Psy 4 PEC institutionnelle

Psy 4
PEC institutionnelle
I)
Evaluation du degré de dépendance
Grille AGGIR : codage de la dépendance selon 17 critères qui vont déterminer un GIR.
Il existe 6 GIR. Le GIR1 représentant le groupe le plus dépendant et le GIR6 les
personnes n’ayant pas perdu leur autonomie.
L’évaluation de la dépendance a un impact sur l’organisation du travail. Si le service
est sectorisé, il sera nécessaire de répartir équitablement la charge de travail.
L’évaluation de la dépendance a un impact sur le financement des structures d’accueil.
Le financement de la prise en charge d’une personne dépendra de son degré de
dépendance. Elle est à la charge de la structure mais des contrôles de la SS sont
réalisés aléatoirement et sans prévenir.
Cette évaluation donnera aussi une indication sur le pronostic de la maladie.
II)
L’évaluation du patient
1) Détermination du stade d’évolution de la démence
a) Début : la consultation ou l’hospitalisation intervient suite à
 Une dégradation du comportement dans les actes de la vie courante qui
sont masqué longtemps par des automatismes ou des stratégies de
compensation : incurie, désorientation spatiale, troubles de la mémoire,
incapacité de remplir un chèque, de compter…
 Survenue de troubles du caractère et du comportement : instabilité,
irritabilité, opposition. L’installation de ces symptômes se fait
progressivement, marquent une rupture par rapport au caractère
antérieur, et qui ne sont pas objectifs dans leur motivation.
 Présence d’un délire pauvre, de préjudice qui vise l’entourage familial ou
social.
 Diminution des capacités intellectuelles
 Troubles de la mémoire. Le patient essaie de las cacher ou de les
minimiser en changeant de conversation. Les oublis sont surtout sur les
faits les plus récents.
b) Stade d’état :
 Troubles de la mémoire toujours présents mais d’intensité variable
touchant surtout les souvenirs récents.
 Désorientation temporo-spatiale, conséquence de la perte de mémoire.
 Troubles du comportement : incurie. L’incontinence du patient ne le
perturbe pas. Actes illogiques et absurdes où la personne n’a pas
conscience du problème.
 Trouble des fonctions cognitives : le raisonnement est très perturbé,
l’analyse et la déduction sont impossibles.
 Les opération mentales de base (lecture, écriture, calcul) ne se détériorent
qu’à un stade avancé de la maladie.
 Difficultés d’adaptation à une situation nouvelle.
 Ne peut accéder ou intégrer des solutions nouvelles pour des situations
nouvelles.
 Impossibilité d’analyser une situation
 Impossibilité d’avoir une jugement sur son comportement.
 Présence de troubles psychiatriques tels que : troubles de l’humeur
surtout en versant dépressif, agressivité, idées délirantes de préjudice, vol
centrées sur l’entourage (famille, aide ménagère, infirmière,…)
hallucinations surtout auditives.
 Réflexes archaïques, succion, grasping reflex
 Troubles moteurs : hypertonie oppositionnelle, incoordination motrice.
2) Diagnostic différentiel
 Syndrome confusionnel (d’installation brutale) mais qui peut inaugurer une
démence
 Etat dépressif
 Déficit mental ancien
 Affaiblissement intellectuel des patients psychotiques âgés.
 AVC
 Troubles métaboliques, nutritionnelle ou toxique : déshydratation, diabète, CO,
korsakoff, carence en vit B12, cancer, maladie à prion…
III)
Rôle de l’observation
L’observation a un rôle important dans la prise en charge des patients atteints de
démence. Il n’existe pas d’examen spécifique de diagnostic de démence mais un groupe
de faits qui traduisent une démence. L’observation portera sur :
 Le comportement : agressivité, désorientation, inadaptation à la vie courante,
errances. C’est un facteur qui va induire une prise en charge en institution et va
proscrire un retour à domicile.
 Le langage : perte de consistance du discours, passe du coq à l’âne, laisse des
blancs dans la conversation, tient des propos egocentriques et xénophobes.
 La mémoire : oublis fréquents dans les noms, les dates de l’histoire, les
évènements récents, les lieux ce qui entraine la désorientation, la signification
des mots ou des choses. Oubli de manger ou boire. C’est souvent la cause de la
première consultation.
 Etat général : signe important qui va déterminer le pronostic vital. On va
rechercher l’incurie, l’anorexie, amaigrissement, déshydratation, l’incontinence,
les plaies et fractures.
 Les relations familiales et sociales : acceptation de la maladie par la famille,
présence de celle-ci, épuisement de l’entourage, état de santé ou de dépendance
du conjoint, proximité des amis de la personne, intérêt de la personne pour son
entourage.
IV)
Rôle des institutions.
Il est important de connaitre l’institution qui héberge et soigne la personne démente. Les
services d’accueil peuvent être un service de psychiatrie, une maison de retraite, un
service de long séjour. Les modes de financements sont différents, la participation
financière de la famille peut être demandée et donc orienter vers tel ou tel service. La
prise en charge, elle, sera sensiblement différente, le service de psychiatrie servant
surtout d’institution d’évaluation, soit primaire soit suite à une agitation plus ou moins
accompagnée d’une dégradation dans l’état de santé.
1) Evaluation – observation
2) Mise en place d’un traitement. 3 types :
 Sédatif, anxiolytique, antidépresseur pour traiter les troubles du comportement
et de l’humeur.
 Symptomatique ou spécifique de la démence si l’étiologie est connue et
traitable. Il vise à retarder les effets produits par le processus déficitaire.
 Somatique des effets induits par la démence : dénutrition, déshydratation,
compensation d’un handicap.
3) Maintien de l’activité. La PEC en institution a pour but de maintenir ou retrouver
l’activité
 Activité physique avec des séances de sport adapté, marche, danse, tout jeu
mettant en jeu un déplacement physique.
 Activité intellectuelle pouvant mettre en jeu des activités de mémorisation ou
d’orientation temporo-spatiale.
 Activité sociale : famille, amis, associations.
4) Orientation : le suivi en institution peut déboucher et parfois doit déboucher sur une
autre orientation :
 Retour à Domicile, en ayant prévu des aides adaptées à la dépendance de la
personne (IDE, auxiliaire de vie, aide ménagère, médecin traitant, portage des
repas, aide à la mobilité, aides à la sécurité, association telle que France
Alzheimer…) et une mesure de protection des biens telle que la curatelle.
 Orientation vers une structure plus adaptée à la pathologie, à l’âge, à la
dépendance, aux revenus…
 Prise en charge hospitalière à temps partiel (semaine, jour, CATTP, CMP)
Attention : le placement du patient dément en institution doit être le dernier recours. Le
maintien à domicile devant être la norme. Son milieu de vie habituel est rassurant car il est
connu ou reconnu. Il permet de garder le contact avec les voisins, amis, famille. La personne
reste en contact avec un lieu familier, un lieu rempli d’habitudes, de souvenirs, d’objets
souvent anciens que la personne a l’impression d’avoir toujours connu. La personne a moins
de chance de se perdre dans un quartier qu’elle connait et où elle est connue.
2 conséquences :
 Les patients placés en institution perdent leurs repères et peuvent se dégrader très
rapidement. Le premier signe étant la désorientation temporo-spatiale.
 Les patients placés en institution sont les personnes les plus dégradées, les plus
dépendants, donc les plus lourds à gérer.
Dans les services de soins accueillant des patients déments on va retrouver :
 Une répétition des gestes de soins, des mots, des actes.
 Des patients qui peuvent être agressifs.
 Des patients qui peuvent être lourds dans la prise en charge( toilette, déplacement,
positionnement
 Des patients qui peuvent être abandonnés par la famille
 Des patients qui peuvent développer une dépression ou un syndrome de glissement.
 Des patients qui peuvent errer sans fin jusqu’à l’épuisement.
 Des patients qui peuvent se blesser (écorchures, fractures…)
 Des patients qui peuvent présenter des pathologies multiples associées.
 Des patients qui peuvent présenter des variation de l’humeur.
 Des patients qui peuvent présenter des troubles du rythme du sommeil.
 Des patients qui peuvent des antécédents de consommation de toxiques et d’alcool
en particulier.
 Des patients qui peuvent présenter des antécédents de pathologies psychiatriques.
 Des patients qui peuvent être des psychotiques vieillissants.
Il bon de savoir que le personnel peut avoir une usure professionnelle liée à la prise en
charge de ces patients se manifestant par des actes routiniers sans prise en charge
individualisée, une absence de relation avec le résident, un désintérêt pour les activités
thérapeutiques, se centrant sur les actes d’hygiène. Dans certains services le personnel
n’est pas volontaire pour y travailler.