contraception féminine - La Mutualité Libérale de Liège
Transcription
contraception féminine - La Mutualité Libérale de Liège
Doc. SC19 - Ed. 01/2015 CONTRACEPTION FÉMININE Coordonnées du bénéficiaire de l’intervention ou vignette Collez votre vignette Nom ........................................................................................................................................................................................................ Prénom ................................................................................................................................................................................................... Numéro de membre .............................................................................................................................................................................. Rue............................................................................................................................................................................. Numéro .............. Code postal ................ Commune .......................................................................................................................................................... Joindre votre preuve de paiement de votre moyen de contraception féminine (pilules contraceptives, anneaux ou patchs) À REMPLIR PAR LE GYNÉCOLOGUE Je soussigné(e) ....................................................................................................................................................................................... atteste que la patiente ci-dessus porte un stérilet. Date de la pose du stérilet ....... / ....... / ....... Montant payé pour le stérilet . .............................................................................................................................................................. Cachet Date : ....... / ....... / ....... Signature du prestataire Document à faire parvenir à votre Mutualité. MUTUALITÉ LIBÉRALE DE LIÈGE - Rue de Hermée, 177 D - 4040 Herstal • 04 252 44 48 • [email protected] • www.libramut.be Doc. SC19 - Contraception féminine - 1/1