1 VISITE SAGE-FEMME À DOMICILE

Date de la visite :../.../…
SA : …….
1ÈRE VISITE SAGE-FEMME À DOMICILE
RESSOURCES FAMILIALES
SYNTHÈSE 1ER ÉCHANGE
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Conclusion de la visite (craintes des parents,
ressentis de la SF, relais à prendre, …) :
Par qui :………………………………………………………
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MILIEU DE VIE
Patiente entourée : O / N
Cadre familial propice à l’arrivée du bébé :
O/N
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Mme…………………………………………………
G…… P..…. TT : ../../….
Type de logement :
- Logement social
- Appartement
- Maison
- Autre : …………..
Ressources matérielles pour l’arrivée du
bébé :
- Matériel adéquat : O / N
- Infrastructure adéquate : O/ N
EMPLOI/REVENU
RESSOURCES EXTÉRIEURES
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Partenaire : ………………………………………
Besoin (s) identifié (s) :
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Solution (s) proposée (s) :
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INFORMATIONS
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Thèmes abordés lors de la visite :
- La prise en charge à domicile
- L’importance du réseau d’aide (famille, conjoint, aideménagère, …) et comment l’organiser
- Les rythmes du nouveau-né, les éveils nocturnes, les besoins
alimentaires et de proximité
- Le sommeil maternel, comment gérer la fatigue
- les premiers jours de vie du nouveau-né évolution du poids
(épargne énergétique)
- La gestion des pleurs
- Matériel de puériculture, organisation à domicile
- Autre : ………………………………………………………………………………..
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Emploi de la patiente : …………………...........
Emploi du partenaire : ……………………………..
Revenus de la famille :
Double revenu : O / N
Type de revenu (s) :
- Sans revenu
- Allocataire(s) sociale (aux)
- CPAS
- Chômage
- Alloc. Handicapé
- Salarié
- Indépendant
CUB Erasme avril 2016