SD Record Check Consent Form – Appendix C

Send to: Fax – 506-856-3013
Social Development
Centralized Intake Service
774 Main Street, 2nd Floor
Moncton, NB E1C 9Y3
(506-856-2258)
[email protected]
You must indicate if it is for:
Return to:
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Initial Check
Five year renewal
Owner/Operator
Other
SD Record Check Consent Form – Appendix C
Name of Agency / Service:
Fax:
Address:
Telephone:
PLEASE PRINT
Full Name of Applicant
Surname
First Name
Maiden Name:
Date of Birth
Middle Name
Other(s) surname(s):
Sex:
Year
Sex: M
Month
F
Previous employer: ___________________________
Day
Current address:
Previous Addresses (within past five years):
The undersigned hereby expressly authorizes and consents to the Department of Social Development conducting an SD Record Check &
disclosing information obtained through that record to the aforementioned care provider.
The undersigned understands this is done to determine whether the applicant has any contraventions, as described below, under the Family
Services Act.
Any individual who has one of the following criteria (fitting the definition of “contravention indicated”):
a court order based on a finding by the court that a person has endangered a child’s security or development as describes in
paragraphs 31(1)(a) to (g) of the Act or a person’s security as described in paragraphs 37.1(1)(a) to (g) of the Act;
a finding by the Minister, as the result of an investigation by the Minister, that a person has endangered the security or development
of a child as described in paragraphs 31(1)(a) to (g) of the Act, where the person has been informed of the finding of the Minister;
and
a finding by the Minister, as the result of an investigation by the Minister, that a person has endangered the security of another
person as described in paragraphs 37.1(1)(a) to (g) of the Act, where the person has been informed of the finding of the Minister;
who has been found, in accordance with section 27(4)(d) of the Act, to operate a community placement resource in a manner that is
dangerous, destructive or damaging to a user.
a)
b)
c)
d)
Shall not be permitted to:




operate or work in a day care facility, adult residential facility, child placement facility (for example: a foster home or group home), in an
AFLA or at Adult Development Activities Program & Training (ADAPT);
live in an adult residential facility or child placement facility operated out of a personal residence;
provide home support services, such as attendant care, and homemaker;
become an adoptive parent.
The applicant acknowledges that he/she has read and understood the foregoing consent authorization. Individuals not in agreement with the
outcome of their record check may request, in writing, and administrative review. Applicants may request an exemption to their
contravention if three years have passed and the applicant can demonstrate positive personal changes.
X
Dated this
day of
, 20
Signature of applicant
[ ]
Contravention
not indicated
[ ]
Contravention
indicated
Signature
Date
PLEASE PROVIDE A COPY OF THIS PAGE TO THE AGENCY OR SERVICE FOR ITS RECORD (March 2015)
Vous devez cocher si c’est pour:
Retour à (adresse de l’installation de garderie):
Ministère du Développement Social
Service d’accueil centralisé
774 rue Main, 2ieme étage
Moncton, NB E1C 9Y3
(506-856-2258)
[email protected]
Envoyer à: Télécopieur: 506-856-3013
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Vérification initiale
Renouvellement 5 ans
Opérateur
Autre
Formule de consentement à la vérification du dossier de DS – Annexe C
Organisme ou Service:
Télécopieur:
Adresse:
Téléphone:
SVP, ÉCRIRE EN LETTRES MOULÉES
Nom au complet du demandeur :
Nom de famille
Nom de jeune fille:
Prénom
Autre prénom
Autre(s) nom(s) de famille :
Date de naissance :
Sexe : M
Année
Mois
F
Employeur précédent : ________________________
Jour
Adresse actuelle:
Adresse précédente (au cours des 5 dernières années) :
Le soussigné autorise expressément par les présentes le ministère du Développement social à effectuer une vérification de son dossier de DS et de
partager l’information obtenue à travers cette vérification avec le fournisseur de soins susmentionné.
Le soussigné convient que cette vérification a pour but de déterminer s’il a contrevenu à la Loi sur les services à la famille de l’une des
façons décrites ci-dessous :
Toute personne qui possède un des critères suivants (répondant à la définition d’une « contravention recensée ») :
a)
b)
c)
d)
une ordonnance de la cour fondée sur la constatation de la cour qu'une personne a menacé la sécurité ou le développement d'un enfant
tel que décrit aux alinéas 31(1)a) à g) de la Loi ou la sécurité d'une personne tel que décrit aux alinéas 37.1(1)a) à g) de la Loi,
une constatation du ministre, résultant d'une enquête menée par le ministre, indiquant que la personne a menacé la sécurité ou le
développement d'un enfant tel que décrit aux alinéas 31(1)a) à g) de la Loi, lorsque la personne a été informée de la constatation du
ministre, et
une constatation du ministre, résultant d'une enquête menée par le ministre, indiquant que la personne a menacé la sécurité d'un adulte
tel que décrit aux alinéas 37.1(1)a) à g) de la Loi, lorsque la personne a été informée de la constatation du ministre,
qui a été reconnue, en vertu de l’alinéa 27(4)d) de la Loi, avoir exploité un centre de placement communautaire d’une façon dangereuse,
destructive ou dommageable pour un usager;*
ne sera autorisée à
 exploiter ou travailler dans une garderie, un établissement résidentiel pour adultes, un centre de placement pour enfants (par exemple, un
foyer d’accueil ou de groupe) ou à ADAPF (Activités de développement pour adultes, programmes et formation);
 habiter dans un établissement résidentiel pour adultes, dans un arrangement d’hébergement en famille alternative ou un centre de
placement pour enfants exploités dans une résidence personnelle;
 fournir des services de soutien à domicile (accompagnement, aide domestique, etc.);
 devenir parent adoptif.
Le demandeur reconnaît avoir lu et compris le présent consentement. Toute personne qui n’est pas d’accord avec le résultat de la vérification
de son dossier peut demander par écrit un examen administratif. Un demandeur peut solliciter une exemption si trois ans se sont écoulés
depuis sa contravention et s’il peut faire la preuve de changements personnels positifs.
X __________________________________________________
Signature du demandeur
Fait le ______________________________
20
RÉSERVÉ À DS
[ ] Contravention [ ] Contravention
non recensée
recensée
Signature
Date
VEUILLEZ SVP REMETTRE UNE COPIE DE CETTE PAGE À L’ORGANISME OU AU SERVICE POUR SES DOSSIERS
(Mars 2015)