Rep DD France 02

Contrat de représentant indépendant
France
Règlement par prélèvement automatique unique
Cher représentant,
Nous vous remercions d’avoir choisi le paiement par prélèvement automatique unique.
Il s’agit en effet d’un mode de paiement très pratique. Le montant de votre Team Trainer Success System sera prélevé directement
sur votre compte. Pour régler par prélèvement automatique, il vous suffit de remplir le formulaire ci-dessous.
Envoyez l’Autorisation de prélèvement à votre banque.
Envoyez la Demande de prélèvement à : ACN France Communications SAS
BRT/EIN/135131/FR1
BP 50084 Roissy en France
95948 Roissy-Charles de Gaulle Cedex.
ACN Communications France SAS
AUTORISATION de Prélèvement
J'autorise l'Établissement teneur de mon compte à prèlever sur ce dernier, si sa situation le permet, tous les prélèvements ordonnés par le créancier désigné ci-dessous. En cas de litige sur un prélèvement je
pourrai en faire suspendre l'exécution par simple demande à l'Établissement teneur de mon compte. Je règlerai le différend directement
avec le créancier.
NOM, PRÉNOMS ET ADRESSE DU DÉBITEUR
Nom ________________________________________________________
Adresse ______________________________________________________
Ville__________________________________________________________
COMPTE À DÉBITER
codes
Guichet
No de compte
48 51 35
NOM ET ADRESSE DU CRÉANCIER
Id. Equipe ____________________________________________________
Établiss
No NATIONAL D’ÉMETTEUR
ACN France Communications SAS
BRT/EIN/135131/FR1
BP 50084 Roissy en France
95948 Roissy-Charles de Gaulle Cedex
NOM ET ADRESSE POSTALE DE L’ÉTABLISSEMENT DU Cte À DÉBITER
Clé
RIB
Nom Banque ________________________________________________________
Adresse banque ______________________________________________________
____________________________________________________________________
Date:
Ville ________________________________________________________________
Signature:
Demande de Prélèvement
La présente demande est valable jusqu'à annulation de ma part à notifier en temps voulu au créancier
NOM, PRÉNOMS ET ADRESSE DU DÉBITEUR
NOM ET ADRESSE POSTALE DE L’ÉTABLISSEMENT DU Cte À DÉBITER
Id. Equipe ____________________________________________________
Nom Banque ________________________________________________________
Nom ________________________________________________________
Adresse banque ______________________________________________________
Adresse ______________________________________________________
____________________________________________________________________
Ville__________________________________________________________
Ville ________________________________________________________________
Établiss
COMPTE À DÉBITER
codes
Guichet
No de compte
Date:
Signature:
Clé
RIB
NOM ET ADRESSE DU CRÉANCIER
ACN France Communications SAS
BRT/EIN/135131/FR1
BP 50084 Roissy en France
95948 Roissy-Charles de Gaulle Cedex
Prière de renvoyer cet imprimé à ACN, en y joignant obligatoirement un relevé d’identité bancaire (RIB), postal (RIP).
Les informations contenues dans la présente demande ne seront utilisées que pour les seules nécessites de la gestion et pourront donner lieu à exercice du droit individuel
d'accès auprès du créancier à l'adresse ci-dessus, dans les conditions prévues par la délibération No 80-10 of 1/4/80 de la Commission Nationale de l'Information et des Libertés.