Dossier inscription cumulatifs - Faculté des Sciences de l`Université
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Dossier inscription cumulatifs - Faculté des Sciences de l`Université
PHOTO CUMULATIF Avec une classe préparatoire aux grandes écoles (CPGE) DOSSIER D’INSCRIPTION Année universitaire 2013-2014 Diplôme préparé……………………………………………………………………………………………………………… Pour une réinscription : N° étudiant |__|__|__|__| __|__|__|__| (Figure sur votre carte d’étudiant de l’année dernière) 1- ETAT CIVIL NOM : ………………………………………………...…………… Prénom 1 :…………………………………………………………… NOM d’usage: …………………………………………………….… Prénom 2 :…………………………………………………………… (pour les femmes mariées) Numéro national étudiant (INE ou BEA) |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| (Figure sur le relevé de notes du baccalauréat ou sur votre carte d’étudiant de l’année dernière) Important : Ecrire le O (lettre) : O et le zéro (chiffre) : Ø) Né(e) le |__|__| |__|__| |__|__|__|__| Département de naissance |__|__|__| Ville …………………………… arrondissement obligatoire pour Paris, Lyon, Marseille Sexe F-Féminin M-Masculin |__|__| ou Pays étranger………………............... Nationalité : ............................................................................................. Situation familiale : 1 - Seul(e) sans enfant 2 - En couple sans enfant 3 - Seul(e) avec enfant(s) Si vous avez un handicap, indiquez lequel (reconnu par la MDPH uniquement) : A - Auditif V - Visuel M - Moteur AV - Auditif visuel T - Auditif moteur visuel MV - Moteur visuel 4 - En couple avec enfant(s) AM - Auditif moteur XX - Autres 2- SITUATION MILITAIRE (pour les étudiants français uniquement) Journée d’Appel de Préparation à la Défense : 5 - Recensé 6 - Effectué 7 - En attente 3- ETUDES UNIVERSITAIRES Année de votre première inscription dans l’enseignement supérieur français |__|__|__|__|-|__|__|__|__| (ne doit pas être antérieure à l’année du baccalauréat) Année de votre première inscription en université française |__|__|__|__|-|__|__|__|__| Université de ………………..……………………… Code postal : |__|__|__|__||__| Année de votre première inscription à l’Université Paris-Sud |__|__|__|__|-|__|__|__|__| 4- BACCALAUREAT OU TITRE D’ACCES A L’ENSEIGNEMENT SUPERIEUR Vous êtes titulaire du baccalauréat français (obtenu en France ou à l’étranger) : oui non Vous êtes titulaire du baccalauréat européen (obtenu en France ou à l’étranger) : oui non Année d’obtention |__|__|__|__| Série : ………………………………. Mention : ........................................................................................ Etablissement d’origine : .......................................................................................... Département |__||__||__| ou Pays : .................................. Vous n’êtes pas titulaire du baccalauréat français ni du baccalauréat européen : Indiquez le titre ou la procédure qui vous a permis d’accéder à l’Université (hors baccalauréat français) : 0030 Capacité en droit 0031 Bac ou titre étranger admis en équivalence 0033 ESEU A ou DAEU A 0032 Titre français admis en dispense 0034 ESEU B ou DAEU B Année d’obtention |__|__|__|__| Pays : ................................................................... 1 0036 Validation des acquis 0037 Autre cas de non bachelier 5 - ADRESSES Adresse fixe (hors période universitaire) : N°, Rue, Bâtiment, etc…………………………………………………………………………… ……………………………………………............. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………................. Code Postal* |__|__|__|__|__| Commune……...………............ Pays …………………………… Téléphone……………………… Portable ……………………… E-Mail…………………………………………….…………………………………………………... Type d’hébergement pour l’année en cours : 1 - Résidence universitaire 2 - Foyer agréé 5 - Logement personnel (hors chambre étudiant) 3 - Logement HLM-CROUS 6 - Chambre étudiant 4 - Domicile parental 7 - Autre Adresse pour l’année en cours (si différente de l’adresse fixe) : N°, Rue, Bâtiment, etc…………………………………………………………………………… …………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Code Postal* |__|__|__|__|__| Commune……………………………………………………………………………………………. Pays ………………………….. Téléphone…………………………………………………………………………………………….. *Si l’adresse est à l’étranger, le code postal doit être 99999 6- REGIME D’INSCRIPTION ET STATUT (NE PAS REMPLIR) Régime d’inscription : 1 - Formation initiale Statut : 1 – Etudiant 7- CATEGORIE SOCIO-PROFESSIONNELLE (voir page 4 du dossier) Profession du chef de famille (père) : ……………………………..……..…….. (mère) :………………………………………………….… 8- BOURSE / AIDE FINANCIERE POUR 2013/2014 (fournir les justificatifs) Bénéficiez-vous d’une aide financière ? Bourse sur critères sociaux Bourse de mérite Bourse du gouvernement français (étudiant étranger uniquement) Bourse de collectivités territoriales et autre 9- DERNIER ETABLISSEMENT FREQUENTE Type d’établissement : LY- Lycée 16 - Université (y compris IUT) 01- STS (lycée BTS) 02- CPGE 04 - Ecole d’ingénieurs 05 - Privé supérieur 10 - Etablissement à l’étranger 15 - Autre école ou cursus Nom de l’établissement……………………………………...…………Département |__||__||__| Année |__|__|__|__|- |__|__|__|__| 10- SITUATION L’ANNEE PRECEDENTE (CONCERNE L’ANNEE 2012/2013 UNIQUEMENT) A- Enseignement secondaire C- IUT E- Ecole d’ingénieur (universitaires ou non) P- Ets étrangers d’enseignement supérieur ou secondaire S- Autre établissement ou cursus V- Instituts catholiques B- BTS D- CPGE (non inscrit en cumulatif à Paris-Sud) H- Université française T- Non scolarisé et jamais entré dans l’Ens. Supérieur U- Non scolarisé mais précédemment entré dans l’Ens. Supérieur Nom de l’établissement……………………………………………………………………………………… Département |__||__||__| 11- DERNIER DIPLOME OBTENU A- Baccalauréat D- Attestation CPGE F- Diplôme universitaire d’entrée en 1er cycle M- Autre diplôme universitaire du 1er cycle N- Licence X- Diplôme d’Etablissement étranger d’enseignement supérieur ou secondaire Nom de l’établissement (lycée ou autre) : ………………………………………………………………… Département |__||__||__| Année d’obtention : |__|__|__|__|-|__|__|__|__| 2 12- ETABLISSEMENT FREQUENTE EN 2013-2014 HORS PARIS-SUD 01- CPGE 02- Ecole d’ingénieurs 03- Ets étranger d’ens. Supérieur Nom de l’établissement………………………………………. Commune……………………..……….......... 04- Autre école ou cursus Code Postal |__|__|__|__|__| Indiquez l’intitulé de la CPGE dans laquelle vous êtes (maths sup ou maths spé) en précisant l’année d’étude ère 1 année classe prépa : de 2 année classe prépa : MPSI MP PCSI PC PTSI PSI PT BCPST1 BCPST2 ère 1 année classe prépa. intégrée de 2 année classe prépa. intégrée 13- INSCRIPTION à PARIS-SUD Cochez la formation dans laquelle vous vous inscrivez - L1 STS : - L2 STS : MPI MATH-INFO ECO-MATH ECO-MATH PCST PHYSIQUE CHIMIE BCST BIOLOGIE GEOSC. 14 – N° de SECURITE SOCIALE (à indiquer obligatoirement) Indiquez votre numéro personnel de Sécurité Sociale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__| Si vous n’avez pas de numéro définitif de sécurité sociale, précisez obligatoirement : Nom et prénom de votre père :………………………………………………………………………………………………………………. Nom de naissance et prénom de votre mère : …………………………………………………………………………………………….. TOUT DOSSIER INCOMPLET OU ILLISIBLE SERA REFUSE L’étudiant(e) soussigné(e) certifie exacts les renseignements portés ci-dessus et RESERVE A L’ADMINISTRATION déclare sur l’honneur ne pas avoir pris d’inscription dans une autre université pour Montant Total |__|__|__|__|__| le(s) même(s) diplôme(s). Mode de paiement : Le………………………… Signature de l’étudiant(e) "Les informations recueillies par l'Université Paris-Sud dans le cadre des procédures d'inscription font l'objet d'un traitement informatique destiné à assurer la gestion administrative et pédagogique des étudiants, à établir des statistiques par le Ministère de l'éducation nationale et le rectorat et à permettre des enquêtes sur les conditions de vie des étudiants par l'Observatoire de la vie étudiante. Les organismes de sécurité sociale et les mutuelles étudiantes ainsi que le CROUS sont également destinataires d'informations nécessaires à l'accomplissement de leurs missions. Conformément à la loi "Informatique et Libertés", vous bénéficiez d'un droit d'accès et de rectification aux informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit, veuillez vous adresser à votre service de scolarité." DOSSIER A RETOURNER AVANT LE 13 DECEMBRE 2013 A L’ADRESSE SUIVANTE : FACULTE DES SCIENCES D’ORSAY DIVISION DES FORMATIONS SERVICE SCOLARITE LICENCES-MASTERS BAT 336 – BUREAU 006 15, RUE GEORGES CLEMENCEAU 91405 ORSAY CEDEX 3 Catégories socio-professionnelles (Cf cadre 7 du dossier d'inscription) CODE LIBELLE 10 Agriculteur exploitant 21 Artisan 22 Commerçant et assimilé 23 Chef entreprise 10 salariés ou plus 31 Profession libérale 33 Cadre de la fonction publique 34 Professeur, profession scientifique 35 Profession information/arts/spectacles 37 Cadre administratif et commercial d’entreprise 38 Ingénieur cadre technique d’entreprise 42 Instituteur et assimilé 43 Profession intermédiaire santé et travail social 44 Clergé-religieux 45 Profession intermédiaire administrative de la fonction publique 46 Profession intermédiaire administrative et commerce.entreprise 47 Technicien 48 Contremaître-agent de maîtrise 52 Employé civil-agent de service de la FP 53 Policier et militaire 54 Employé administratif d’entreprise 55 Employé de commerce 56 Personne de.service direct aux particuliers (restauration, garde enfants…) 61 Ouvrier qualifié 66 Ouvrier non qualifié 69 Ouvrier agricole 71 Retraité agriculteur exploitant 72 Retraité artisan-commerce-chef d’entreprise 73 Retraité cadre-profession intermédiaire 76 Retraité employé et ouvrier 81 Chômeur n’ayant jamais travaillé 82 Personne sans activité professionnelle 4