Association Handisport Abbeville

Association Handisport Abbeville
85, Chemin des Canotiers
80100 Abbeville
Tel / Fax : 03 64 50 44 32
Site : www.handisport-abbeville.fr
Courriel : [email protected]
Saison 2016-2017
Bulletin d’Adhésion
Individuel
VOTRE CARTE D’IDENTITE
Mme Melle M.
Nom : ……………………………………….. Prénom : ……………………………… Né(e) le : ……/……/…………
Adresse : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Code Postal : ………………………………………………….. Ville : …………………………………………………………………………………………………
Téléphone : …… / …… / …… / …… / ……
Portable : …… / …… / …… / …… / ……
Courriel : …………………………………………………………………………………… (de nombreuses informations passent par courriel)
POUR MIEUX VOUS CONNAITRE
 Type de handicap :
Handicap physique
 Amputé membre supérieur
 Amputé membre inférieur
 Paraplégie
 Aucun
 Poliomyélite
 Handicap neurologique
 I.M.C
 Handicap orthopédique
 Tétraplégie
 Myopathie
 Autre : ………………………………………………………………………….
Vous vous déplacez en fauteuil roulant
 Oui
 Non
Si oui,  Electrique  Manuel
Largeur de votre fauteuil : …………
 Mal marchant
Marche sur ….. mètres
 Peut monter quelques marches
Handicap sensoriel
 Non voyant
 Sports :
Activités Régulières
 Aviron
 Natation
 Sarbacane
 Mal voyant
 Tir Sportif
 Pétanque
 Sourd
 Mal entendant
Activités Ponctuelles
 Canoë – Kayak
 Randonnée (Joëlette)
 Cyclisme – Handbike
ADHESION 2016/ 2017:
 Tarifs :
Adhésion
Prix
Sports de Nature
32 €
Loisirs
- 20 ans
32 €
Loisirs
+ 20 ans
52 €
Compétition
Activité pratiquée
105 €
Association Handisport Abbeville
Siège Social : 85, Chemin des Canotiers - 80100 Abbeville
Tél : 03 64 50 44 32 / 06.35.45.00.52 - Courriel : [email protected]
Association loi 1901 agrée Jeunesse et Sport : D 80 S 434 - N°Siret :438 395 683 00016
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 Les différents types d’adhésion (licence FFH incluse)
Adhésion « Sports de nature » :
Cette adhésion ouvre le droit à la pratique des sports de nature proposés de manière ponctuelle par l’association. Elle donne
accès à des tarifs privilégiés pour ces activités (ex : char à voile,voile,repas etc..).
Adhésion « Loisirs » :
Cette adhésion permet la pratique de toutes activités de loisirs proposées par l’association ainsi que la pratique des sports de
nature.
Adhésion « Compétition » :
Cette adhésion permet la pratique du sport en compétition et la pratique de toutes les activités de loisirs et de sport de nature
dans l’association. Cette adhésion permet la prise en charge des frais inhérents aux déplacements en compétition (défraiement
à hauteur de 0.10€ le km – Montant révisable par le comité directeur selon la santé financière de l’association)
 Mentions légales :
Je soussigné(e) ……………………………………………………………………………….. (Nom et prénom du demandeur ou du représentant légal),
agissant en qualité de représentant légal de …………………………………………………………………………………………………………………………………..
-
Autorise l’Association Handisport Abbeville, pour sa communication interne et/ou externe, à utiliser l’image de la
personne, objet de la présente fiche, et cela sur tout type de support (notamment sur le site Internet du club).
-
Atteste avoir remis à mon association le certificat médical datant de moins d’un an et attestant l’absence de contreindication à la pratique de la (les) discipline(s) pour laquelle (lesquelles) la licence est sollicitée.
 Certificat médical de non contre-indication datant de moins d’un an
Pour la compétition, le certificat médical doit préciser « absence de contre-indication à la pratique en compétition »
Date : …… / …… / …………
Nom du médecin : ……………………………………………………………….
 Certificat médical de non contre-indication ophtalmologique (déficients visuels)
Date : …… / …… / …………
Nom du médecin : ……………………………………………………………….
-
Reconnaît avoir pris connaissance et accepté les tarifs de la saison 2016/2017.
-
Reconnaît avoir conscience des risques inhérents à la pratique sportive et avoir reçu et pris connaissance des notices
d'information afférentes aux garanties de base attachées à ma licence Fédération Française Handisport et de leur coût,
-
Reconnaît avoir reçu et pris connaissance du bulletin d'adhésion « SPORTMUT » permettant de souscrire personnellement
des garanties complémentaires à l'assurance « accidents corporels de base » auprès de la Mutuelle des Sportifs.
Garantie de base individuelle Accident
 OUI, je souhaite bénéficier de la garantie « Individuelle Accident » comprise dans ma licence FF HANDISPORT
 NON, je renonce à bénéficier à la garantie « Individuelle Accident » et donc à toute couverture en cas d’accident corporel.
(Coût remboursé en cas de refus : 1.28 € TTC)
Garanties complémentaires « SPORTMUT HANDISPORT »
 OUI, je souhaite souscrire une option complémentaire. Dans ce cas, je m’engage à établir moi-même les formalités
d’adhésion auprès de l’assureur, en remplissant le formulaire de souscription correspondant et en le retournant à la
Mutuelle des Sportifs en joignant un chèque à l’ordre de celle-ci du montant de l’option choisie.
 NON, je ne désire pas souscrire d’option complémentaire.
Fait à …………………………………
Le …… / …… / …………
Signature du licencié (ou pour un mineur, de son représentant légal)
IMPORTANT :
 Le bulletin d’adhésion doit être retourné au local de l’Association accompagné du règlement à l’ordre de :
Association handisport Abbeville.
 Pour les pratiquants piscine , joindre obligatoirement le bulletin d’adhésion du SCA, et deux enveloppes vierges
timbrées.
Association Handisport Abbeville
Siège Social : 85, Chemin des Canotiers - 80100 Abbeville
Tél : 03 64 50 44 32 / 06.35.45.00.52 - Courriel : [email protected]
Association loi 1901 agrée Jeunesse et Sport : D 80 S 434 - N°Siret :438 395 683 00016
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