Rep DD France 02
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Rep DD France 02
Contrat de représentant indépendant France Règlement par prélèvement automatique unique Cher représentant, Nous vous remercions d’avoir choisi le paiement par prélèvement automatique unique. Il s’agit en effet d’un mode de paiement très pratique. Le montant de votre Team Trainer Success System sera prélevé directement sur votre compte. Pour régler par prélèvement automatique, il vous suffit de remplir le formulaire ci-dessous. Envoyez l’Autorisation de prélèvement à votre banque. Envoyez la Demande de prélèvement à : ACN France Communications SAS BRT/EIN/135131/FR1 BP 50084 Roissy en France 95948 Roissy-Charles de Gaulle Cedex. ACN Communications France SAS AUTORISATION de Prélèvement J'autorise l'Établissement teneur de mon compte à prèlever sur ce dernier, si sa situation le permet, tous les prélèvements ordonnés par le créancier désigné ci-dessous. En cas de litige sur un prélèvement je pourrai en faire suspendre l'exécution par simple demande à l'Établissement teneur de mon compte. Je règlerai le différend directement avec le créancier. NOM, PRÉNOMS ET ADRESSE DU DÉBITEUR Nom ________________________________________________________ Adresse ______________________________________________________ Ville__________________________________________________________ COMPTE À DÉBITER codes Guichet No de compte 48 51 35 NOM ET ADRESSE DU CRÉANCIER Id. Equipe ____________________________________________________ Établiss No NATIONAL D’ÉMETTEUR ACN France Communications SAS BRT/EIN/135131/FR1 BP 50084 Roissy en France 95948 Roissy-Charles de Gaulle Cedex NOM ET ADRESSE POSTALE DE L’ÉTABLISSEMENT DU Cte À DÉBITER Clé RIB Nom Banque ________________________________________________________ Adresse banque ______________________________________________________ ____________________________________________________________________ Date: Ville ________________________________________________________________ Signature: Demande de Prélèvement La présente demande est valable jusqu'à annulation de ma part à notifier en temps voulu au créancier NOM, PRÉNOMS ET ADRESSE DU DÉBITEUR NOM ET ADRESSE POSTALE DE L’ÉTABLISSEMENT DU Cte À DÉBITER Id. Equipe ____________________________________________________ Nom Banque ________________________________________________________ Nom ________________________________________________________ Adresse banque ______________________________________________________ Adresse ______________________________________________________ ____________________________________________________________________ Ville__________________________________________________________ Ville ________________________________________________________________ Établiss COMPTE À DÉBITER codes Guichet No de compte Date: Signature: Clé RIB NOM ET ADRESSE DU CRÉANCIER ACN France Communications SAS BRT/EIN/135131/FR1 BP 50084 Roissy en France 95948 Roissy-Charles de Gaulle Cedex Prière de renvoyer cet imprimé à ACN, en y joignant obligatoirement un relevé d’identité bancaire (RIB), postal (RIP). Les informations contenues dans la présente demande ne seront utilisées que pour les seules nécessites de la gestion et pourront donner lieu à exercice du droit individuel d'accès auprès du créancier à l'adresse ci-dessus, dans les conditions prévues par la délibération No 80-10 of 1/4/80 de la Commission Nationale de l'Information et des Libertés.