Saison 2014 - 2015

 FICHE D’INSCRIPTION - LOU AQUATIQUE
Saison 2014 - 2015
Tél : 06 98 52 13 65
Mail : [email protected]
NOM : …….………………………………
www.lou-aquatique.com
Prénom : ……..…………………………….
Sexe :
Masculin
Féminin
Date de Naissance : ……/…../…….
Lieu de Naissance : …………………………….
Nationalité :…………………………………..
Adresse : …………………………………..………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………….
Code Postal : __ __ __ __ __
Ville :………………………………………………………
Téléphone : ___ ___ ___ ___ ___
Portable : ___ ___ ___ ___ ___
E-mail (nécessaire) : ………………………………………….…@……………………………………………..
Pour les mineurs nom et prénom : de la mère - du père - du tuteur légal :
Nom :……………………………………….
Prénom :………………………………………..
Téléphone : ___ ___ ___ ___ ___
Portable : ___ ___ ___ ___ ___
Adresse (si différente) :………………………………………………………………………………………………..
Autorisation parentale pour les mineurs :
Je soussigné………………………………………, autorise le LOU AQUATIQUE à faire procéder à
toute intervention d’urgence prescrite par le corps médical pendant la durée des cours.
Date :
Signature : Votre enfant suit-il un traitement médical :………………. SI OUI, lequel ?..................................
Votre enfant a-t-il une allergie :…………………………. SI OUI, laquelle ?..................................
Ecole Aquatique 5 - 11ans
(mardi 18h- 19h) Garibaldi
Natation ado +11ans
(mardi 19h-20h) Piscine Garibaldi
Water-polo poussin benjamin
(mardi 18h-20h) Garibaldi
Natation adulte
perfectionnement
(jeudi 21h-22h) Garibaldi
Natation adulte
perfectionnement
(vendredi 20h-21h) Garibaldi
Natation adulte découverte
(lundi 21h-22h) Charial
Aquagym
(lundi 19h-20h) Garibaldi
Aquagym
(mardi 20h-21h) Garibaldi
200 €
210 €
235 €
235 €
210 €
Aquagym
(mercredi 21h-22h) Garibaldi
195 €
200 €
Water polo – 15 ans et 17 ans
(mardi et vendredi 19h-21h) Garibaldi
210 €
Water-polo adultes
(mercredi et vendredi 20h-22h) Charial
200 €
Natation adulte découverte
(jeudi 21h-22h) Charial
200 €
Règlement (frais adhésion + cotisation activité) :
Espèces :
Chèques et nombre de chèques (à l’ordre de LOU AQUATIQUE) :
1
2
3
Total :
Certificat médical de moins de trois mois
Photo d’identité
Nom de l’éducateur saison 2013/2014 :…………………………………………………………
250 €
200 €