Formulaire de demande d`engagement au

RACE NUMBER
FILE NUMBER
Organisation Only
Organisation Only
From 28th to 30th August 2017
DEMANDE DE PARTICIPATION
Nom/Naam :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Wagen/Voiture : …….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
PHOTO DU VEHICULE (OBLIGATOIRE)
La photo peut vous être restituée.
FOTO VAN DE WAGEN (VERPLICHT)
De foto kan teruggegeven worden.
Dit dossier vormt de aanvraag tot deelname vanwege de concurrent.
Deze geldt niet als verbintenis van de Organisator voor wat betreft de aanvaarding van het dossier.
Ce dossier constitue une demande de participation de la part du concurrent.
Il ne présume en rien de l’engagement de l’Organisateur quant à son acceptation.
Merci de remplir un dossier par voiture et de l’envoyer à :
Gelieve een dossier per wagen in te vullen en te sturen naar :
SPRL MASTER SWITCH BVBA - THE NATIONAL CLASSIC TOUR®
Louizalaan Avenue Louise 523 - 1050 BRUSSEL / BRUXELLES – BELGIUM
Tel : 32 2 613 16 25 • Fax : 32 2 613 16 75 • E-mail : [email protected] • Website : www.nationalclassic.be
EQUIPAGE / EQUIPE
DRIVER
CO-DRIVER
Nom / Naam
Prénom / Voornaam
Adresse / Adres
Téléphone / Telefoon
 Home
 Office
 Gsm
e-mail
Permis de Conduire n° / Rijbewijs n°
Groupe Sanguin / Bloedgroep
Date de naissance / Geboortedatum
Régime Linguistique / Taal
PHOTO/FOTO
 NL  FR
 NL  FR
PHOTO/FOTO
Tout changement de pilote et/ou de co-pilote doit
être accepté par le Comité Organisateur.
Elke wijziging wat betreft piloot en/of copiloot moet
aanvaard worden door het Organisatiecomité
VOERTUIG / VEHICULE
Marque / Merk
Type
N° Chassis / Chassinr.
Année de construction /
Bouwjaar
PK DIN / CV DIN
Cylindrée / Cylinder Inhoud
Immatriculation / Nummerplaat
 Ingeval het voertuig dat U wenst in te schrijven niet kan aanvaard worden, hebt U dan één of meerdere voertuigen ter vervanging ; en zo ja
dewelke ?
 Au cas où le type de véhicule que vous désirez engager ne pourrait être retenu, avez-vous un (des) véhicule(s) de substitution et si oui
le(s)quel(s) ?
Merk / Marque
Année de
construction /
Bouwjaar
Type
PARTICIPATION AUX FRAIS
La participation aux frais est de 5.905,00 Euros (taxes comprises) dont 50 Euros de droits d’engagement et couvre :
-
-
L’admission de la voiture, du pilote et du co-pilote à l’intégralité de l’événement.
Le Brunch du lundi 28.08.2017 au Château de Chimay pour l’équipage (deux personnes)
Les lunchs, du mardi 29.08 et mercredi 30.08.2017 pour le pilote et le co-pilote.
Les bars champagne d’arrivée des 29.08 et 30.08.2017 pour le pilote et le co-pilote.
L’apéritif et le dîner du lundi 28.08 et mardi 29.08.2017 pour le pilote et le co-pilote.
L’hébergement en chambre double (ou twin) et petit-déjeuner pour deux personnes pour les nuits suivantes :
du lundi 28.08 au mardi 29.08
Château d’Urspelt ****
Urspelt
du mardi 29.08 au mercredi 30.08
Château Saint Gerlach*****
Valkenburg aan de Geul
La participation aux frais d’organisation.
Les frais de location des infrastructures privées ou publiques empruntées par l’événement.
Les frais d’obtention des autorisations par les fédérations et les autorités administratives dans les pays traversés.
Les frais d’assurance obligatoire pour ce type d’événement.
La présence d’une équipe de dépannage.
Deux plaques de rallye.
Un set de Road Books.
Un carnet de route.
Un jeu de numéros de portières.
INSCRIPTION

Je désire inscrire mon véhicule au « The National Classic Tour 2017® »
Participation aux frais : € 5.905,00 taxes comprises
Je vire sur le compte IBAN: BE88 1913 1242 5141 – BIC : CREGBEBB en guise d’arrhes, la somme de
Je règlerai le solde au plus tard le 30.07.2017
Je désire :
€ 5.905,00
- € 2.000,00
€ 3.905,00
 Une chambre double (1 lit matrimonial)
 Une chambre à deux lits séparés (twin).
OPTIONS
Je désire :
 Je désire deux chambres « single » pour les nuits au Château d’Urspelt et Château Saint Gerlach
Supplément : € 725,00 (incl. TVA 21%)
Je vire sur le compte IBAN: BE88 1913 1242 5141 – BIC : CREGBEBB la somme de € 1.175,00 par virement séparé.
 engager un véhicule d’assistance sans les facilités de lunch et sans les facilités hôtelières.
Supplément comprenant également le roadbook : € 260,00 TVA 21% comprise*
*Par voiture supplémentaire assistée par la même équipe d’assistance € 40,00 TVA 21 % comprise
Je vire sur le compte IBAN: BE88 1913 1242 5141 – BIC : CREGBEBB la somme de …………… € par virement séparé.
 Une facture au nom de
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TVA :……………………………………………………………………………………….
Je déclare avoir pris connaissance des conditions d’admission et en accepter les termes.
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Nom
……/……/2017
Date
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Signature