Le présent document sera joint au dossier médical du salarié

FICHE D’INFORMATION SUR LES EXPOSITIONS AUX RISQUES PROFESSIONNELS
NECESSAIRE AU SUIVI MEDICAL ou INFIRMIER
ACTUALISEE AU JOUR DE LA VISITE MEDICALE OU DE L’ENTRETIEN INFIRMIER
Etablie en référence notamment aux dispositions prévues à l’article D 4622-22 (évaluation des risques – communication au service de santé au travail),
en vue d’adapter le suivi individuel de santé des salariés
et de délivrer un avis d’aptitude médicale au poste de travail occupé ou une attestation de suivi infirmier
ENTREPRISE :
N° d’Adhérent :
SALARIE : NOM :
Prénom :
date de naissance :
Date d’embauche :
Premier emploi entourer :
OUI – NON
/
/
Type de contrat entourer : CDI – CDD – Contrat d’apprentissage – INTERIM – Autre :
POSTE DE TRAVAIL :
CODE PCS 2003 (3 chiffres – 1 lettre) :
RISQUES auxquels le salarié est exposé et protections en place ou à disposition:
RISQUES
NON
OUI
PRECISIONS
Nature des
protections
collectives
Manutention
Postures pénibles
Travail répétitif
Vibrations mécaniques
Agents chimiques cancérogènes /
mutagènes / toxiques pour la
reproduction
Autres agents chimiques
dangereux / poussières / fumées
Températures extrêmes
Nature ou nom des produits :
Nature ou nom des produits :
Bruit > 85 dB A
Travail de nuit
Equipes alternantes (2x 8, 3x8..)
Agents biologiques groupes 3 ou 4
nature :
Amiante
Silice
Plomb
Poussières de bois
Rayonnements ionisants
Rayonnements optiques
UV – LASER – Infra rouge
Travail en hauteur
Catégorie : A ou B
(entourer)
nature :
Risques électriques
Conduite VL
Conduite PL
Conduite engins de levage à
conducteur porté
Conduite engins chantier
AUTRES :
Date :
Visa de l’entreprise :
Le présent document sera joint au dossier médical du salarié
OPP_FE_022_5 du 29/01/2016 Fiche d'information sur les expositions aux risques professionnels
Nature des
protections
individuelles
Saran le 19 septembre 2014
Madame, Monsieur,
Conformément à l’article D 4622-22 du code du travail, chaque employeur doit communiquer au
Service de Santé au Travail la liste de ses salariés et des risques présents dans son entreprise.
Afin d’apprécier la compatibilité entre l’état de santé du salarié et son poste de travail, et afin
d’adapter le suivi médical ou infirmier, nous vous demandons de bien vouloir remplir avant chaque
visite la fiche d’information sur les risques et expositions professionnelles.
Les principaux risques, faisant l’objet d’une réglementation particulière ou nécessitant un examen
spécifique, y sont recensés. Nous vous laissons donc le soin de compléter la liste des risques en
fonction des tâches spécifiques effectuées le cas échéant.
Cette fiche est à adresser au médecin ou à l’infirmière pour chaque salarié avant la visite
d’embauche ou périodique.
Bien évidemment, celle-ci devra être actualisée à chaque visite.
La fiche d’aptitude médicale (R 4624-47) ou l’attestation de suivi infirmier (R 4623-31) sera délivrée
en fonction des risques indiqués.
Pour les modalités de transmission de cette fiche, nous vous conseillons de vous rapprocher de
l’équipe médicale qui suit votre entreprise
Nous vous prions d’agréer, Madame, Monsieur, l’expression de nos sincères salutations.
PJ : 1