Card application form / Demande de carte de presse

International Sports Press Association
Association Internationale de la Presse Sportive
Asociación Internacional de la Prensa Deportiva
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AIPS
Maison du Sport International
Avenue de Rhodanie 54
1007 Lausanne, Switzerland
Card application form / Demande de carte de presse / Solicitud de credencial
Please answer each question clearly and completely using block capitals
Répondre à chaque question de façon precise et complete en majuscules
Por favor responda a cada pregunta en forma clara y completa en mayúsculas
Period/ Période /Periodo:
2006/2007
Photo d identité
récente
2008/2009
Pegue aquí su foto
Card number/ Numéro de la carte/ Número de la credencial (2004/2005):
Given names/ Prénom(s) /Nombre(s):
Please affix photo
here
Mr/Mrs/Miss/Ms
Sr/Sra/Srta
M/Mme/Mlle
Family name/ Nom de famille/ Apellidos:
Date of birth/ Date de naissance/ Fecha de nacimiento:
dd/mm/year/ jj/mm/année/ dd/mm/año
Nationality-citizenship/ Nationalité/ Nacionalidad-ciudadanía:
Name of the media you are working for/ Nom du média pour lequel vous travaillez/ Nombre del medio de
comunicación para el que trabaja:
Your present title/ Poste occupé/ Su puesto actual:
Written press/ Presse écrite/ Prensa escrita
TV
Radio
Internet
Photographer/ Photographe / Fotógrafo
Freelance/ Pigiste/ Independiente
Branch(es) you cover/ Sport(s) couverts/ Deporte(s) que cubre:
Where do you wish to receive the AIPS Magazine? Où souhaitez-vous recevoir la revue de l AIPS ? ¿Dónde desea
recibir la revista de la AIPS?
Street/ Rue/ Calle:
Town/ Ville/ Ciudad:
Country/ Pays/ País:
Zipcode/ Code postal/ Código Postal:
Telephone/ Téléphone/ Teléfono:
Fax/ Fax/ Fax:
Mobile phone/ Portable/ Celular:
Email/ Courrier électronique/ Correo electrónico:
Date, signature and stamp of the National Sports Journalist Association/ Date, signature et timbre de l Association Nationale
des Journalistes Sportifs/ Fecha, firma y sello de la Asociación Nacional de Periodistas Deportivos:
Phone: +41 21 601 39 80 Fax: +41 21 601 79 23 Email: [email protected] / Email for cards, membership and related
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