Comité de l`Orne Section cross Maison - Courir à Écouché

Comité de l’Orne
Section cross
Maison départementale des Sports
61 bis avenue de Basinsgstoke 61000 Alençon
Tel : 02 33 80 27 48
Fax : 02 33 80 27 49
Saison cross 2010/2011 Inscription individuelle
Championnat CROSS
et Club Trail 61+nom club(facultatif)
La saisie des licences est informatisée merci de renseigner correctement la fiche d’inscription
CLUB :…………………………………………………………………………………………………..
NOM : ………………………………PRENOM : ………………………………Sexe : ......................
Adresse complète: …………………………………………………………………
Code postal :...........................................Ville:.........................................................................................
Date de naissance : ……………………..
Catégorie : ………………………………………
Téléphone : ......................................
Email : ...............................................................
Certifie être en possession d’un certificat médical à joindre à l’inscription.
Certifie avoir pris connaissance du règlement du championnat et de l’existence d’une assurance
facultative complémentaire.
Accepte d’être responsable de mon dossard durant la saison.
Résultats des compétitions : disponible sur internet
Souhaite un livret résultats oui
non
autres inscrits dans la famille Oui
Prendra connaissance des résultats sur le web de la section oui
non
Souhaite recevoir une récompense selon règlement en fin de saison oui
SIGNATURE :
non
non
REPRESENTANT LEGAL :
Les VH3, pourront poursuivre exceptionnellement le championnat cross en VH2 cross long en
adressant une demande de dérogation au bureau de la section accompagnée d'un certificat d'aptitude
médicale pour le cross long.
Les athlètes adultes adeptes du trail peuvent adhérer au club Trail 61 + nom club,
organisation qui a pour but de fédérer les athlètes FSGT autour de cette activité. (Cf site internet
de la section).
Document à me remettre avant le 08 Octobre 2010 avec le certificat médical
demandé.
Prix engagement Club.
Adultes
Cross + Trail
Jeunes (1992 à 1995)
Enfants (à partir de 1996)
30 € ou 25 € (sans cross)
35 €
12 €
5€
Chèque à l’ordre : Amicale Pompiers Écouché
Les documents sont à conserver par le responsable de club
Info : http://fsgt.orne.pagesperso-orange.fr/cross/reglement.htm
Total à payer : …………
RAPPEL : port du maillot obligatoire
Suite à l'assemblée générale du 05/03/2010, où il a été décidé que chaque coureur porte le maillot du
club lors des cross FSGT, afin de nous différencier des autres coureurs et d'honorer notre contrat
(moral) envers le club et les sponsors.
Le package comprends un débardeur et un short pour 10 € (gratuit pour les jeunes)
M’indiquer la taille pour la commande
Voir les infos en pièces jointes
NOUVEAU : Inscription à la structure TRAIL 61 (+ 5€) : 35,00 €
Pour les adultes, Licence FSGT sans les cross ou 2 cross à l’essai en individuel à : 25,00 €
INFO CLUB: Licence informatisée, certificat médical obligatoire
Inscription ouverte aux jeunes nés en 2001 et avant
Pas d’inscription après le 5e cross ou licence sans cross
Suite à la réunion du 01 Octobre 2009 de la commission des courses hors stade, il est rappelé que
votre certificat médical doit comporter la mention obligatoire suivante :
non contre-indication à la pratique de l'athlétisme (ou de la course à pied) en compétition et dater
de moins de 3 moins pour la prise de licence qui est valable 1 ans.
REPAS :
Comme tous les ans, le club organise le premier cross qui a lieu à Ranes le 23 octobre
Le soir de ce cross, nous nous retrouvons autour d’un repas convivial.
Réservez cette date.
Responsable de club : Philippe LEVEILLE
Adresse : 4 Les Petites Terres Noires 61150 SERANS
Tél : 02 33 35 26 60 / 07 86 41 85 33 [email protected]
Pour information :
Le coût : (licence + inscription) est de :
Adultes : 30,95 + 12,75 = 43,70 €
Jeunes : 25,60 €
Enfants : 17,40 €
Cross en individuel : 3,00 €
Adhésion à Trail 61 : 5 €
Pour le Club : 13,70 €
13,60 €
12,40 €