui n’était pas le cas en dotation globale. La T2A comporte certes
un effet pervers possible : la course à
l’activité rentable. Ce risque existe
mais il faut le contrôler, grâce au tableau de bord notamment.
Les promesses du plan de retour à
l’équilibre conclu fin 2003 entre
l’Etat et l’AP-HP pour résorber un
report de charges cumulé, à l’époque
de 230 millions d’euros, ont été tenues. De fait, en 2005, et pour la
deuxième année consécutive, l’institution a clôturé son exercice sur un
léger excédent, de près de 20
millions d’euros…
> C’est un résultat exceptionnel car
nous avons encore des postes vacants. Nous sommes à l’équilibre
structurel depuis 2004. Nous avons
aussi pu, à la fois par les cessions et
par les excédents, absorber notre déficit. Nous débutons ainsi 2006 sans
avoir de report de charges. Notre stratégie est simple : augmenter l’activité
là où sont les besoins des patients en
réallouant des moyens cliniques et,
en même temps, faire des économies
dans les supports et les plateaux médico-techniques.
L’état prévisionnel des recettes
et dépenses (EPRD) 2006 de
l’AP-HP s’élevant à 5,8 milliards
d’euros suscite la polémique.
Certains craignent des suppressions
d’emplois…
> Notre EPRD correspond à un tableau des emplois à peu près stable.
Des emplois nouveaux, surtout du
personnel soignant, sont créés pour
les plans d’action de santé publique
ou d’actions prioritaires du plan stratégique 2005-2009. Mais il y a des suppressions de postes dans les services
administratifs et supports où l’on
peut, en réorganisant, apporter le
même service avec moins de monde.
Il n’y a aucune raison que cela ne se
passe pas dans le public où il faut dégager des moyens pour financer ces
priorités. ■
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SOURCE : HCAAM
contrat est un engagement de la part
définissent des obmaladie, augmentent aussi. Du coup,
de l’hôpital d’améliorer la gestion au
jectifs quantifiés
l’année suivante, on baisse les tarifs »,
sens large du médicament : dispend’activité pour chaexplique Gérard Vincent, délégué gésation, traçabilité, évaluation…», exque territoire de
néral de la FHF.
plique Jean-Olivier Arnaud.
santé, qui seront en« Après, le problème est de savoir si
suite déclinés par
les hôpitaux ne facturent pas d’actes
Missions de santé publique. Le Leem,
établissement, au
inutiles. Il faut donc monter parallèlepour sa part, a fait de l’actualisation de
sein des contrats
la liste T2A, un sujet majeur de ses rement un système de contrôle des ind’objectifs et de
lations avec l’Etat : « lorsque l’autoridications médicales. Mais la logique,
moyens.
sation temporaire d’utilisation (ATU)
c’est aussi payer mieux ceux qui tra« La tutelle va ainsi
cesse et que l’AMM est octroyée, nous
vaillent beaucoup et moins ceux qui
affecter aux établisavons deux problèmes : la continuité
travaillent moins. Personne ne peut
sements des misdes soins du bénéficiaire d’ATU et la
être contre ça. Le problème, c’est que
sions de santé pul’activité médicale a tendance à se déperte de chance pour les patients non
blique auxquelles ils
velopper. Et, lorsque la
bénéficiaires d’ATU et
vont devoir réressource devient plus
souhaitant accéder aux
pondre que ça leur
rare, cela crée des teninnovations. Car, après
plaise ou non », affirme Stanislas JoStanislas Johanet,
La course
praticien hospitalier,
sions avec la volonté
la délivrance de l’AMM,
hanet. Les Sros sont aussi opposables.
membre du groupe
à
l’activité
d’expansion et de déveil faut un certain temps
Les établissements ne devront pas dé« projet hôpital
2007 » : « c’est au
loppement », poursuit-il.
pour que le médicapasser un certain volume d’activité
rentable
conseil exécutif de
« Avec la T2A, les hôpiment puisse être inscrit
sous peine d’être sanctionnés. Pour
vérifier qu’un hôpital
taux les plus dynamiques
sur la liste T2A. Pendant
Jean-Olivier Arnaud, « les objectifs
ne segmente pas son
activité en fonction
doivent gagner », renchérit Francis
ce temps, il est disponible mais il
quantifiés permettront de limiter le
de la rentabilité ».
Fellinger. « Si on dit maintenant aux
coûte trop cher. L’hôpital ne va donc
caractère inflationniste de la T2A.
hospitaliers : “ vous avez gagné un pepas l’acheter sur ses fonds et la caisse
Mais aussi de fixer des parts de martit peu l’an dernier mais vous allez le
ne pourra pas le rembourser ».
ché entre les secteurs public et privé
reperdre cette année parce que l’on a
Autre écueil de la T2A : la course efpuisque ce sont des objectifs établis
diminué les tarifs ”, ils vont être aux
frénée à l’activité rentable et l’abanpour chaque établissement ».
don des moins rentables. « C’est au
abonnés absents. On ne peut pas réIls devront ainsi respecter des obconseil exécutif ou à l’ARH de vérifier
former sans injecter au départ un injectifs quantifiés, mais encore faut-il
qu’un hôpital ne segmente pas son
vestissement », confie t-il.
qu’ils en aient les moyens. La FHF et
activité en fonction de la rentabilité
les Conférences ont ainsi évalué cette
Médicaments onéreux. Autre risque :
mais plutôt en fonction des besoins
année à 4,32 % l’augmentation minile manque de contrôle des dépenses
de santé publique », note ainsi Stamum nécessaire des moyens par rapliées aux médicaments onéreux et innislas Johanet. C’est d’ailleurs l’objet
port à 2005. « Or, nous n’avons obtenu
novants1 pris en charge intégralement
des schémas régionaux d’organisation
qu’entre 1,5 et 2 % ! La progression
(hors GHS) et faisant partie de la liste
sanitaire (Sros) publiés le 31 mars derdes dépenses est en partie due aux déT2A. « Qu’inclut-on dans les GHS ?
nier et qui doivent redessiner l’offre de
cisions prises par les gouvernements
Comment va évoluer la liste T2A ?
soin pour les cinq années à venir. Ils
en terme de salaires, de protocoles caImaginez deux molécules ayant la
même cible thérapeutique, l’une pas FINANCEMENT DES SOINS HOSPITALIERS EN 2005
chère, l’autre chère. Si vous mettez la
moins chère dans le GHS et l’autre
Consultations
Organismes complémentaires
dans la liste T2A, pourquoi voudriezexternes
et assurés
vous que les hospitaliers utilisent la
2%
moins chère, alors que la caisse va
5,4 %
Molécules
ainsi rembourser la plus chère à l’euro
onéreuses, dispositifs
près ? », s’interroge ainsi le Leem. De
implantables et
même, pour Jean-Olivier Arnaud, « il
Le budget MCO (médecine,
forfaits annuels
chirurgie, onsttétrique)
ne faudrait pas que la prescription
7,4 %
des hôpitaux s’élevait en
d’un médicament qui ne serait pas
2005 à 42,6 milliards
d’euros, dont 78 % pour le
dans la liste soit remplacée sans raison
Migac
secteur public. Ces
médicale par un autre de la liste, pour
dépenses représentent
10,2 %
protéger les finances de l’hôpital. Il
63 % de la consommation
médicale hospitalière.
faut des listes stables et dont on
L’assurance maladie a
connaisse les critères ». Toutefois, les
financé 94,6 % de ce
budget, soit 40,2 milliards
médicaments onéreux ne seront remd’euros. Le financement
boursés à 100 % que si l’établissement
fondé sur l’activité, y
T2A
compris les molécules
respecte le contrat de bon usage qu’il
75 %
onéreuses, représente plus
passera désormais chaque année avec
de 82 % des ressources.
l’agence régionale de l’hospitalisation
(ARH) et l’assurance maladie. « Ce
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© PHANIE
et donc, les dépenses de l’assurance-
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tégoriels, de normes de sécurité (…)
« des travaux sont en cours pour créer
Aujourd’hui, je ne vois pas d’autres soune échelle de coûts commune, salutions que de réduire l’emploi. Cette
chant que, conformément aux préannée, pour équilibrer le budget, c’est
conisations du rapport, la converau moins 35 000 postes qu’il aurait
gence ne pourra se faire que vers le
fallu supprimer. Comparé aux 750 000
plus efficient », indique Jean Castex.
emplois hospitaliers en France, ce
Mais, est-il normal que pour traiter
n’est pas négligeable ! Et l’an prochain,
une même pathologie, un hôpital soit,
c’est à nouveau la même chose, où vaaujourd’hui mieux payé qu’une clit-on comme ça ? », s’innique ? « Oui », selon les
digne Gérard Vincent. Le
hôpitaux publics, qui
personnel représente en
affirment ne pas effecComment
effet 70 % du budget. Et
récolter les fruits tuer les même activités
cette année, les établisseque le privé : permadu plan hôpital nence des soins, prise
ments doivent dégager
2007 ?
560 millions d’euros
en charge de la précad’économie portant, serité, RTT, statuts plus
lon le gouvernement,
coûteux… Mais les cliprincipalement sur les achats. « Imniques, elles, revendiquent la converpossible, selon Gérard Vincent. Rien
gence sur les activités comparables
que la croissance du poste médica(appendicectomie par exemple). En
ment (entre 10 et 20 %) anéantit par
effet, « il n’y a aucune raison pour que
un revers de manche toutes les écol’assurance maladie continue de
nomies que l’on peut faire par
payer à qualité égale un même acte
ailleurs. »
plus cher dans un établissement
qu’un autre. La convergence mérite
Loin de la réalité des coûts. Pour
une adaptation mais elle doit être reFrancis Fellinger, « on ne peut pas
cherchée à terme », confie Stanislas Jonous demander à la fois de faire avanhanet. En annonçant une évolution sicer le bateau tout en faisant des écomilaire des tarifs (moins 1 % en
nomies, en étant obligé de payer les
moyenne), le gouvernement aurait-il
augmentations de salaires ». La revaenvisagé une pause dans la converlorisation du traitement des fonctiongence ? « Non », selon la FHF. « Nos
naires en 2005 a coûté 100 millions
premières études montrent qu’il y a
d’euros. Le Parlement a fixé un calenune baisse des tarifs beaucoup plus
drier ambitieux pour réduire les écarts
forte pour les hôpitaux publics que
de tarifs entre public et privé. La
pour les cliniques. Le gouvernement
convergence doit être achevée en
fait, au final, de la convergence par le
2012 et réalisée à 50 % dès 2008. Or, un
biais des tarifs », affirme Gérard Vinrapport de l’Igas juge « prématuré » un
cent. Autre critique : « les tarifs ristel calendrier. Selon lui, les incertiquent d’être assez loin de la réalité des
tudes sur les facteurs susceptibles
coûts », note Jean-Olivier Arnaud.
d’expliquer les écarts de tarifs (38 % en
Pour que l’on puisse récolter pleinemoyenne) sont majeures. Toutefois,
ment les fruits du plan hôpital 2007,
DR
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des adaptations restent nécessaires
et les interrogations sont nombreuses.
Mais, comme l’affirme haut et fort Gérard Vincent, « l’hôpital n’est pas en
crise. S’il l’était, il ne remplirait plus sa
mission. Aujourd’hui, il subit comme
tous les secteurs économiques et sociaux les turbulences du moment. Il se
transforme, il évolue, il bouge », notamment par le biais des réformes actuelles. ■
HÉLIA HAKIMI
(1) Depuis l’accord-cadre hospitalier du 30 mars
2004 signé entre le Leem et le CEPS, le prix des
médicaments onéreux et innovants est fixé
librement par les industriels. Le CEPS peut
s’opposer à la décision s’il juge le prix
disproportionné par rapport aux autres pays
européens. Auparavant, le prix était négocié entre
l’hôpital et les industriels et devait respecter le
cadre des enveloppes budgétaires par classes
thérapeutiques.
(2) Voir pages 48-49.
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