La thrombolyse comparativement à l`angioplastie coronarienne

N O V E M B R E
1 9 9 6
v ol ume
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Conférences Scientifiques
MC
CO M P T E
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nu m ér o
8
RENDU DES CONFÉRENCES
SCIENTIFIQUES DE LA DIVISION DE
C A R D I O L O G I E , S T. M I C H A E L’ S H O S P I TA L ,
UNIVERSITÉ DE TORONTO
La thrombolyse comparativement
à l’angioplastie coronarienne percutanée
à la phase aiguë de l’infarctus transmural
I Q WA L M A N G AT M D , M I C H A E L F R E E M A N M D , F R C P
Introduction
La recanalisation précoce et soutenue de l’artère responsable du territoire infarci contribue
à l’amélioration de la fonction ventriculaire gauche et à la préservation myocardique après l’in-
Division de card i o l o g i e
Luigi Casella, M.D.
farctus1,2. Il a été démontré que la thrombolyse et l’angioplastie coronarienne percutanée (ACP)
Robert J. Chisholm, M.D.
permettent une recanalisation de l’artère responsable du territoire infarci durant la phase aiguë
Paul Dorian, M.D.
d’un infarctus du myocarde. Des études angiographiques portant sur l’usage d’un activateur tissulaire du plasminogène (rt-PA) à la phase aiguë de l’infarctus du myocarde ont montré un taux
3,4,5
de recanalisation coronaire allant jusqu’à 90% . On a constaté que l’ACP améliore considérablement (dans une proportion de l’ordre de 89 à 95%) la perméabilité de l’artère responsable
du territoire infarci et le flux coronarien TIMI 3.
Des essais antérieurs comparant l’ACP de première intention avec la thrombolyse pour
Michael R. Freeman, M.D.
Shaun Goodman, M.D.
Robert J. Howard, M.D.
Stuart Hutchison, M.D.
Anatoly Langer, M.D. (rédacteur)
Gordon W. Moe, M.D.
Juan Carlos Monge, M.D.
David Newman, M.D.
le traitement de l’infarctus du myocarde en phase aiguë ont démontré une recanalisation
Trevor I. Robinson, M.D.
de l’artère responsable du territoire infarci supérieure avec l’ACP ainsi qu’une diminution
Duncan J. Stewart, M.D. (chef)
de la mortalité hospitalière à 6 mois et une réduction de la durée de l’hospitalisation.
Bradley H. Strauss, M.D.
Kenneth R. Watson, M.D.
La mortalité à long terme n’a pas été étudiée jusqu’à date. Récemment, une analyse rétrospective à grande échelle n’a pas démontré que l’ACP de première intention offrait un bénéfice
supérieur par rapport à la thrombolyse sur la mortalité hospitalière et à long terme (après 3 à 4
ans)6. Pour déterminer la stratégie la plus avantageuse chez les patients devant subir une recanalisation de l’artère responsable du territoire infarci, il est nécessaire d’examiner attentivement les
St. Michael’s Hospital
30 Bond St., suite 701A
Toronto, Ont. M5B 1W8
Télécopieur : (416) 864-5330
Les opinions exprimées sont exclusivement
celles des membres de la division.
Publié grâce à des subventions sans restrictions.
essais contrôlés randomisés qui ont été effectués jusqu’à présent.
Essais contrôlés randomisés
Neuf essais contrôlés randomisés effectués entre 1986 et 1994 (deux dont on a rendu compte
sous forme de résumés seulement) ont comparé l’ACP de première intention à la thrombolyse
pour le traitement de l’infarctus du myocarde aigu. Ces essais sont résumés dans le tableau 1.
Le premier essai effectué par O’Neill et ses collaborateurs regroupait 56 patients de moins de
ST. MICHAEL’S HOSPITAL
75 ans qui présentaient dans les 12 heures suivant une crise angineuse un sus-décalage du
segment ST d’au moins 2 mm. Ces patients ont été répartis dans un groupe recevant de la streptokinase intracoronarienne ou dans un groupe subissant une ACP de première intention7. Bien
que l’on ait obtenu une reperfusion d’efficacité égale d’après l’examen angiographique dans les
UNIVERSITY
OF TORONTO
deux groupes, dans le groupe ayant subi une ACP, les
parition de la douleur angineuse, dans un groupe recevant
sténoses résiduelles étaient moins nombreuses et de degré
moindre, les signes scintigraphiques d’ischémie avant la
un rt-PA à double chaîne ou dans un groupe subissant une
ACP de première intention9. Aucune différence entre les
sortie de l’hôpital étaient moindres et la fraction d’éjection
groupes n’a été notée en ce qui concerne les paramètres
s’était considérablement améliorée, d’après la ventriculographie de contraste. Cependant, il n’existait aucune
primaires suivants : myocarde à risque de nécrose et taille
finale de l’infarctus déterminée par un examen d’imagerie
différence entre les deux groupes en ce qui concerne les
taux de récidive d’infarctus, les décès ou l’angine post-IM.
n u c l é a i re. En outre, les paramètres secondaires qui
comprenaient la fraction d’éjection du ventricule gauche,
En 1989, DeWood et ses collaborateurs ont étudié 36
la récidive d’infarctus et la mortalité à six mois n’étaient
patients qui avaient subi un infarctus du moyocarde à
ondes Q qui s’étaient présentés précocément, soit moins de
pas statistiquement différents. Cependant, on a noté une
tendance à des coûts moindres dans le groupe ACP,
six heures après l’apparition de la douleur angineuse. Ces
attribuable à la plus courte durée de l’hospitalisation et à
patients ont été répartis au hasard dans un groupe recevant un rt-PA à double chaîne ou dans un groupe subissant
une réduction du nombre des réadmissions.
Zijlstra et ses collaborateurs ont étudié 142 patients
une ACP de première intention8. Bien que l’on n’ait noté
aucune différence dans les taux de recanalisation à 90
âgés de moins de 76 ans, qui présentaient un sus-décalage
du segment ST dans les six heures suivant l’apparition de
minutes, cette étude démontre un degré moindre de
la douleur angineuse (ou dans les 6 à 24 heures en
sténose résiduelle dans le groupe ayant subi une ACP de
première intention. Aucune différence n’a été notée dans
présence de signes d’ischémie persistante)10. Ces patients
ont été répartis au hasard dans un groupe recevant de la
la mortalité ou dans les fractions d’éjection au repos et
streptokinase ou dans un groupe subissant une ACP. Les
maximale six semaines après l’événement initial.
Dans le même numéro du New England Journal of
patients du groupe ACP présentaient un taux moins élevé
d’angine instable et de récidive d’infarctus du myocarde et
Medicine, trois essais randomisés bien réalisés, comparant
une fraction d’éjection du ventricule gauche supérieure au
la thrombolyse à l’ACP de première intention , ont été
publiés. Gibbons et ses collaborateurs ont réparti au
repos avant leur sortie de l’hôpital. L’angiographie de suivi
e ffectuée dans les deux groupes a révélé un taux de
h a s a rd 108 patients présentant un sus-décalage du
segment ST ou un sous-décalage du segment ST précor-
recanalisation bien plus élevé dans le groupe ayant subi
une angioplastie (91% c. 68%, p = 0,001). Cependant,
dial d’au moins 2 mm dans les douze heures suivant l’ap-
les paramètres secondaires qui comprenaient la mortalité
9,10,12
TABLEAU 1
Mortalité à court terme (%)
Mortalité à long terme (%)
ACP
Thrombolyse
ACP
Thrombolyse
O’Neill (n=56)
6,9
3,7
s.o.
s.o.
DeWood (n=90)
6,5
8,7
4,5
PAMI (Grines) (n=395)
2,6
6,5
14,4
21
Zijlstra/deBoer (n=301)
2
7
5
11
4,3
3,6
6,4
3,6
Ribeiro (n=100)
6
2
6
4
Elizaga (n=100)
5,8
14,6
5,8
16,7
Gusto IIb (n=1138)
5,7
7
s.o.
s.o.
Tous les essais combinés (n=3211)
5,5
5,6
13,6
12
Gibbons (n=103)
CARDIOLOGIE
Conférences Scientifiques
hospitalière, les accidents vasculaires cérébraux et la
nécessité de subir un pontage aorto-coronarien, n’étaient
pas différents entre les deux groupes. Ainsi, 159 autres
patients ont été randomisés dans cet essai et les résultats
ont été publiés en 1994 11. Cette étude subséquente
montrait une réduction importante de la mortalité hospit a l i è re et à 31 mois ainsi que du paramètre combiné
comprenant la mortalité à 31 mois et l’incidence de l’infarctus du myocarde non mortel chez les patients du
g roupe ayant subi une ACP de pre m i è re intention 12.
Grines et ses collaborateurs ont publié l’étude PAMI
(Primary Angioplasty in Myocardial Infarction)13, la plus
grande étude de cette époque regroupant 395 patients de
tous les âges qui présentaient un sus-décalage du segment
ST dans les 12 heures suivant le début de la douleur
thoracique. Les patients ont été répartis au hasard dans un
groupe recevant de l’rt-PA ou dans un groupe subissant
une angioplastie de première intention. Le taux de succès
de l’angioplastie était de 97 %, ce taux ne tenant pas
compte des 20 patients parmi les 195 dans le groupe
angioplastie qui n’ont pu subir une ACP car l’aspect
anatomique de la lésion ne le permettait pas ou entraînait
un risque trop élevé. On n’a noté aucune différence entre
les deux groupes de patients en ce qui concerne le
développement d’une insuffisance cardiaque congestive,
l’hypotension, la fraction d’éjection du ventricule gauche
avant la sortie de l’hôpital ou le taux de pontage aortocoronarien (PAC). Dans le groupe ACP, on a noté une
disparition plus rapide de la douleur thoracique (290 min c.
354 min, p = 0,004), une récidive moindre de l’ischémie
(10,3% c. 28%, p<0,001), une tendance à une mortalité
hospitalière réduite (2,6% c. 6,5%, p = 0,06), une réduction du paramètre combiné comprenant les IM non mortels
et les décès (5,1% c. 12%, p = 0,02) et une réduction de la
durée de l’hospitalisation (7,5 j. c. 8,4 j., p = 0,03). Les
résultats à long terme ont démontré une tendance à une
réduction de la mortalité à 6 mois (3,7% c. 7,9 %, p =
0,08) et à 2 ans (14,4% c. 21%, p = 0,07). D’autres sousétudes semblent indiquer que l’ACP offre un avantage
manifeste sur la survie hospitalière chez les patients
myocarde antérieur, d’un âge > 70 ans et d’une fréquence
c a rdiaque au départ > 100 battements par minute, a
démontré une réduction importante de la mortalité dans
le groupe à risque élevé (2% c. 10,4%, p = 0,01).
Dans un autre essai (Ribeiro), 100 patients de moins de
75 ans qui présentaient un sus-décalage du segment ST
dans les 6 heures suivant le début de la douleur thoracique
ont été répartis dans un groupe recevant de la streptokinase ou dans un groupe subissant une ACP de première
intention, un examen angiographique étant effectué 48
heures après l’intervention initiale14.
L’angiographie n’a révélé aucune différence entre les
deux groupes en ce qui concerne le rétablissement d’un
flux coronarien TIMI 2 ou 3 (74% c. 80%). L’analyse des
paramètres secondaires n’a pas montré de différence entre
les deux groupes sur le plan de la mortalité ou de l’amélioration de la fraction d’éjection du VG.
Une méta-analyse des essais présentés ci-dessus a été
publiée par Michels et Yusuf en 199515. Ces auteurs ont
examiné les données brutes provenant de 7 essais dont
c e rtains étaient décrits sous forme de résumés et ont
constaté que même si la mortalité avait diminué à 6
semaines chez les patients ayant subi une ACP de première
intention (3,7% c. 6,4%, risque relatif = 0,56, IC à 95%;
0,33-0,94), cet avantage n’avait pas persisté à 1 an (6,7%
c. 7,1 %, risque relatif = 0,91, IC à 95%; 0,42-2,0). En
outre, l’ACP de première intention n’a pas entraîné une
réduction du paramètre combiné comprenant les IM non
mortels et les décès à un an (9,2% c. 10,1%, risque relatif
1,00; IC à 95%; 0,14-716). Bien que les données à un an ne
soient pas optimales dans tous les cas, cette méta-analyse
semble indiquer que l’ACP de première intention n’était
peut-être pas supérieure à la thrombolyse, comme on le
pensait auparavant. Ainsi, les auteurs ont conclu que les
données à l’appui de la réalisation d’une ACP de première
intention chez tous les patients présentant un infarctus du
myocarde aigu étaient peu concluantes dans le meilleur des
cas. En outre, ces essais étaient réalisés dans des centres
hautements spécialisés, ce qui ne permettait pas vraiment
de généraliser les résultats.
présentant un infarctus du territoire antérieur (1,4 % c.
L’essai GUSTO IIb répond-il à la question?
11,9%, p = 0,01). La stratification a posteriori des patients
dans un groupe à risque élevé ou dans un groupe à faible
De toute évidence, un essai international multicentrique à grande échelle comparant l’ACP de première
risque sur la base de la présence d’un infarctus du
intention à la thrombolyse devrait permettre dans une
CARDIOLOGIE
Conférences Scientifiques
plus grande mesure de déterminer quelle est l’inter-
l’héparine associé à la surveillance du temps de coagu-
vention optimale. La sous-étude GUSTO IIb sur l’an-
lation activé et plusieurs essais n’incluaient pas de
gioplastie a analysé les données portant sur 1138
patients présentant une occlusion complète des artères.
patients ayant subi une ACP de première intention
Réciproquement, la possibilité de réaliser une ACP de
(565 patients) ou ayant reçu de l’rt-PA (573 patients).
Les auteurs n’ont noté aucune diff é rence entre les
groupes en ce qui concerne la mortalité à 30 jours (rtPA 7%, ACP 5,7%, p = 0,37) ou la récidive d’infarctus
première intention aussi rapidement que c’est possible
d’administrer une thrombolise systémique est limitée,
même dans des centres très spécialisés. Étant donné
du myocarde (rt - PA 6 %, ACP 4,4 %, p = 0,24).
que le bénéfice offert par la recanalisation d’une artère
Cependant, une analyse de paramètres combinés,
responsable du terr i t o i re infarci diminue au fil du
comprenant les décès, les récidives d’IM ou les acci-
temps, la thrombolyse peut être plus avantageuse étant
dents vasculaires cérébraux, a montré une tendance en
donné qu’elle peut être effectuée rapidement et facile-
faveur de l’ACP (9,6% c. 13,1%, p = 0,06).
ment. L’avantage de l’ACP n’est peut-être limité qu’à un
Données provenant d’essais rétrospectifs
non randomisés
certain sous-groupe de patients, tels que ceux présentant les caractéristiques suivantes: antécédents d’in-
Une analyse rétrospective récemment publiée
farctus du myocarde, sujets âgés, perturbations hémo-
portant sur 3211 patients traités par thrombolyse ou
dynamiques, ou à ceux qui ne sont pas des candidats au
par ACP de première intention démontre des résultats
traitement thrombolytique ou présentant un risque
très différents de ceux présentés précédemment6. Les
élevé de complications thrombolytiques. Il est évident
patients ont été choisis dans un registre de 12 331
patients qui se sont présentés dans 19 hôpitaux
à Seattle, dans la région de Washington, en raison d’un
i n f a rctus du myocarde aigu. Les patients dans
les deux groupes avaient des caractéristiques sem-
qu’en raison de la mise en marché de nouveaux agents
thrombolytiques et de traitements d’appoint utilisés
conjointement à la thrombolyse, tels que l’hirudine,
d’autres analogues de l’héparine et les inhibiteurs de la
blables, mais chez ceux du groupe ACP, l’incidence
glycoprotéine IIb/IIIb, il est encore plus difficile de
d’hémorragie gastro-intestinale et de pontage aorto-
c o m p a rer l’approche effractive avec l’appro c h e
coronarien antérieurs était plus élevée. Dans l’ensem-
conventionnelle pour le traitement de l’infarctus du
ble, il n’y avait pas de différence entre les groupes en
myocarde. Les études préliminaires sur l’utilisation de
ce qui concerne la mortalité hospitalière. Malgré la
tuteurs coronariens sont encourageantes et des essais
durée plus courte de l’hospitalisation statistiquement
randomisés comparant l’ACP traditionnelle avec l’util-
significative dans le groupe ACP (6,8 j. c. 7,9 j.), le
isation de tuteurs coronariens sont en cours15.
coût de l’hospitaliation était considérablement moins
élevé pour le groupe ayant reçu une thrombolyse.
Cette constatation va à l’encontre de celle faite par les
auteurs d’une autre étude qui ont noté des coûts
L’amélioration médiocre des résultats avec l’ACP par
rapport à la thrombolyse peut être liée à plusieurs
facteurs : l’impossibilité de généraliser l’utilisation de
considérablement moins élevés pour l’ACP en raison
cette technique aux centres moins importants, le délai
de la durée plus courte de l’hospitalisation9.
dans l’exécution de l’ACP, les lésions causées par la
Résumé
Il n’existe aucune donnée concluante indiquant que
reperfusion et l’utilisation peu fréquente d’un traitement anticoagulant agressif. Il est possible que lorsque
l’ACP de pre m i è re intention entraîne un eff e t
ces difficultés seront surmontées, la supériorité
thérapeutique soutenu à long terme. Cependant, de
évidente de l’ACP en termes de recanalisation de
nombreux centres n’ont pas eu recours à l’adminis-
l’artère occluse entraînera une amélioration de la survie
tration systématique d’un traitement énergique par
à court et à long terme.
CARDIOLOGIE
Conférences Scientifiques
Références
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Conférences scientifiques à venir
24 au 26 janvier 1997
16e réunion annuelle des perspectives sur les méthodes
diagnostiques et thérapeutiques en cardiologie clinique
Lake Buena Vista, Floride, É.-U.
(American College of Cardiology)
Tél. : (312) 644-6610
27 au 29 janvier 97
33e réunion annuelle de la Society of Thoracic Surgeons
San Diego, Californie, É.-U.
(Society of Thoracic Surgeons)
Tél. : (312) 644-6610
16 au 20 mars 1997
46e réunion scientifique annuelle de l’American College
of Cardiology
Anaheim, Californie, É.-U.
(American College of Cardiology)
Tél. : (301) 897-5400
6. Every NR, Parsons LS, Hlatky M et coll. A Comparison of
Thrombolytic Therapy with Primary Coronary Angioplasty for
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coronary angioplasty for acute myocardial infarction. N Engl J
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r-tPA In Acute Myocardial Infarction: Preliminary Results From
A Prospective Randomized Trial. Circulation Supplement II.
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agent followed by conservative treatment for myocard i a l
infarction. N Engl J Med 1993;328:685-91.
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immediate coronary angioplasty with intravenous streptokinase
in acute myocardial infarction. N Engl J Med 1993;328:680-4.
11. deBoer MJ, Hoorntje JCA, Ottervanger JP et coll. Immediate
coronary angioplasty versus intravenous streptokinase in acute
m y o c a rdial infarction: left ventricular ejection fraction,
hospital mortality and re i n f a rction. J Am Coll Cardiol 1 9 9 4 ;
23:1004-8.
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Cardiol 1996;78 (suppl. 3A) 29-34.
CARDIOLOGIE
Conférences Scientifiques
Résumés d’études présentant un intérêt particulier
Coûts de l’angioplastie directe comparativement à la thrombolyse
pour le traitement de l’infarctus du myocarde à la phase aiguë :
résultats de l’essai randomisé GUSTO II
DANIEL B. MARK, CHRISTOPHER B GRANGER, STEPHEN G. ELLIS,
H A R RY R. PHILLIPS, DAVID KNIGHT, LINDA DAV I D S O N - R AY, ERIC J. TOPOL.
DUKE UNIVERSITY MEDICAL CENTER, DURHAM, NC, É.-U.,
CLEVELAND CLINIC, CLEVELAND OH, É.-U.
Des études randomisées de petite envergure réalisées antérieurement
semblent indiquer que la reperfusion au moyen de l’angioplastie (ACP)
directe entraîne parfois de meilleurs résultats cliniques et des coûts
moins élevés que la thrombolyse. Dans l’étude randomisée GUSTO IIb
comparant l’ACP à l’administration rapide de rt-PA, on a constaté une
tendance à une diminution des décès, des IM ou des accidents
cérébraux vasculaires incapacitants non mortels à 30 jours chez les
patients ayant subi une ACP (p = 0,06). Dans le cadre de l’étude
GUSTO II, nous avons rassemblé de façon prospective les données sur
l’utilisation des ressources et les coûts médicaux portant sur 374 des
410 patients (91 %) randomisés aux États-Unis. Les frais d’hôpitaux
ont été convertis en coûts et les honoraires des médecins ont été déterminés d’après la tarification des actes du régime d’assurance-maladie.
La durée totale des hospitalisations était légèrement plus courte pour
l’ACP (7,0 c. 7,7 jours, p = 0,0009). La cathétérisation et l’ACP étaient
plus fréquentes dans le groupe ACP (98 % c. 75 %, p < 0,001; et 84 %
c. 40 %, p < 0,001) alors que l’ACP était légèrement moins fréquente
(13 % c. 17 % pour les patients dans le groupe rt-PA, p = 0,25). L’ACP
directe a entraîné des coûts moyens hospitaliers moins élevés (13 337 $
c. 14 236 $, p = 0,004) et des coûts d’honoraires de médecins plus
élevés (3 912 $ c. 3 367 $, p = 0,01). Le coût total de l’hospitalisation
initiale était donc de 354 dollars moins élevé avec l’ACP (p = 0,15).
Durant le suivi de 6 mois, les réhospitalisations (31 % pour le groupe
ACP c. 27 % pour le groupe rt-PA) et la nécessité d’une nouvelle intervention cardiaque (10 % pour le groupe ACP c. 6 % pour le groupe
rt-PA) étaient approximativement équivalentes dans les deux groupes.
Les coûts médicaux cumulatifs à 6 mois étaient de 18 643 $ pour l’ACP
et de 19 396 $ pour l’administration de rt-PA. Ainsi, l’étude randomisée
GUSTO IIb démontre que l’ACP directe et l’administration rapide de
rt-PA produisent des résultats cliniques presque équivalents et entraînent des coûts équivalents jusqu’à 6 mois.
Tiré de Circulation, 1996; vol. 94, no B: I-168.
Le concept général de flux coronarien TIMI 3 après une ACP
de première intention et un traitement thrombolytique dans
l’infarctus du myocarde en phase aiguë
GREGG W STONE, WILLIAM W O’NEILL, DENISE JONES,
CINDY L GRINES, EL CAMINO HOSPITAL, MOUNTAIN VIEW CA É.-U.,
WILLIAM BEAUMONT HOSPITAL, ROYAL OAK MI, É.-U.
Si l’on a établi que le rétablissement du flux TIMI 3 est le principal
facteur pour évaluer le résultat de la thrombolyse, il existe néanmoins peu de données sur l’importance du rétablissement du flux
TIMI 3 après une ACP de pre m i è re intention dans l’infarctus du
m y o c a rde à la phase
aiguë. Dans les essais
PAMI-1 et PAMI-2, une
ACP de première intention a été réalisée chez
1 157 patients dans 40
centres. Le flux TIMI 3 a
été rétabli chez 1077
patients (93 %). Comparativement aux patients
qui présentaient un flux
TIMI 2, on a observé que
chez les patients qui présentaient un flux TIMI 3, le taux de décès
(2,1 % c. 11,3 %, p = 0,0002), d’insuffisance cardiaque congestive/
d’hypotension (17 % c. 34 %, p = 0,0001) et de récidive d’ischémie
(11% c. 18%, p = 0,08) était inférieur et la durée d’hospitalisation était
plus courte (7,8 jours ± 6,2 c. 9,2 jours ± 6,1, p = 0,05). L’importance
du flux TIMI 3 a été examinée de façon plus approfondie en faisant le
tracé graphique de la mortalité à court terme par rapport au pourcentage de patients chez qui le flux TIMI 3 a été rétabli d’après les
données de 11 études sur la thrombolyse (cercles clairs) et sur l’ACP
de première intention (cercles foncés). On a noté une forte relation
linéaire (r 2 = 0,90, p < 0,0001) indépendante de la méthode de reperfusion. Conclusion: les taux élevés de patients chez qui le flux TIMI 3
a été rétabli expliquent les résultats excellents obtenus chez les patients
ayant subi une ACP et peuvent expliquer les résultats supérieurs
obtenus avec l’ACP en comparaison de la thrombolyse dans des essais
randomisés.
Tiré de Circulation, 1996; vol. 94, no B: I-515.
Aperçu des essais randominés sur l’ACP de première intention
et la thrombolyse dans l’infarctus du myocarde à la phase aiguë
JOHN R. SIMES, DOUGLAS W. WEAVER, STEPHEN G. ELLIS, CINGY L. GRINES,
UNIVERSITY OF SIDNEY, UNIVERSITY OF WASHINGTON,
THE CLEVELAND CLINIC FOUNDATION, WILLIAM BEAUMONT HOSPITA L
L’ACP de première intention a de plus en plus de succès comme traitement de l’IM. Plusieurs nouveaux essais ont été signalés, aucun étant
suffisamment important pour montrer une réduction significative de la
mortalité. Pour déterminer les avantages relatifs de l’ACP de première
intention par rapport à la thrombolyse, nous avons effectué une métaanalyse de neuf essais comparant l’ACP de pre m i è re intention à
la thrombolyse intraveineuse. Jusqu’à présent, 2 023 patients ont
été répartis dans un groupe ACP ou dans un groupe de traitement
thrombolytique. L’essai GUSTO IIb récemment terminé comparait
l’administration rapide de rt-PA à l’ACP dans une communauté plus
large, ce qui soulevait la question de savoir si l’on devait inclure cet
essai dans l’analyse. Ainsi, les deux analyses [avec les risques relatifs (IC
à 95%) et les valeurs p] sont présentées dans le tableau. Les études ont
utilisé des définitions différentes de l’IM et diverses méthodes de suivi
pour les événements signalés. Lorsque l’analyse portait uniquement sur
la période jusqu’à la sortie de l’hôpital des patients (5 essais existants)
et non jusqu’à la fin de l’étude, le risque relatif de mortalité était de
0,73 (IC à 95%; 0,49-1,07) et il était de 0,56 (0,41-0,77) pour les décès
+ IM. Les essais PAMI et GUSTO 2 ont montré une augmentation du
taux des accidents vasculaires cérébraux dus à une hémorragie (2% c.
0 % et 1,4 % c. 0 %). Nous vous présentons ci-dessous un aperçu de
tous les cas d’hémorragie intracranienne suite à un accident vasculaire
cérébral et les avantages relatifs de chaque stratégie thérapeutique. Si
l’on tient compte des limites des essais combinés utilisant divers thrombolitiques et diverses méthodologies, l’ACP de première intention offre
un bénéfice sur la mortalité qui se situe à la limite de la significativité
statistique et un effet plus net sur les décès et l’IM. La réduction
estimée du risque chez les patients ayant subi une ACP est inférieure
dans l’essai GUSTO 2 par rapport aux autres études, mais
l’hétérogénéité des résultats parmi les études n’a pas été clairement
démontrée.
Résultat des études
Décès + IM
Mortalité
GUSTO 2
0,76
(0,52-1,11)
0,15
0,80
(0,50-1,29)
0,36
Toutes les
autres études
0,46
(0,30-0,74)
0,001
0,54
(0,33-0,91)
0,02
0,62
(0,47-0,82)
0,001
0,67
(0,47-0,95)
0,02
Édudes combinées
Tiré de Circulation, 1996; vol. 94, no B: I-331.
La version française a été revisée par le Dr George Honos, Montréal.
©1996 Division de cardiologie, St. Michael’s Hospital, Université de Toronto, seule responsable du contenu de cette publication. Édition : Snell Communication Médicale Inc. avec la collaboration
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