Dossier_inscription_.. - College Dulcie September

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Dossier_inscription_.. - College Dulcie September
Collège Dulcie September
1, mail Gaston Doiselet
94110 Arcueil
tel : 01 45 46 30 30
Année 2009/2010
INFORMATION SUR L’ASSOCIATION SPORTIVE (AS)
L’association sportive du collège propose des activités sportives en semaine le midi ainsi que le mercredi aprèsmidi pendant toute l’année scolaire.
Les professeurs d’EPS organisent des entraînements et des compétitions adaptées aux élèves dans le cadre de
l’union nationale du sport scolaire (UNSS).
Tout élève, en adhérant à l’association, peut participer à une activité de son choix, et même plusieurs quand
c’est possible (une seule adhésion est nécessaire).
Cette année, les activités proposées sont les suivantes :
ACTIVITE
Handball
Basket-ball
Tennis
Tennis de
Table
Activités
Physiques de
Pleine Nature
LIEU
HORAIRES
ANIMATEUR
Gymnase DIMET
Mercredi 13h00/15h00
Mme BRUNET
Gymnase DUCASSE
Mercredi 12h30/15h30
Mr SCHILIS
Tennis stade Louis Frébault
Gymnase DIMET
Mercredi 13h00/14h00
Mercredi 15h00/17h00
Lundi 12h30/13h30
Mercredi 13h/15h
Vendredi 12h30/13h30
Gymnase du collège
Gymnase DIMET et autres en
fonction des activités : escalade, VTT,
course d’orientation, kayak, tir à l’arc
Mercredi 13h00/17h00
Mme ROZIER
M. PERRIN
Mme MAREY
Informations et inscriptions : Demandez le dossier à votre professeur d’EPS !!!
Pour vous inscrire, apportez aux professeurs d’EPS :
-
le certificat médical rempli et signé par le médecin (modèle du collège)
l’autorisation parentale
l’autorisation de prise de vue
2 photos
la cotisation annuelle de 20 euros (chèque à l’ordre de l’As du collège Dulcie September)
Une assemblée générale réunissant l’ensemble des membres de l’association se tiendra un mardi à 12h30
(salle polyvalente) pour faire le bilan de l’année passée, envisager le futur et exercer son rôle au sein de
l’association.
Parents et enfants sont invités à ces réunions (surtout pour l’assemblée générale où nous sollicitons vos avis sur
des sujets divers dont le voyage ou les sorties).
Afin de vous tenir informer des dates, lieux de compétitions, vous pouvez le demander à l’adresse mail
suivante : [email protected] et préciser l’activité de votre enfant afin d’obtenir toutes les informations
nécessaires.
Un tee-shirt aux couleurs du collège est en vente, renseignez-vous au près de votre professeur d’EPS.
COLLEGE DULCIE SEPTEMBER
1 Mail Gaston Doiselet
94110 ARCUEIL
TEL: 01 45 46 30 30
FAX: 01 45 46 92 00
Pour toute question : [email protected]
AUTORISATION PARENTALE
Je soussigné(e) (1) .................................................................................................. N° téléphone:
Demeurant à (2)
.......................................................
.....................................................................................................................................................................................
Adresse mail (3) : ………………………………………………………@……………………………………………………………….
Autorise l’élève (4)..............................................................classe de: ....................né(e) le: ......................Externe - Demi pensionnaire(6)
A faire partie de l’association sportive de son établissement d’enseignement. En outre, j’accepte que les responsables de
l’association sportive et de l’UNSS autorisent en mon nom, une intervention médicale ou chirurgicale d’urgence en cas de besoin. (5)
Joindre obligatoirement 2 photos, un certificat médical de non contre indication à la pratique sportive en compétition, 20 euros
(cheque à l’ordre de l’A.S. du collège Durcie September), l’autorisation de prise de vue.
 Il est conseillé de prendre une assurance individuelle.
Entourer les activités auxquelles votre enfant souhaite participer :
Tennis – Basket – Tennis de table – Activités Physique de Pleine Nature – …
Fait à .............................................................
Signature des parents
(1) père, mère ou tuteur
(2) adresse
(3) pour vous informer directement
(4) Nom et Prénom
(5) A rayer en cas de refus d’autorisation.
(6) entourer le régime
AUTORISATION DE PRISE DE VUE POUR UN MINEUR
Je soussigné(e) …………………………………………………… (père, mère, représentant légal)
domicilié(e) au …………………
……………………………………………………………….……………………………………………….. tél : ……-……-……-……-……
 autorise
ou
 n’autorise pas
les enseignants d’E.P.S du Collège Dulcie September d’Arcueil à effectuer des enregistrements audiovisuels de mon fils/ma fille
………………………. ……………… né(e) le …../…../19….. au cours des activités de l’Association Sportive du collège.
Les photographies et vidéos pourront être diffusées le site internet du collège, sur des affiches de l’AS dans le collège ou encore dans le
journal communal. Tous ces médias permettent de laisser un souvenir, utile à l’actualité ou à la mémoire du collège. Le plus strict respect
de l’image de mon enfant sera observé et aucune utilisation malveillante de ces enregistrements ne sera permise.
Dans le cas d’un refus de votre part, le visage de votre enfant sera masqué au montage, de manière à préserver son anonymat, mais en
aucun cas il ne sera dispensé de cours ou de travail.
Fait à …………………………… Le …../…../20……
signature (précédée de la mention manuscrite "Lu et approuvé")
CERTIFICAT MEDICAL DE NON CONTRE INDICATION
A LA PRATIQUE SPORTIVE EN COMPETITION
Je soussigné(e)…………………………………………………………………………………..
Docteur en médecine, demeurant………………………………………………………………..
certifie avoir examiné ……………………………………………., né(e) le…………………...
et n’avoir constaté à ce jour, aucun signe clinique apparent contre indiquant la pratique des
sports suivants en compétition :
(Rayer seulement les sports contre indiqués)
SPORTS COLLECTIFS
SPORTS DE RAQUETTES
Basket-ball
Base-ball
Football
Handball
Hockey sur gazon
Rugby
Tchoukball
Ultimate
Volley-ball
Badminton
Pelote Basque
Tennis
Tennis de table
Squash
SPORTS D’EXPRESSION
Acrosport
Aérobic
Danse
Gymnastique
GRS
Step
Trampoline
SPORTS DE PLEIN AIR
Aviron
Canoë-Kayak
Course d’orientation
Escalade
Golf
Planche à voile
Ski Alpin
Ski Nordique
Spéléologie
Surf
Voile
AUTRES SPORTS
INDIVIDUELS
Athlétisme
Biathlon
Bike and Run
Cross
Cyclisme, VTT
Haltérophilie
Musculation
Natation
Patins à roulettes
Pentathlon UNSS
Sports équestres
Sports de boules
Sports de quilles
Technique de cirque
Tir à l’arc
Triathlon
SPORTS DE COMBAT
Boxe Française
Boxe
Escrime
Judo
Lutte
Autres (préciser) :
NB : pour les sports ne figurant pas sur la liste ci-dessus et nécessitant un examen spécial
préalable à la délivrance d’une licence (exemple : Plongée, Vol libre) se référer à la
législation en vigueur dans la fédération concernée.
Fait à………………………..le……………...
Cachet et signature du médecin

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