Coups de Chaleur - DESC Réanimation Médicale

Coups de Chaleur
Laurent ARGAUD
Réanimation Médicale
Groupement Hospitalier Edouard Herriot
Hospices Civils de Lyon
[email protected]
Objectifs pédagogiques
l 
l 
l 
Savoir évoquer le diagnostic de cette
pathologie circonstancielle
Pouvoir identifier les patients les plus à
risque d’avoir un mauvais pronostic
Etre capable de mettre en œuvre le
traitement d’urgence
Coups de Chaleur - "Heat Stroke"
Définition
l 
l 
Température centrale > 40°C
Signes neurologiques :
Confusion, Délire, Convulsion, Coma
l 
Peau chaude et sèche
l 
Absence d’origine infectieuse
l 
Présence d’un facteur favorisant identifié
Excluant le Syndrome Malin des NRL & Hyperthermie Maligne Anesthésique
Bouchama & Knochel - N Engl J Med. 2002;346:1978-88
Coup de Chaleur "Classique"
= Facteur favorisant climatique
Epidémiologie
l 
Vague de chaleur : T° diurne >32,2°C (3j), nocturne >20°C
l 
Forme la plus grave des "désordres consécutifs à la chaleur" :
Crampes, Syncope, Déshydratation, Hyperthermie, Epuisement
l 
Maladie rare y compris en zone tropicale :
Incidence estimée en Arabie Saoudite : 0,2 à 2,5 ‰
l 
Maladie exceptionnelle en zone tempérée :
Incidence estimée pendant les Vagues de chaleur aux USA : 0,2 à 0,3 ‰
Chicago 1995 : 700 morts mais seulement 58 coups de chaleur classiques
Canicule de l’été 2003 en Europe
Coup de Chaleur "d’
’Exercice"
= Effort physique intense et prolongé
2%
Barry J et al. - Circulation 2009;119:1085-92
Coup de Chaleur "d’Exercice"
l 
Trois situations à risque :
l 
Entraînements et autres activités militaires en situations
extrêmes (Guerre de Crimée, été 1914, …)
l 
Activité sportive en compétition : marathon
Environnement chaud et humide +++
l 
Travail de force en atmosphère chaude ou enceinte close :
Ex : travaux publiques, sidérurgie, …
Coup de Chaleur "d’Exercice"
l 
Pathologie rare - Peu de données épidémiologiques fiables
et/ou exhaustives en France
50 cas par an dans l’armée française
Mortalité 1 %
l 
Savoir évoquer le diagnostic devant des situations moins
caricaturales
l 
Grande variabilité inter-individuelle
l 
Fréquence des situations mixtes : Effort + Canicule
l 
Lien avec les anomalies génétiques observées dans
l’hyperthermie maligne anesthésique non totalement élucidé
Facteurs Prédisposants
l 
Environnementaux : Environnement chaud +/- humide, travail, voiture, …
"Urban Heat Island" : production de chaleur, flux d’air limité, absence
de refroidissement nocturne, pollution (rôle de la couche d’ozone ?)
l 
Démographique : Age (enfant, vieillard), sexe (variable selon les vagues
de chaleur : + de femmes touchées en Europe)
l 
Sociaux : Isolement, long-séjour gériatrique
l 
Co-morbidité : Alcoolisme, maladie cardio-vasculaire, déficit
neurologique, maladie psychiatrique, obésité, …
l 
Médicamenteux : Diurétiques, Psychotropes, Anti-cholinergiques,
Anti-hypertenseur, Polymédication, …
l 
Génétiques ? Heat Shock Protein (HSP), Cytokines, …
Rappels : En physiologie
l 
l 
l 
l 
l 
l 
Source de chaleur : Métabolisme + Exercice ± Environnement
Dissipation : Evaporation (sudation) +++ quand T°Amb.> T°Corp.
Liée à : T°, du Taux d’humidité, du débit d’air
+ Autres : Conduction, Convection, Radiation
Thermo-contrôle : Hypothalamus +++
Thermo-régulation : Système Nerveux Autonome
Adaptation du Débit sanguin cutané
T° maximum critique : 41,6-42°C pendant plus de 45 Min - 8h
49-50°C : Destruction de toutes les structures cellulaires
et nécrose < 5 Min
Rappels : Transmission de la chaleur
Evaporation
Vapeur d’eau
Convection
Fluide : air, eau
Radiation
Ondes
électro-mécaniques
Conduction
Contact physique
Rappels : En physiologie
Evaporation
30%
Radiation
60%
Convection
8%
Conduction
2%
Physiopathologie
Cytotoxicité
directe
de la chaleur
-
Lésions :
Hypothalamus
& SNA
Heat Shock Proteins
(HSP)
NO
Rôle Protecteur
Age et terrain ---
Inefficacité Sudation
(vraie ou relative)
- Humidité, débit air
- Epuisement ou
dépassement des
Glandes sudoripares
- Atteinte de la
boucle de
Thermorégulation
Médicaments ++
CC Classique +++
Bouchama & Knochel
N Engl J Med
2002;346:1978-88
Physiopathologie
"Sepsis-like"
Syndrome
Bouchama & Knochel
N Engl J Med
2002;346:1978-88
Tableau Clinique
= Défaillance Multi-viscérale
l 
Température centrale : 40 - 47°C
l 
Défaillance neurologique habituellement au premier plan
l 
Autres défaillances d’organes les plus fréquentes :
Cardio-circulatoire (20-65%), Respiratoire (ventilation), Rénale, ...
l 
Et leur conséquences :
Rhabdomyolyse, Ischémie myocardique, Troubles de conduction,
Acidose lactique, CIVD, Hyperkaliémie, …
l 
Pas de véritable spécificité des défaillances d’organes
l 
Particularités des CC d’Exercice ?
Importance de la rhabdomyolyse, CIVD, hyperkaliémie.
Tableau Clinique
Lésions du Système Nerveux
l 
l 
l 
Origine Multiple :
l  Ischémie : Hypothalamus, Noyaux gris centraux
l  Hémorragie intra-cérébrale
l  Oedème cérébral
l  Myélinolyse centro-pontine
l  Atrophie : Cervelet +++
l  Lésions médullaires : Corne antérieure de la moelle
Progression possibles pendant 1 an !!!
A l’origine de séquelles neurologiques lourdes
Grogan et al. - British J Anaesth 2002;88:700-7
IRM : Hyperdensité bitalérale de
l’hippocampe
T2 J5
Diffusion J5
FLAIR J5
Janaki P & Al-Hashimi - Pediatr Radiol 2007;37:1289-91
Mahajan S & Schucany WG - Proc (Bayl Univ Med Cent) 2008;21:433-6
Coups de Chaleur
& Lésions Cérébrales
TDM J15
IRM-T1 S10
IRM-T1 M11
Albukrek et al. - Neuroradiology 1997;39:195-7
Message N°1
Le coup de chaleur est un tableau de
défaillance multi-viscérale sans cause
infectieuse identifiée survenant dans
contexte particulier (exercice et/ou
vague de chaleur).
Coups de Chaleur Classiques
& Canicule 2003 en France
l 
Surmortalité de la vague de chaleur à partir de 35 ans :
14 800 morts du 01 au 20 Août 2003
l 
Pas de donnée exhaustive de l’incidence des coups de chaleur
l 
Hyperthermie + Déshydratation + Coups de chaleur = 28,9 %
Hémon D, Jougla E - Rev Epidemiol Sante Publique 2003;52:3-5
l 
345 Coups de chaleur hospitalisés en réanimation
Misset et al. - Crit Care Med 2006;34:1087-92
l 
Estimation : 10 % des maladies liées à la chaleur
1 500 morts par coup de chaleur classique
Coups de Chaleur & Canicule
Lyon 2003
83 patients
Argaud et al.
Arch Int Med 2007
167:2177-83
Coups de Chaleur & Canicule
Paris 2003
Urgences APHP
Dainhaut JF et al. - Crit Care 2004;8:1-2
Coups de Chaleur & Canicule
Chicago 1995
58 patients
Dematte et al. - Ann Int Med 1998;129:173-81
Characteristics of the 83 patients with heat stroke
All patients
(n=83)
Lyon 2003
83 patients
Age (year), mean ± SD (range)
Sex, No. (%)
Male
Female
Origin of admission, No. (%)
Home
Institution for the elderly
Functional status (Knaus classification), No. (%)
A - No limitation
B - Moderate limitation
C - Strong limitation
D - Severe limitation
Life expectancy (McCabe and Jackson scale), No. (%)
1 - None or nonfatal underlying disease
2 - Ultimately fatal disease (death ≤ 5 years)
3 - Rapidly fatal disease (death ≤ 1 year)
Coexisting medical conditions, No. (%)
Cardiovascular disease
Neurological disease
Psychiatric disease
Respiratory disease
Neoplasm
Chronic medications, No. (%)
Antihypertensive agents
Psychotropic agents
79.6 ± 9.9 (50-99)
35 (42.2)
48 (57.8)
52 (62.7)
31 (37.3)
2 (2.4)
31 (37.3)
35 (42.2)
15 (18.1)
60 (72.3)
20 (24.1)
3 (3.6)
59 (71.1)
40 (48.2)
39 (47.0)
14 (16.9)
11 (13.3)
46 (55.4)
44 (53.0)
France 2003
345 patients
Réanimation
Misset et al.
Crit Care Med
2006;34:1087-92
Evolution - Pronostic
l 
Pronostic Vital = Celui des défaillances d’organes
Mortalité : environ 50 %
Chicago 1995 = 21 %
France 2003 = 63 %
l 
Pronostic Fonctionnel = Fonction de la durée
d’hyperthermie et de l’importance des lésions
cérébrales
Séquelles neurologiques : environ 20 %
Chicago 1995 = 33 % à 1 an (S. modérée à sévère)
Coups de chaleur & Survie à 2 ans
Médiane de Survie
3j
Mortalité J28
58 %
Mortalité Hospitalière 65 %
Survie à 1 an
33 %
Lyon 2003
83 patients
Argaud et al. - Arch Int Med 2007;167:2177-83
Gravité à l’’Admission &
Pronostic
Clinical severity of patient illness at admission (Day 0) for all patients and according to day 28 outcome
Clinical features
Body temperature (°C) *
Heart rate (beats per minute) *
Systolic blood pressure (mmHg) *
Respiratory rate (breaths per minute) *
Daily diuresis (ml) *
Glasgow Coma Score *
Convulsions †
Rhabdomyolysis †
Myocardial cytolysis †
Disseminated intravascular coagulation †
SAPS II *
Organ dysfunctions
Type †
Respiratory
Cardiovascular
Renal
Neurological
Hepatic
Haematological
Number *
All Patients
(n=83)
Survivors
(n=35)
Nonsurvivors
(n=48)
P value, Survivors
Vs Nonsurvivors
41.1 ± 1.3
89 ± 49
94 ± 61
26 ± 10
837 ± 661
8.2 ± 4.4
3 (3.6)
29 (34.9)
20 (24.1)
7 (8.4)
61.2 ± 24.7
40.7 ± 1.1
100 ± 23
128 ± 36
22 ± 7
1357 ± 392
11.3 ± 3.5
0 (0.0)
16 (45.7)
6 (17.1)
1 (2.9)
43.1 ± 16.2
41.3 ± 1.3
80 ± 60
69 ± 64
29 ± 10
364 ± 473
5.9 ± 3.5
3 (6.3)
13 (27.1)
14 (29.2)
6 (12.5)
74.5 ± 21.1
.02
.06
<.001
<.001
<.001
<.001
.13
.10
.16
.29
<.001
39 (47.0)
36 (43.4)
29 (34.9)
83 (100,0)
2 (2.4)
3 (3.6)
2.3 ± 1.2
11 (31.4)
4 (11.4)
2 (5.7)
35 (100.0)
1 (2.9)
0 (0.0)
1.5 ± 0.8
28 (58.3)
32 (66.7)
27 (56.3)
48 (100.0)
1 (2.1)
3 (6.3)
2.9 ± 1.1
.01
<.001
<.001
>.99
.36
<.001
* Dara are expressed as mean ± SD; † Data are expressed as No. (%).
Argaud et al. - Arch Int Med 2007;167:2177-83
Température à l’admission
& Pronostic
p<0.001
Marfisi et al. - Presse Med 2008;37:406-11
Coups de chaleur
& Facteurs Pronostiques
Hazard ratio of death according to the multivariate Cox proportional hazard model
Factor
Hazard ratio
95% confidence interval
P value
Age
Sex
Origin of admission
Antihypertensive chronic medication
Body temperature
Cardiovascular failure
Anuria
Coma
1.02
1.31
1.98
2.17
0.97
2.43
5.24
2.95
0.99 - 1.06
0.74 - 2.34
1.05 - 3.71
1.17 - 4.05
0.76 - 1.26
1.14 - 5.17
2.29 - 12.03
1.26 - 6.91
.19
.36
.03
.01
.84
.022
<.001
.013
Argaud et al. - Arch Int Med 2007;167:2177-83
Nombre de défaillances & Pronostic
p<0.0001
Argaud et al. - Arch Int Med 2007;167:2177-83
Message N°2
Les patients les plus à risque de
mauvais pronostic (pour lesquels le
traitement devra être le plus agressif)
sont les patients les plus fébriles et
les plus défaillant.
Coups de chaleur
& Facteurs Pronostiques
Hazard ratio of death according to the multivariate Cox proportional hazard model
Factor
Hazard ratio
95% confidence interval
P value
Age
Sex
Origin of admission
Antihypertensive chronic medication
Body temperature
Cardiovascular failure
Anuria
Coma
1.02
1.31
1.98
2.17
0.97
2.43
5.24
2.95
0.99 - 1.06
0.74 - 2.34
1.05 - 3.71
1.17 - 4.05
0.76 - 1.26
1.14 - 5.17
2.29 - 12.03
1.26 - 6.91
.19
.36
.03
.01
.84
.022
<.001
.013
Argaud et al. - Arch Int Med 2007;167:2177-83
Facteurs Pronostiques Anamnéstiques
p=0.0036
p=0.0033
Argaud et al. - Arch Int Med 2007;167:2177-83
Facteurs Pronostiques
au cours des Vagues de chaleur
Bouchama et al. - Arch Int Med 2007;167:2170-6.
Facteurs Pronostiques
au cours des Vagues de chaleur
Bouchama et al. - Arch Int Med 2007;167:2170-6.
Coups de chaleur
& Pronostic fonctionnel
Functional outcome in the 27 patients alive at 1 year
Before admission
Living situation
Home
Institution for the elderly
Functional status (Knaus)
A - No limitation
B - Moderate limitation
C - Strong limitation
D - Severe limitation
At 1 year
22 (81.5)
5 (18.5)
16 (59.3)
11 (40.7)
1 (3.7)
10 (37.0)
15 (55.6)
1(3.7)
0 (0.0)
6 (22.2)
10 (37.0)
11 (40.7)
p value
0.014
0.0006
-
Data are expressed as n (%).
Argaud et al. - Arch Int Med 2007;167:2177-83
Influence du Pronostic
fonctionnel sur la Mortalité
Kaplan-Meier plot showing 1-year
survival based on the level of
functional disability at the time of
discharge, as determined by the
modified Stanford Health
Assessment score. White circles
represent survival in patients with
minimal disability, while black box
represents patients with moderate
disability, and white triangles
represent patients with severe
disability. Patients with severe
disability had significantly decreased
survival (Mantel-Cox log-rank
P = 0.04).
Dematte et al. - Ann Int Med 1998;129:173-81
Influence du Pronostic
fonctionnel sur la Mortalité
Functional Disability and Survival at 1 Year in 27 Patients
Dematte et al. - Ann Int Med 1998;129:173-81
Bouchama A. - Crit Care Med 2006;34:1272-3
Traitement
l 
l 
l 
l 
Capable d’influencer favorablement le pronostic
Mesures non spécifiques :
Oxygénation, Réhydratation hydro-électrolytique, ...
Prise en charge des défaillances d’organe :
Ventilation artificielle, Remplissage vasculaire,
Catécholamines, Hémodialyse, …
Nombreuses thérapeutiques inefficaces :
Dantrolène, Naloxone, Gluco-corticoïdes
Antipyrétiques (probablement), Aspirine, ...
Refroidissement = "Cooling" +++
Coups de chaleur & Dantrolène
Bouchama et al. - Crit Care Med 1991;19:176-80
"Cooling"
Objectif : T° centrale < 39,4°C (39°C ?)
l  But : Accélérer le transfert de chaleur de la peau à
l’environnement sans compromettre le débit sanguin cutané
l  Moyens : Plusieurs méthodes
l  Conduction
l  Evaporation & Convection
l  Risque : inefficacité quand T° cutanée < 30°C par VC cutanée
l  Intérêt d’un massage "vigoureux" ± liquide tiède ou air chaud
l  Pas de supériorité démontrée d’une des techniques
l  Aucune recommandation : Faire preuve de bon sens ...
l 
Bouchama A. - Crit Care 2007;11:R54
"Cooling"
Pease S. - Intensive Care Med 2009;35:1454-8
"Cooling"
Objectif : T° centrale < 39,4°C (39°C ?)
l  But : Accélérer le transfert de chaleur de la peau à
l’environnement sans compromettre le débit sanguin cutané
l  Moyens : Plusieurs méthodes
l  Conduction : - Externe : Immersion dans l’eau froide
l 
CC d’exercice (militaires)
Mauvaise tolérance (sédation)
Vessies de glace
Couvertures réfrigérées
- Interne : Lavage gastrique à l’eau glacée
Lavage péritonéal
Solutés de perfusion
Coolgard®
Bouchama A. - Crit Care 2007;11:R54
"Cooling"
Refroidissement : Serviette + Pack glace 20 min
Couverture réfrigérante 40 min
Femme 43 ans
Coma au sauna
Température 41,9°C
Gelures (10% SC)
Chirurgie + Greffe
Séquelles
Tobalem M. - Intensive Care Med 2010;36:1614-5
"Cooling"
Holzer M - N Engl J Med 2010;363:1256-64
"Cooling"
Objectif : T° centrale < 39,4°C (39°C ?)
l  But : Accélérer le transfert de chaleur de la peau à
l’environnement sans compromettre le débit sanguin cutané
l  Moyens : Plusieurs méthodes
l  Conduction
l  Evaporation & Convection :
- Body Cooling Unit :
l 
Lit dédié avec eau pulvérisée (15°C) + air soufflé (45°C)
- Méthode conventionnelle :
Déshabillage +++
Drap de gaze humide (20-40°C) + ventilation
Bouchama A. - Crit Care 2007;11:R54
Body Cooling Unit
Pang HN et al. - Am J Emerg Med 2010;28:246-53
SAF Medical Corps, Singapore
Coups de chaleur
& Air-conditionné
Misset et al. - Crit Care Med 2006;34:1087-92
Message N°3
Traitement du coup de chaleur
= Refroidissement rapide avec un
objectif et des modalités de mise en
oeuvre "raisonnables".
Prévention +++
Prévention +++
Prévention +++
l 
Probable récurrence des vagues de chaleur sévère en Europe
Easterling et al. - Science 2000;289:2068-74
Schar et al. - Nature 2004;432:559-60
l 
"Epidémies" de coups de chaleur (y compris nosocomiales)
l 
Limiter les facteurs favorisants chez les sujets à risque
Isolement, Exposition à la chaleur, Exercice physique,
Diurétiques, Psychotropes, Anti-cholinergiques, ...
Apports hydro-sodés, Air-conditionné, ...
l 
Système de veille sanitaire en "temps réel"
Institut de Veille Sanitaire : Dispositif d’alerte canicule
Signaler les décès liés à la chaleur du 01/06 au 31/08 depuis 2007
Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire - 2006 n°19-20
Conclusions
 Penser à cette pathologie "rare" qui reste un
diagnostic d’élimination
‚ Identifier rapidement les patients les plus graves,
susceptibles de bénéficier d’un traitement "agressif"
ƒ Prendre en charge de façon adéquate les
défaillances d’organes associées
„ Disposer d’une méthode efficace de refroidissement
capable d’être mise en œuvre rapidement
… Etre prêt à affronter les futures épidémies de coups
de chaleur
Pour aller plus loin …
l 
Haines et al.
Climate change and human health.
Lancet 2006;367:2101-9.
l 
Bouchama A & Knochel JP.
Heat Stroke.
N Engl J Med 2002;346:1978-88.