Que faire devant la découverte fortuite d`un cancer vésiculaire

Transcription

SOMMAIRE
Organisateurs :
L. CHICHE (Bordeaux)
J.-M. REGIMBEAU (Amiens)
Introduction
1. Lésions précancéreuses de la vésicule biliaire
R. KIANMANESH (Reims)
2. Découverte d’un cancer de la vésicule sur pièce de cholécystectomie.
Ce que le chirurgien doit savoir des enjeux et des difficultés de l’anatomopathologie.
D. CHATELAIN (Amiens)
3. Les principes chirurgicaux du traitement du cancer de la vésicule
D. FUCKS (Clichy)
4. Conduite à tenir en cas de doute per opératoire et conduite à tenir à la
réception du compte-rendu anatomo-pathologique
5. Traitement adjuvant ou néo-adjuvant : Arguments, recommandations
D. SMITH (Bordeaux)
Conclusion :
6- Que faire devant la découverte fortuite d’un cancer de la vésicule biliaire
FCC 17 – Que faire devant la découverte fortuite d’un cancer vésiculaire ?
LESIONS PRECANCEREUSES DE LA VESTIBULE BILIAIRE
R. Kianmanesh (Reims)
Pole DUNE - Service de Chirurgie Générale, Digestive et Endocrinienne.
CHU Robert Debré, Reims. Université de Champagne Ardenne
[email protected]
Malgré les progrès réalisés en cancérologie digestive, les malades présentant un cancer de
la vésicule biliaire ont une médiane de survie < 6 mois et un taux de survie à 5 ans < 15%;
de plus près de ¾ d’entre eux décèdent dans l’année qui suit le diagnostic et ceci
essentiellement du fait de la découverte tardive de la maladie et l’absence de chimiothérapie
efficace.1-3 Parallèlement, la plupart de « petits cancers » de la vésicule qui ont un meilleur
pronostic sont découverts de façon fortuite sur la pièce de cholécystectomie. Ils posent, en
particulier en cas d’ouverture de la pièce, la possibilité de greffe néoplasique et de
dissémination intrapéritonéale et nécessitent souvent un avis pluridisciplinaire pour une
éventuelle réintervention.4-11
De plus, les malades qui sont à un stade avancé de la
maladie peuvent dans moins de ¼ des cas bénéficier d’une prise en charge spécialisée et
après bilan oncologique seulement 10% à 15% arrivent à bénéficier des procédures
chirurgicales extensives parfois au prix d’une morbidité élevée.1,3,5,12-19
La meilleure connaissance de l’épidémiologie et des facteurs de risque des lésions
précancéreuses de la vésicule biliaire pourraient permettre de mieux définir les populations à
risque, et de poser l’indication et modalités d’une cholécystotomie (par laparotomie ou
laparoscopie) avant une dégénérescence éventuelle.20,21
Epidémiologie
Le cancer de la vésicule biliaire représente environ 2% de tous les cancers, il est au 5ème
rang des cancers digestifs.1,5,7,22-25 Il est le cancer le plus fréquent parmi les cancers des
voies biliaires (ampullomes exclus). Il est découvert de façon fortuite sur moins de 0.5 à 1%
des pièces de cholécystectomies pour pathologies bénignes.4,5,7,21,26-30 Sa prévalence
est parallèle dans toutes les populations, à celle de la lithiase vésiculaire.1,22,31-33 L’âge
médian pour le cancer invasif est de 70 ans, cependant il existe des pics plus précoces pour
le cancer in situ (entre 50 et 60 ans).1,34 Son incidence augmente progressivement avec
l'âge.22,35 Le sexe ratio est de 1 homme pour 3 femmes. Son incidence globale qui est de 1
à 6/100 000 habitant varie selon les régions du monde. 5,7,22-25 Elle est plus élevée au
Chili, en Israël, en Pologne, au Mexique, en Bolivie, au Japon et dans la région du Nord de
l'Inde (jusqu’à 7.5/100 000 hommes et 23/100 000 femmes).22,36 Elle est en revanche,
moins élevée dans d’autres régions comme au Nigeria, en Singapour et en Nouvelle
Zélande. Aux USA, son incidence est environ deux fois plus forte parmi la population
indienne, hispanique et blanche versus la population afro-américaine. .5,7,22-25,31,37
Histopathologie
Sur le plan histologique, il s’agit dans 80-95% des cas d’un adénocarcinome, qui peut
atteindre l’ensemble des couches de la vésicule biliaire.1,21 Une lithiase vésiculaire est
retrouvée dans ¾ des cas (65% à 90%).22 On distingue pour l’adénocarcinome 3 soustypes. Dans 80-85% des cas il s’agit d’un adénocarciome excrétobiliaire sans particularité,
dans 2-10% des cas il s’agit d’un adénocarcinome papillaire et dans moins de 5% des cas
un adéncarcinome mucineux.11,23 Dans moins de 5% des cas il s’agit d’un carcinome
épidermoïde, un carcinome indifférencié ou un carcinome mixte.38-42 Les autres types de
tumeurs (endocrines, mélanomes, lymphomes, sarcomes) sont très rares.43
Le mode de dissémination de ce cancer est triple : vers le foie et la partie haute de la voie
biliaire principale, vers les ganglions du pédicule hépatique, la lame rétoportale, la région
coeliaque et relais lymphatiques interaortiques, et enfin vers le péritoine. Le foie peut ainsi
être touché soit de façon directe (invasion directe du parenchyme adjacent), soit par
métastases périnerveux et lymphatiques (engainements des nerfs péribiliaires), soit par voie
intraportale (veines hépatiques de drainage) sous forme de nodules parenchymateux
multiples. 5,11,19A titre d’exemple lorsque la tumeur atteint de la couche musculaire de la
vésicule (T1b ou T2, tableau 1), il existe un envahissement ganglionnaire chez un malade
sur deux.23
Sur le plan physiopathologique, l’inflammation chronique de la muqueuse vésiculaire est une
condition le plus souvent mise en cause. En effet ceci s’observe lors de la cholécystite
lithiasique chronique, la cholangite sclérosante primitive, le portage chronique de germes
dans la bile et/ou la présence d’un reflux biliopancréatique chronique.22,23,44 Cette
inflammation - agression chronique de la paroi interne de la vésicule biliaire, est à l’origine de
survenue de lésions muqueuses de type métaplasique puis dysplasique favorisant la
dégénérescence de la muqueuse biliaire. 15,22,24,45-47
A l’échelle moléculaire, l’inflammation chronique de la vésicule associée à certaine
susceptibilité
génétique
telles
que
la
perte
d’hétérozygotie
du
P53,
ou
des
mutations/altérations de l’expression du Kras, de la glycoprotéine-P, du COX2 et de l’EGFR
ont été évoqué pour expliquer la dégénérescence chez certaines populations à
risque.15,25,48-50
Cholécystite chronique lithiasique
Dans environ 75% des cas, le cancer de vésicule est associé à une lithiase vésiculaire avec
signes de cholécystite.51 Dans moins de 1% des cas, le cancer de vésicule est découverte
sur
l’examen
histologique
définitif
de
cholécystectomie
lithiase
vésiculaire
symptomatique.4,15,22,23,52-55.
L’ensemble des experts s’accordent pour affirmer un lien épidémiologique fort entre lithiase
vésiculaire chronique et le cancer de la vésicule.23,51 Dans la plupart des pays, la mortalité
liée au cancer de la vésicule est inversement proportionnelle au taux de cholécystectomie.
Globalement, on estime que les malades ayant une lithiase vésiculaire (en portage
chronique) ont un risque relatif de 4 à 7 fois plus élevé pour développer un cancer de la
vésicule.22 On peut schématiquement affirmer que le risque relatif de survenue de cancer
de vésicule chez les malades ayant une lithiase vésiculaire chronique est de 2,4 x si le
diamètre des calculs est entre 2 et 3 cm, alors qu’il est de plus de 10 x si le diamètre des
calculs est de plus de 3 cm23,56,57; il est à noter que le même type d’observations a été
rapporté avec le poids des calculs.22,33
Lors de la dégénérescence en adénocarcinome, et dans près de 50% cas, on observe
certains changements épithéliaux comme l'apparition de cellules en "Goblet", ou cellule de
"Paneth", l’hypersécrétion du mucus avec expression inhabituelle de lysozyme, l’apparition
de cellules endocrines (argyrophile) et des lésions dysplasiques.44 Des facteurs génétiques
notamment l’existence de "gènes lithogènes dominants" associés à l'infection bactérienne de
la bile pourraient expliquer la disparité de l'incidence entre différentes populations
ethniques.33
Malgré des résultats discordants dans la littérature, on peut retenir que l’âge des malades (>
60 ans), la durée du portage de la lithiase vésiculaire surtout si elle est symptomatique (>1520 ans) et la taille des calculs (>3cm) sont les trois facteurs favorisants ou associés au
cancer de la vésicule
Polypes vésiculaires
Les lésions polypoïdes de la vésicule sont visibles dans 3 à 6% sur des échographies de la
région hépatobiliaire. Les polypes choléstéroliques qui représentent environ la moitié des cas
sont en général de petite taille (<10 mm) sont toujours bénins et ne nécessitent pas de geste
d'exérèse sauf en cas d’association à une lithiase vésiculaire symptomatique.5,54,58-60
Cependant les polypes cholestéroliques de diamètre > 10 mm, peuvent être facilement
confondus avec des polypes non-choléstéroliques (qui sont précancéreux). Dans ces
conditions, l’échographie ou au mieux, l'échœndoscopie pourront aider à mieux préciser la
nature, le nombre et la localisation de ces lésions. 61,62
Il faut retenir que pour les polypes non-cholestéroliques, une taille >10 mm, le caractère
sessile et l'iso- ou l'hypo-échogénécité sont des éléments associés à un risque plus élevé de
dégénérescence.5,54,59,63,64 En effet les polypes de < 10 mm ont un taux de
dégénérescence compris entre 0 et 5%, alors que ce taux augmente à 50% pour des
polypes de > 15 mm. En pratique près de 20% des polypes de plus de 10 mm sont en
dysplasie. Différentes situations peuvent également craindre la dégénérescence et poser
l’indication d’une cholécystectomie préventive pour polype. Lorsqu’il existe une augmentation
rapide de la taille d’un polype sur deux examens morphologiques; ou lorsque le polype
infracentimétrique est associé à une lithiase vésiculaire. L’étude récente de Freeman
Hospital (New-Castle, UK) a confirmé que le “cut-off” de la taille du polype à plus de 1 cm
mesurée à l’échographie avait une valeur prédictive de malignité de 50% avec une sensibilité
de 100% et une spécificité de 86%. 58
Adénomyomatose : « une lésion bénigne… »
L' adénomyomatose vésiculaire (ou l' adénomyome) est une lésion caractérisée par une
hyperplasie de l'épithélium vésiculaire et de la couche musculaire responsable d'un
épaississement de la paroi vésiculaire.54,62 L'épithélium fait protrusion à travers la
musculeuse
et
forme
des
poches
(sinus
Rokitansky-Aschoff).
Elle
est
souvent
asymptomatique. Les lésions sont visibles à l'échographie voire en échoendoscopie.54,62
L’aspect scannerographique peut être caractéristique. L'adénomyomatose vésiculaire peut
être associée à une lithiase vésiculaire ou à une anomalie de la jonction bilio-pancréatique et
être observée dès l’enfance.54,65,66 Malgré l'existence de cas isolés de dégénérescence,
cette pathologie lorsqu'elle est isolée est considérée comme bénigne et ne doit pas être
considérée à tort comme une lésion précancéreuse.
Anomalies de la jonction bilio-pancréatique (AJBP)
–
Dilatations congénitales des VB
(Kystes du cholédoque)
Les AJBP sont des anomalies congénitales rares (<3% des CPRE) caractérisées par une
jonction anormale entre le canal cholédoque et le wirsung formant un canal commun
anormalement long (> 10 mm) en dehors de la paroi duodénal sans sphincter propre.67-69
La conséquence de l'existence d'une AJBP est double: (i) durant l'embryogenèse elle peut
favoriser la formation congénitale de dilatation congénitales des VB (kystes du cholédoque),
et (ii) elle favorise le reflux chronique du suc pancréatique vers les voies biliaires favorisant
ainsi la métaplasie, dysplasie et la dégénérescence de la paroi vésiculaire (ou de la paroi de
la voie biliaire principale si associée à un kyste du cholédoque) (Figure 6).47,49,68,70-73
Environ 15% des malades ayant un cancer de vésicule ont une AJBP. Il s'agit le plus
souvent des malades plus jeunes (45-55 ans), peu ou asymptomatiques ne présentant pas
de lithiase vésiculaire pour la moitié d'entre eux. 68
L'attitude pratique en cas de découverte d'une AJBP sans kyste du cholédoque est de
proposer une cholécystectomie préventive qui peut être réalisée par voie laparoscopique en
l'absence d'anomalie de la paroi vésiculaire à l'échographique.47,74-77 En cas d'association
de l'AJBP à un kyste du cholédoque, le risque de dégénérescence est d'environ 10 à
20%.47,77 Ce risque augmente avec l'âge et en cas d'antécédents de dérivation kystodigestives qui doivent être évitées.77 Le risque de dégénérescence justifie de proposer
systématiquement une exérèse complète de la voie biliaire avec anastomose hépaticojéjunale au niveau de la convergence avec examen extemporané des berges de
l'exérèse.49,71,72,77,78 Des études plus récentes montrent que parmi les malades ayant
une AJBP prouvée, le risque de cancer de la vésicule biliaire est plus élevé lorsque le
diamètre de la voie biliaire est de moins de 20-30 mm, alors que lorsque ce diamètre est plus
large, le risque de cancérisation est plus important sur toutes les portions de la voie biliaire
qui sont dilatée (monographie AFC 2012). 71,72,79
Vésicule porcelaine
Décrite en France en 1831, cette pathologie est caractérisée par une calcification de la paroi
vésiculaire (coque scléreuse). Elle est observée plus fréquemment chez la femme d'une
soixantaine d'année. Les calcifications peuvent être complètes ou partielles, intéresser la
muqueuse ou toute la paroi vésiculaire.80-82 La vésicule porcelaine est associée au cancer
de la vésicule dans une proportion très variable allant de 12 à 60% des cas.80,83,84 Selon
la localisation et l’étendue des calcifications on distingue 3 types: calcifications complètes
diffuses et intramurales (Type I), calcification de la muqueuse (type II : complète; type III :
incomplète). Il semble que le type I soit associé à une incidence moins élevée de cancer de
vésicule que les types II et III.81 Malgré des résultats discordants concernant l’incidence de
la dégénérescence de la vésicule porcelaine, il est recommandé de proposer une
cholécystectomie préventive à ces malades présentant une vésicule porcelaine. Certains
réservent encore la laparoscopie pour les stades I,82 alors que d’autres ont une attitude plus
nuancée et basée sur les recommandations de la laparoscopie oncologique: éviter
l’ouverture de la vésicule pendant la laparoscopie, mettre la pièce dans un sac et éviter son
contact direct avec la paroi lors de l’extraction, laisser les trocarts en place pour évacuer tout
le pneumopéritoine et effectuer un examen extemporané de toute la pièce juste après
l’exérèse pour éliminer tout cancer invasif.85
Portage chronique d’infection de la bile (Salmonella typhi, paratyphi, Helicobacter bilis
et pylori)
Le portage chronique de bactéries dans la bile comme Salmonella typhi ou paratyphi et plus
récemment Helicobacter bili et pylori notamment chez les malades ayant une lithiase
vésiculaire semble augmenter le taux de cancer de la vésicule.22,24,86,87 Le portage
chronique concerne 2-3% des malades ayant eu une typhoïde essentiellement par
colonisation de la bile. Le portage chronique est plus fréquent chez les femmes et son taux
augmente avec l'âge. On estime que le risque de développer un cancer de la vésicule pour
des groupes de patients comparables est près de 6 fois plus important.22,24,86-88
Cholangite sclérosante primitive (CSP)
Il s’agit d’une maladie chronique cholestatique du foie, dont la cause est inconnue et qui est
probablement d’origine immunitaire.89-94 Cinquante à 80% des CSP sont associées à une
rectocolite hémorragique, inversement sur 100 malades ayant une rectocolite hémorragique
environ 5 ont une CSP.45 À partir diagnostic, la survie est de10 à 20 ans. L'évolution est
marquée par une aggravation progressive, la survenue de symptômes hépato-biliaires
(asthénie, prurit, ictère et angiocholites). La cirrhose et surtout le cholangiocarcinome sont
les deux complications les plus graves.95
Entre 10 et 20% des malades présenteront un cholangiocarcinome et entre 1 à 4% un
cancer de la vésicule avec une incidence de l'ordre de 1% par an.95,96 Le pronostic du
cholangiocarcinome sur CSP est mauvais, et le taux de survie est de moins de1 an après le
diagnostic. L'existence de cholangiocarcinome infiltrant est une contre-indication à la
transplantation hépatique. La fréquence de cette complication incite à proposer une
transplantation hépatique assez rapidement après la survenue de symptômes, notamment
en cas d'ictère.89,96,97 Il existe quelques cas de cancer de la vésicule de découverte
fortuite sur une pièce de cholécystectomie notamment lors d'une colectomie pour rectocolite
ou lors de la transplantation hépatique.98,99 Certains recommandent de pratiquer une
cholécystectomie lors d'une chirurgie colique pour rectocolite chez un patient ayant une
CSP.44
La série de Mayo Clinic 44, apporte la prévalence de cancer de la vésicule lors des
cholécytectomies effectuées chez les malades suivis pour cholangite sclérosante dans cette
institution entre 1977 et 1999. Au total, 14 des 102 malades (14%)
ayant eu une
cholécystectomie avaient une masse vésiculaire visible. Parmi eux, 57% avaient un
cholangiocarcinome. Parmi les malades ayant une masse bénigne (adénome, polype), 33%
avaient des lésions dysplasiques de la muqueuse (versus 57% pour ceux ayant un cancer
de la vésicule biliaire). Ceci souligne l’importance de la surveillance morphologique régulière
(par échographie) des malades ayant une cholangite sclérosante, de même titre que la
coloscopie pour la rectocolite hémorragique.
Tableau 1 - Classifications TNM du cancer de la vésicule biliaire
Stade 0
Tis
cancer in situ, N0 M0
Stade I
T1a
muqueuse envahie, N0 M0
T1b
muscularis envahie non franchie, N0 M0
Stade II
T2
muscularis dépassée, séreuse non envahie, N0 M0
Stade III
T3
séreuse +, foie < 2cm (T3, N0 ou Tx, N1)
Stade IVA
T4
séreuse +, foie > 2cm (ou ≽2 organes adjacents : voies biliaires, estomac,
duodénum, colon, pancréas, épiploon, nodules hépatiques)
Stade IVB
T4
N1 ou Tx, N2
N1
ganglions pédiculaires
N2
ganglions deuxième relais
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DECOUVERTE D’UN CANCER DE LA VESICULE SUR PIECE DE
CHOLECYSTECTOMIE.
CE QUE LE CHIRURGIEN DOIT SAVOIR DES ENJEUX ET DES
DIFFICULTES DE L’ANATOMO-PATHOLOGIE
D. CHATELAIN (Amiens)
Service d’Anatomie Pathologique CHU Amiens
La découverte d’un cancer de la vésicule sur pièce de cholécystectomie est un
évènement rare, survenant lors de l’analyse anatomo-pathologique de 0,3% à 3% des
pièces de cholécystectomie ( ). Ce mode de découverte représente néanmoins 20%
de tous les cas de cancers de la vésicule ( ).
L’analyse anatomo-pathologique et les données présentes dans le compte-rendu du
pathologiste jouent un rôle essentiel dans la prise en charge des patients. Cette prise
en charge repose sur la connaissance du type histologique de la tumeur ( ), de sa
localisation (3), du degré d’infiltration tumorale au sein de la paroi vésiculaire ( , , , , , , )
et du caractère complet ou non de l’exérèse (4, , ). La localisation de la tumeur au
niveau du collet et l’atteinte de la limite de résection chirurgicale au niveau du canal
cystique, inciteront en effet certaines équipes à réséquer une partie du cholédoque,
facilitant la réalisation de curages ganglionnaires à ce niveau ; l’infiltration tumorale, au
minimum, du tissu conjonctif péri-vésiculaire (stade pT2) et pour certains de la
musculeuse (stade pT1b), conduira à pratiquer une résection complémentaire du lit
vésiculaire en regard des segments hépatiques IV et V (3). D’autres items
histologiques signalés dans le compte-rendu du pathologiste ont également un rôle
pronostic important : l’existence ou non de métastases ganglionnaires (notamment au
niveau du ganglion du collet) (6,9,12, , ), le degré de différenciation tumorale (12,13),
l’existence
d’extensions
d’engainements
tumorales
endovasculaires
(10,13),
la
présence
tumoraux péri-nerveux (13,14), et l’atteinte tumorale de la marge
circonférencielle sur le versant hépatique ou péritonéal.
Des recommandations ont été publiées par le Collège des Pathologistes Américains
en 2000 résumant les items macroscopiques et microscopiques indispensables à
préciser dans les comptes-rendus anatomo-pathologiques des cancers de la vésicule (
). Un compte-rendu standardisé n’est cependant pas encore disponible pour les
pathologistes français sur le site de l’INCA (Institut National du Cancer).
Examen macroscopique d’une pièce de cholécystectomie par les pathologistes
L’analyse macroscopique est une étape essentielle de la prise en charge d’une pièce
de cholécystectomie par les pathologistes. C’est en effet sur les prélèvements réalisés
lors de cette étape macroscopique que repose l’analyse microscopique du
pathologiste. Il existe des recommandations pour la prise en charge macroscopique
des pièces de cholécystectomie par les pathologistes, mais finalement pas d’obligation
(15). Cette étape macroscopique, autant pour les descriptions, que pour le nombre et
la nature des prélèvements réalisés, demeure finalement très « pathologiste –
dépendante ».
Dans la plupart des cas les vésicules sont communiquées ouvertes par les chirurgiens,
vidées de leur contenu, dans un pot de formol. Deux cas de figure sont alors possibles
: la présence de la tumeur est évidente, visible macroscopiquement (souvent sous la
forme d’une tumeur bourgeonnant dans la lumière vésiculaire) ; ou alors la tumeur
n’est pas visible macroscopiquement, donnant un aspect épaissi et induré à la paroi
vésiculaire, la muqueuse étant ulcérée ; l’aspect macroscopique simule alors des
lésions de cholécystite, et la prolifération tumorale ne sera alors découverte
fortuitement que lors de l’analyse microscopique des prélèvements systématiques
réalisés par le pathologiste sur la vésicule.
En cas de tumeur macroscopiquement visible
Il est conseillé que le pathologiste mesure la vésicule, précise s’il existe des calculs ou
non, et décrive la tumeur (sa localisation, sa taille, son aspect, sa consistance, sa
couleur, son degré d’infiltration au sein de la paroi vésiculaire, et mesure sa distance à
la limite cystique) (15). Il est recommandé de prélever la limite de résection chirurgicale
au niveau du canal cystique, d’effectuer plusieurs prélèvements sur la tumeur,
notamment au niveau du secteur d’infiltration pariétale le plus important, ainsi que
d’effectuer des prélèvements à l’interface avec la muqueuse avoisinante, ainsi que sur
la muqueuse à distance, et de prélever le ganglion du collet (15). Il est également
recommandé d’effectuer des prélèvements permettant de préciser les rapports de la
tumeur à la séreuse et à la marge hépatique. En l’absence de fil repère placé par le
chirurgien sur la vésicule, et s’il n’existe pas de liseré hépatique sur la pièce de
cholécystectomie, il est cependant souvent difficile pour le pathologiste, après fixation
formolée, de différencier macroscopiquement ces deux versants.
En cas de tumeur macroscopiquement non visible
Le pathologiste prend en charge initialement la pièce de cholécystectomie comme si
elle présentait des lésions macroscopiques de cholécystite (la tumeur n’étant pas
visible). Il effectue systématiquement des prélèvements au niveau de la limite cystique,
au niveau du corps et du fond vésiculaire. Lors de l’analyse microscopique de ces
prélèvements il découvre la prolifération tumorale infiltrante. Le pathologiste revient
alors sur la pièce de cholécystectomie dans un second temps, et effectue de nouveaux
prélèvements pour apprécier plus précisément la localisation de la tumeur, le degré
d’infiltration tumorale au sein de la paroi et les rapports de la tumeur aux marges de
résection. La tumeur n’étant pas macroscopiquement visible, il devrait idéalement
prélever et inclure la vésicule biliaire en totalité.
Examen microscopique d’un adénocarcinome découvert sur une pièce de
cholécystectomie par les pathologistes
Le pathologiste, à partir des prélèvements réalisés lors de l’étape macroscopique, doit
préciser le type histologique de la tumeur (le plus souvent un adénocarcinome), son
sous-type histologique (type intestinal, mucineux, à cellules indépendantes, mucoépidermoïde…) et sa différenciation. Une tumeur bien différenciée est par définition
composée de plus de 95% de glandes ; une tumeur moyennement différenciée est
composée de 50% à 95% de glandes ; une tumeur peu différenciée est composée de
5% à 49% de glandes ; et une tumeur indifférenciée est composée de moins de 5% de
glandes (15).
Il est essentiel que le pathologiste précise le degré d’infiltration maximale de la tumeur
au sein de la paroi vésiculaire, critère essentiel pour la prise en charge ultérieure des
patients. Cette évaluation est d’autant plus fiable que de nombreux prélèvements ont
été réalisés sur la tumeur, notamment au niveau de la zone d’invasion tumorale
maximale macroscopique. L’inclusion en totalité de la tumeur permet d’évaluer de
manière fiable cette extension tumorale intra-pariétale, et évite de sous-estimer une
infiltration tumorale du tissu conjonctif péri-vésiculaire, voire dans certains cas l’atteinte
de la séreuse.
Le pathologiste doit préciser s’il existe des engainements tumoraux péri-nerveux et
des embols vasculaires (10,13,14), critères histopronostiques importants dans de
nombreuses séries, ainsi que la présence ou non d’une métastase au niveau du
ganglion du collet (si ce dernier est présent sur la pièce de cholécystectomie). La
présence de métastases ganglionnaires est en effet un critère pronostic majeur,
péjoratif, dans de nombreuses séries (6,9,12,13,14).
Il est également important que le pathologiste précise si la tumeur atteint ou non les
limites de résection chirurgicale, au niveau de la tranche de section en regard du
canal cystique, ainsi que l’atteinte de la marge circonférencielle sur le versant
hépatique (avec un risque de récidive tumorale locale plus important). L’atteinte
tumorale de la marge circonférencielle sur le versant péritonéal pourrait être liée à un
risque plus important de dissémination et de carcinose péritonéale, bien que ceci n’est
pas encore été évalué dans la littérature.
Le pathologiste peut préciser l’aspect des cellules tumorales, des noyaux, l’importance
de l’activité mitotique, l’existence de remaniements nécrotiques, l’aspect du stroma,
mais ces détails histologiques n’ont pas d’intérêt pronostic. Il peut également décrire
l’aspect de la muqueuse vésiculaire en périphérie de la tumeur, notamment s’il existe
des lésions de métaplasie intestinale ou de dysplasie, éléments permettant d’expliciter
la pathogénie de la tumeur.
Qualité des comptes-rendus anatomo-pathologiques en cas de découverte d’un
cancer sur pièce de cholécystectomie
Il existe dans la littérature un exemple de compte-rendu anatomo-pathologique
simplifié pour les cancers de la vésicule biliaire, élaboré par le Collège des
Pathologistes Américains (15). Mais ce compte-rendu est plus ou moins utilisé par les
pathologistes français. Il n’existe toujours pas de compte-rendu anatomo-pathologique
standardisé disponible sur le site de l’INCA. L’évaluation des comptes-rendus
anatomo-pathologiques des cancers découverts sur pièce de cholécystectomie révèle
toutefois quelques lacunes, notamment pour certains items histopronostiques
essentiels. Dans une étude française multicentrique, menée sur 100 comptes-rendus,
la localisation de la tumeur n’était précisée que dans 45% des cas, le degré
d’infiltration tumorale au sein de la paroi dans 90% des cas, le caractère complet de
l’exérèse dans 63% des cas (19). Ces différents paramètres, indispensables pour la
prise en charge des patients, n’étaient tous présents que dans 30% des comptesrendus (19). La classification pTNM n’était précisée que dans 29% des cas dans la
conclusion, la différenciation de la tumeur était spécifiée dans 72% des cas, la
présence d’engainements tumoraux péri-nerveux dans 49% des cas, la présence
d’embols vasculaires dans 48% des cas, et les rapports de la tumeur aux marges
circonférencielles hépatique et péritonéale, n’étaient précisés que dans 6% des cas
(19).
Examens extemporanés au cours d’une cholécystectomie
Les indications de l’examen extemporané lors de la cholécystectomie initiale font
encore débat dans la littérature. L’examen extemporané d’un prélèvement par le
pathologiste au cours d’une cholécystectomie n’a d’intérêt que si le résultat modifie le
geste opératoire en cours d’intervention. Elle n’est globalement justifiée que si l’équipe
chirurgicale est prête à passer d’une cholécystectomie sous coelioscopie à une
cholécystectomie radicale souvent complétée de curages ganglionnaires. Si l’équipe
chirurgicale initiale ne peut mener à bien cette prise en charge, le patient peut être
adressé à un centre référent dans la chirurgie hépato-biliaire Dans certains cas, une
résection hépatique complémentaire du lit vésiculaire avec curages ganglionnaires
pourra être réalisée dans un second temps par une équipe experte dans le domaine.
Lors de la cholécystectomie initiale, en cas de suspicion per-opératoire de tumeur
vésiculaire, la découverte de nodules péritonéaux, hépatiques ou ganglionnaires, et la
confirmation extemporané du diagnostic de métastases d’un adénocarcinome
permettra dans certains cas de surseoir à l’intervention, ou au contraire d’envisager
d’emblée une cholécystectomie radicale avec résection des segments hépatiques IV et
V.
Lors de la cholécystectomie initiale, après ouverture de la vésicule biliaire et
découverte d’une tumeur intra-vésiculaire par le chirurgien, certains auteurs estiment
que le diagnostic extemporané de la nature maligne de la tumeur, ainsi que
l’évaluation de son degré d’infiltration au sein de la paroi vésiculaire permettraient
d’adapter immédiatement le geste chirurgical. Certains auteurs préconisent la
réalisation d’emblée d’une résection complémentaire du lit vésiculaire si la tumeur
infiltre le tissu conjonctif péri-vésiculaire et pour certains la musculeuse ( , ). Cette
attitude est toutefois critiquée par de nombreux pathologistes. Il est en effet difficile
d’examiner extemporanément toute la tumeur, car les coupes réalisées risquent
d’altérer l’analyse histologique définitive, et parce que le degré d’infiltration tumorale au
sein de la paroi vésiculaire risque d’être sous-estimé lors de l’analyse extemporanée
(1,16, ).
L’analyse extemporanée de la limite de résection chirurgicale au niveau du canal
cystique pourrait par contre avoir un intérêt, avec une possible résection
complémentaire du canal cholédoque en cas d’infiltration tumorale de cette limite. En
pratique ce type d’examen extemporané est rarement réalisé ( ).
Conclusion et perspectives
L’amélioration de la prise en charge des patients ayant un adénocarcinome découvert
fortuitement sur une pièce de cholécystectomie, passe par une accentuation des
échanges et des collaborations entre chirurgiens et pathologistes, et doit reposer
également
sur
l’utilisation
plus
systématique
de
comptes-rendus
anatomo-
pathologiques standardisés par les pathologistes.
Une meilleure communication des renseignements cliniques par les chirurgiens aux
pathologistes (fournis aux pathologistes dans seulement 48% des cas) (19), le
marquage de la marge circonférencielle hépatique par un fil repère par le chirurgien, et
une meilleure concertation sur les indications des examens extemporanés,
permettraient d’améliorer la prises en charge des pièces de cholécystectomie par les
pathologistes.
L’utilisation de comptes-rendus standardisés pour la macroscopie, et l’inclusion en
totalité de la tumeur voire de la pièce de cholécystectomie, amélioreraient la qualité
des analyses anatomo-pathologiques. L’utilisation de comptes-rendus standardisés
pour l’analyse microscopique, ainsi que pour la conclusion des rapports, permettraient
aux pathologistes de n’oublier aucun des items histopronostiques indispensables pour
une prise en charge optimale des patients par les chirurgiens, gastro-entérologues et
oncologues. Elle faciliterait en outre la lecture, l’analyse et la compréhension des
comptes-rendus anatomo-pathologiques par les cliniciens.
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of print.
LES PRINCIPES CHIRURGICAUX DU TRAITEMENT DU CANCER DE
LA VESICULE
D. FUKS (Clichy)
Service de chirurgie digestive
University Paris VII
100 boulevard Gal Leclerc
92118 Clichy
Le cancer de la vésicule biliaire (CVB) est au 5ème rang des cancers digestifs et le plus
fréquent des cancers des voies biliaires (deux tiers). Dans la mesure où la majorité des CVB
est découvert fortuitement au décours d'une cholécystectomie, la stratégie chirurgicale du
CVB dépend principalement du stade histologique, déterminé par le compte rendu
d’anatomopathologie. Seule la chirurgie radicale à visée curative peut apporter un bénéfice
sur la survie des patients ayant un cancer de la vésicule biliaire (CVB) (1) mais seulement 10
à 30% des patients pourront en bénéficier (2). Le mode d’extension par contiguïté du CVB
(vers le foie, le pédicule hépatique, ou le colon) explique la problématique de la résection
chirurgicale.
Principes du traitement chirurgical curatif
Quatre questions permettent de faire le point sur les principes chirurgicaux du traitement du
cancer vésiculaire:
1/ Quel est le rationnel d'une réintervention ?
Au cours de la réintervention pour CVB découvert sur pièce de cholécystectomie, des
lésions résiduelles (au niveau du lit vésiculaire, des ganglions ou de la voie biliaire
principale) sont retrouvées chez environ 60% des patients (25% de métastases non
connues, 5% de lésions localement plus avancées contre-indiquant la résection) (3-4). La
probabilité de retrouver de nouvelles lésions dépend du stade T (56% pour un T2 contre
37% pour une tumeur T1) et de l’envahissement du canal cystique pour la voie biliaire
principale (42% contre 4% si le canal cystique n’est pas envahi). Dans la série du rapport de
l'AFC ainsi que dans une série américaine, l’existence de tissu résiduel au niveau du lit
vésiculaire est un facteur indépendant influençant la survie (3-4).
2/ Quels patients réopérer ?
Pour les tumeurs T1a, la survie globale après cholécystectomie simple si la résection est
complète et les marges saines, est de 95 à 100 % à 5 ans, sans récidive (5). Pour les T1b, la
discussion a été clarifiée par la publication récente des résultats du registre allemand des
CVB découverts sur pièce de cholécystectomie : la survie à 5 ans augmente de 42% à 79%
en cas de réintervention curative (5).
En ce qui concerne les tumeurs T2, le consensus est de recommander une ré-intervention
curative, en raison de l’amélioration de la survie globale et sans récidive, également
confirmée par le registre allemand portant sur 200 cas de pT2 (115 réopérés / 85 nonréopérés) : la survie à 5 ans était 55% vs après re-résection contre 35%. Plusieurs points
sont important à noter : 1/ il n’y avait aucun patient N+ vivant à 5 ans quel que soit le stade;
2/ l’étendue du geste hépatique n’influençait pas la survie, de même que la résection de la
VBP et que la voie d’abord (6).
Pour les tumeurs T3, les résultats sont plus discordants que pour les T2. La série nationale
de l’AFC a montré un bénéfice en termes de survie globale en faveur d’une réintervention
(4).
Pour les tumeurs T4, les indications sont plus limitées. La ré-intervention, qui consiste
souvent en une chirurgie majeure, permet un bénéfice uniquement si elle est curative R0, et
pour les patients N0 (6).
Au total, en dehors des stades Tis et T1a où il n’a pas été montré de bénéfice de la
réintervention en termes de survie, tous les patients avec une tumeur supérieure ou égale à
T1b nécessitent d'être réopéré.
3/ Dans quel délai doit-on les réopérer?
Le délai de ré-intervention n’a jamais été identifié comme facteur pronostic qu'il soit dicté par
des considérations techniques et/ou carcinologiques, et quelque soient les séries (française,
allemande ou américaine) (3-4,6).
Au total, une ré-intervention à visée curative au cours des 6 semaines suivant le diagnostic
semble recommandée.
4/ Quel geste réaliser?
Exérèse parenchymateuse
L’étendue de la résection hépatique dans la cholécystectomie radicale varie selon les
équipes entre une résection non anatomique du lit vésiculaire, une bisegmentectomie IVb-V,
et une trisegmentectomie (2,7). Dans le cadre d'un CVB découvert sur pièce de
cholécystectomie, la majorité des séries ont montré que l'extension de la résection hépatique
(bisegmentectomie IV bas + V vs. hépatectomie droite) n’apportait pas de bénéfice en
termes de survie (8). La plupart des auteurs réserve la résection du segment I aux tumeurs
envahissant le hile hépatique (9).
Exérèse de la voie biliaire principale
La résection de principe de la voie biliaire principale n’est pas indiquée car elle ne modifie
pas le pronostic sauf en cas de positivé des marges de résection du canal cystique lors de la
cholécystectomie (10). La résection de la voie biliaire principale est en revanche obligatoire
en cas d’anomalie de la jonction bilio-pancréatique, de kyste du cholédoque, d’ictère ou de
canal cystique envahi.
Curage ganglionnaire
Il est établi que l’envahissement ganglionnaire est corrélé au stade T de la tumeur : de 0%
dans les cancers intra-muqueux Tis, il passe à moins de 15% dans le stade T1, à entre 20 et
60% selon les auteurs au stade T2 et à plus de 70% dans les stades T3 (11-12). Le curage
ganglionnaire est particulièrement codifié depuis la modification de la classification TNM de
2002. Les recommandations sont un curage précédé par un picking inter-aortico-cave susrénal et sous-rénal (ganglion 16b1), dont la positivité contre-indique le geste de résection
(13). Le curage ganglionnaire doit aboutir à une squelettisation du pédicule hépatique. La
conservation de la VBP après curage du pédicule hépatique ne semble pas induire de surrisque de sténose de la voie biliaire postopératoire. Les ganglions réséqués sont
pédiculaires, régionaux pré-céphaliques et post-céphaliques jusqu’au niveau de la naissance
du tronc coeliaque le long de l’artère hépatique commune.
Orifices de trocards
Alors qu'il est traditionnel de réséquer les orifices des trocarts lors de la cholécystectomie
radicale secondaire, la série du MSK ainsi que celle du rapport de l'AFC ont montré que la
résection des orifices de trocarts n'améliorait pas la survie quelque soit l'envahissement
tumoral (14-15).
Résection vasculaire et pancréatique
La résection de veine porte ne peut être recommandée en routine (mais peut s’inscrire dans
une stratégie agressive, après concertation multidisciplinaire dans le cadre d’équipes
expertes pour obtenir une résection R0). Aucune recommandation ne peut être donnée
concernant la place de la DPC dans le CVB. La place de ces résections combinées reste à
définir.
Au total, en cas de réintervention, le geste à réaliser est une "cholécystectomie radicale" qui
correspond à une résection hépatique centrée sur le lit vésiculaire (lit vésiculaire, IV bas-V,
ou hépatectomie droite élargie au segment IV bas), associée à un curage ganglionnaire du
pédicule hépatique et des groupes ganglionnaires rétro-pancréatiques ainsi que,
éventuellement, à une exérèse de la voie biliaire principale après examen extemporané du
canal cystique, sans exérèse des orifices de trocards, aboutissant à une résection R0.
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CONDUITE A TENIR EN CAS DE SUSPICION PER OP ET DE
DIGNOSTIQUE SUR CR D’ANATOMOPATHOLOGIE
Que l’on incrimine un effet délétère du pneumopéritoine, de la manipulation tumorale, il est
aujourd’hui admis que la coelioscopie est associée à un risque élevé de dissémination
tumorale . Les données de registres et les publications de case report ont montré que cette
dissémination pouvait survenir quelque soit le stade T du cancer , y compris pour des T1.
D’après les données du PMSI 2012 , 112 000 cholecystectomies /an sont réalisées en
France dont 95% par coelioscopie : Si on considère qu’il y a 1 à 2% de cancer de découverte
fortuite, tout chirurgien sera plusieurs fois concerné par ce problème…
PEUT-ON SUSPECTER LE CANCER AVANT LA CHOLECYSTECTOMIE
- Il faut savoir reconnaitre des signes d’alerte avant cholécystectomie
Epaississement localisé ou irrégulier de la paroi vésiculaire : importance de regarder les
images échographiques +++, et non seulement le compte-rendu. Le scanner peut être
faussement rassurant à ce sujet, l’échographie restant le meilleur examen pour l’analyse de
la paroi vésiculaire, surtout si il s’accompagne d’une étude doppler ;
des adénopathies pédiculaires ;
Une vésicule, à paroi calcifiée, d’exploration difficile en échographie, est le siège d’un cancer
dans 20% des cas
- un aspect de cholécystite sans le cortège infectieux ou douloureux (sachant que cancer et
infection peuvent cohabiter ...)
amener à compléter le bilan échographique, au minimum par un scanner injecté. Sa
sensibilité varie de 30 à 40% pour les T1 et les tumeurs de moins de 2cm, jusqu’à 100%
pour les T4 : quasiment tous les T4 et un grand nombre de T3 pourraient être connus en
préopératoire.
préférer la cholécystectomie par laparotomie
se préparer à effectuer le geste adapté étendu (programmation au bloc, anesthésiste
prévenu…)
QUE FAIRE EN CAS DE DECOUVERTE PER OP
En pratique, le chirurgien peut être alerté par un aspect infiltré ou épaissi de la vésicule , un
ganglion trop volumineux, une infiltration pédiculaire ou un aspect de cholécystite contrastant
avec l’absence de syndrome infectieux. Parfois, il existe une vraie association cholécystite et
cancer , ce qui d’autant plus grave que l’ouverture de la vésicule est alors fréquente, et que
l’on peut etre amené à faire des cholécystectomies partielles Il s’agit d’une situation rare : le
diagnostic est porté sur examen extemporané peropératoire dans seulement 19-25% des
cas
Aussi
En cas de suspicion macroscopique pendant la cholécystectomie, un examen extemporané
est souhaitable sur la pièce de cholécystectomie ou sur des biopsies (en évitant toute fuite
de bile). En cas d'impossibilité, il convient de demander une lecture accélérée de la pièce
dans deux à trois jours post opératoire
La décision de compléter la cholécystectomie va dépendre des caractéristiques du malade et
de l'anatomopathologie précise, l'opération change du tout au tout (abord, temps, gestes)
dans un environnement qui n'etait pas prévenu, préparé et un patient non informé. La règle
nous parait donc de reporter le traitement du cancer dans un second temps opératoire.
QUE FAIRE EN CAS DE DECOUVERTE SUR PIECE
Trois quarts des CVBF sont découverts pendant l’examen anatomo-pathologique de la pièce
de cholécystectomie. Le patient est le plus souvent rentré à domicile, se croyant guéri d’une
pathologie bénigne, non préparé au diagnostic de cancer. Il doit alors être reconvoqué pour
annonce du diganostic et poursuite de la prise en charge.
Selon les centres, le délai de réponse anatomo-pathologique (auquel s’ajoute le délai de
lecture par l’opérateur) peut aller de 2 jours à plus d’un mois. Lorsque la réalisation d’une
réintervention précoce n’est pas possible localement, le patient doit être adressé le plus
rapidement possible dans un centre expert.
Il convient donc de reconvoquer le patient et l'informer du diagnostic et
1) réévaluer le terrain: Le cancer de la vésicule survient préférentiellement chez des
patients âgés, 66 ans en moyenne dans notre série. Leur état général ne permet pas
toujours d’envisager une cholécystectomie élargie avec curage. D’après le registre
allemand, seuls 42% des T2 (44% dans notre série) et 37% des T3 (63% dans notre
série) sont réopérés2. Une réévaluation anesthésique est donc nécessaire avant
chirurgie lourde.
2) exiger une étude histologique claire précisant
- l'infiltration tumorale (T1 à T4)
- la localisation du cancer sur versant hépatique/libre et par rapport au
cystique (marge cystique en vahie ou non
- la présence du ganglion cystique ou non , la présence d'embols ou
non
3) étudier le CR opératoire : des élements peuvent faire craindre une dissémination
tumorale déjà existente : une voie coelioscopique surtout avce l'ouverture per opératoire de
la vésicule volontaire ou non avec issue de bile ds le péritoine, une cholécystectomie
partielle laissant le fond vésiculaire, la sortie de la vésicule sans sac ou avec une déchirure
du sac. Ces données poussent à pousser les investigations préopératoires afin de ne pas
réintervenir inutilement
4) compléter le bilan d'extension car il n'est pas rare de découvrir que le cancer fortuit
étiqueté T2 ou T3 est en fait avancé de stade III ou IV : un scanner est donc indispensable
Lors de la réintervention, 61% des patients présentent une maladie résiduelle ou
additionnelle Pour les patients résécables, il s’agit d’une atteinte du lit vésiculaire dans 15 à
30% des cas, de la VBP dans 20% des cas, et/ou ganglionnaire dans 35 à 41% des cas.
Cette maladie résiduelle a un impact important sur la survie : 37% à 5 ans, contre 85% en
l’absence de résidu tumoral (p=0,01), d’autant plus péjoratif si la localisation est hépatique.
Malgré un bilan d’extension préopératoire complet, environ 15% des patients réopérés
présentent finalement une maladie non résécable .
Maladie résiduelle :
- hépatique (lit vésiculaire) :
- atteinte ganglionnaire :
- métastases
T1
38%
0%
13%
T2
57%
10%
31%
T3
77%
36%
46%
Tous stades
70%
30%
41%
19-24%
Ainsi :
-
Soit on se trouve devant un vrai T1 ou T2 et la réintervention se discute sans
aucun doute
-
Soit on se trouve devant une lésion plus avancée et la discussion , en RCP, est
plus difficile . La mise en route d’une chimiothérapie en cas de maladie
métastatique est bien sûr indiquée . Ce qui est plus problématique c’est le le T1
ou T2 avec des facteurs de risques majeurs de dissémination (ouverture
vésiculaire, cholécystectomie partielle) où doit se discuter une chimiothérapie
première qui, en
sélectionnant
les patients éviterait
possiblement des
relaparotomies inutiles.
CONCLUSION
Le cancer de la vésicule est un mauvais cancer . sa découverte à un stade précoce est une
chance qu'il faut saisir. La voie coelioscopique est potentiellement un facteur aggravant. Il
faut systématiquement y penser avant et pendant tout cholécystectomie (réagir aux signes
d'alerte, eviter l'ouverture de la vésicule, protéger sa sortie et ouvrir systématiquement les
vésicule)
En cas de cancer précoce et fortuit , la réintervention consistant en une cholécystectomie
élargie doit être prosée dès le stade T1B. La réaction du chirurgien doit ^tere rapide, adaptée
au terrain, raisonnée et étayée par un bilan complet pré opératoire. La place d’un traitement
néodjuvant dans certain cas mériterait d’être posée.
CANCER DE LA VESICULE BILIAIRE. TRAITEMENTS ADJUVANTS OU
NEOADJUVANTS ? ARGUMENTS ? RECOMMANDATIONS
D. SMITH, Oncologie digestive, Hôpital Saint-André, CHU de Bordeaux.
Le cancer de la vésicule biliaire est une entité rare (2/100000 habitants), survenant
préférentiellement chez l’homme (sex ratio 1,5) pendant la septième décade de la vie. La
résection chirurgicale est le principal traitement et la seule possibilité de guérison. Les
situations cliniques sont souvent complexes nécessitant une expertise pluridisciplinaire et ne
permettent une résection chirurgicale que dans moins de 40 % des cas, offrant alors des
survies à 5 ans de 20 à 40 % chez les patients opérés à visée curative. Les essais
prospectifs sont rares, souvent de faibles effectifs et regroupent volontiers les cancers des
voies biliaires de localisations et d’histoire naturelles très différentes. Développer des
traitements adjuvants ou neoadjuvants dans le cadre de stratégies médicochirurgicales
complexe est un enjeu majeur pour améliorer le pronostique de ces patients.
Traitement adjuvant post-opératoire
Les facteurs pronostiques les plus significatifs universellement acceptés et retenus comme
facteurs de stratification dans les essais thérapeutiques sont la résection chirurgicale
complète avec des marges histologiquement négatives (R0), le grade histologique, le stade
tumoral et le statut ganglionnaire. Le taux de récidive locorégionale, de près de 75 % après
résection R1, et d’au moins 15 % après résection R0, incite à envisager un traitement
locorégional par radiothérapie ou radiochimiothérapie. Le taux de récidive métastatique
associé dans près de 85 % des cas de récidive justifie un traitement systémique qu’il soit
exclusif ou administré séquentiellement avant ou après la radiothérapie.
Radiothérapie seule
Aucune étude prospective ne permet de définir la place de la radiothérapie seule. Une étude
rétrospective (1) retrouve un avantage en survie après résection R1 ou R2 (survie globale à
5 ans 2,9 % vs 8,9 % ; p=0,02).
Radiochimiothérapie
Aucun essai randomisé de phase III n’a pu démontrer à ce jour l’intérêt d’une
radiochimiothérapie post-opératoire du carcinome vésiculaire mais de nombreuses études
rétrospectives ont retrouvé des résultats divergents peut-être du fait de protocoles de
chimiothérapie très variables et de schémas de radiothérapie sous-optimaux.
- une étude rétrospective de la Mayo Clinic (2) de 73 patients traités pour un cancer de la
vésicule biliaire entre 1985 et 2004 a suggéré que la radiochimiothérapie adjuvante pouvait
amélioré significativement la survie globale uniquement chez les patients ayant un
envahissement ganglionnaire.
- plusieurs études rétrospectives (3) comportant de petits effectifs de patients opérés d’un
cancer de la vésicule au sein de cohortes de patients opérés de cancers des voies biliaires,
retrouvent une tendance à l’amélioration de la survie globale, le plus souvent en
comparaison avec des patients traités par résection chirurgicale seule pendant la même
période ou avec des séries historiques.
- trois études publiées à partir de l’analyse rétrospective des bases de données du SEER
(Surveillance, Epidemiology and End Result of the National Cancer Institute) ont cherché à
définir l’impact de la radiochimiothérapie dans le cancer de la vésicule biliaire.
L’étude de Mojica et al, (4) a analysé 3187 patients dont 17% ont été traités par
radiothérapie et a observé une augmentation de la survie médiane avec la radiothérapie
adjuvante (14 versus 8 mois, p<0,001) dans le sous groupe de patients localement évolués
avec envahissement ganglionnaire. La seconde (5) a analysé un échantillon de 4180
patients dont 18% ont été traités par radiothérapie, où la radiochimiothérapie adjuvante postopératoire était associé à un bénéfice en survie globale, particulièrement pour les patients
ayant un envahissement ganglionnaire. La troisième étude (6) recherchait des facteurs
indépendants de survie globale et l’utilisation d’une radiothérapie post-opératoire et le statut
ganglionnaire étaient les facteurs principaux avec un HR de 0,78 (95% CI 0,70-0,87, p<0,01)
et 0,65 (95% CI 0,54-0,79, p<0,01) respectivement.
Ces études rétrospectives ont de nombreux biais liés à l’hétérogénéité des séries en terme
de caractéristiques des patients, des types de traitement, des sites et des stades tumoraux
et enfin des différences de techniques chirurgicales, radiologiques et de radiothérapies
utilisés selon les périodes. En fait ces biais peuvent être opposés : soit les patients les plus
jeunes et ceux dont l’état général était plus conservé se voyaient traités par
radiochimiothérapie, soit inversement, étaient traités les patients dont les critères
histopronostiques étaient les plus péjoratifs. Le rôle de cette stratégie thérapeutique
demeure toujours controversé.
Chimiothérapie
Un essai japonais de phase III (7) ayant inclus 508 patients opérés d’un cancer
pancreatobiliaire
a évalué l’intérêt d’une chimiothérapie adjuvante par 5-Fluorouracil et
mitomycine C. Seul le sous-groupe des 61 patients opérés d’un carcinome vésiculaire avec
marge de résection macroscopiquement envahies (R2), avait une augmentation significative
de la survie globale comparativement à la surveillance seule, avantage qui ne ressortait pas
dans l’analyse en intention de traiter. Plus récemment l’essai ESPAC 3 (8), mené dans une
population de patients opérés d’un cancer pancreatobiliaire dont 304 patient avaient un
adénocarcinome de l’ampoule, ne retrouvait aucun avantage au traitement par gemcitabine
comparé au 5-Fluorouracile et à la résection chirurgicale seule.
Une méta-analyse récente (9) a regroupé 20 études sélectionnées dont l’essai japonais, les
études SEER et 17 études rétrospectives (8 avec radiochimiothérapie, 3 avec
chimiothérapie seule et 9 radiothérapie seule) ayant inclus 6712 patients dont 1797 avaient
reçu un traitement adjuvant. Les résultats montrent un avantage non significatif en survie des
traitements adjuvants par rapport à la résection chirurgicale seule (OR 0,74 ; P = 0,06). Il n’y
a eu aucune différence entre les tumeurs de la vésicule biliaire et celles des canaux
cholédoques (P
= 0,68).
Les patients ayant reçu une chimiothérapie
ou une
radiochimiothérapie ont obtenu un bénéfice statistiquement plus important que ceux sous
radiothérapie seule (OR, 0,39, 0,61, et 0,98, respectivement ; P = 0,02). Le plus grand
bénéfice était observé chez les patients présentant une atteinte ganglionnaire (OR, 0,49 ; P
= 0,004) et une résection R1 (OR, 0,36 ; P = 0,002). Cette étude a suscité le débat puisque
les auteurs suggéraient de retenir désormais des comparatifs actifs pour les futures études
de phases III dans les formes avec extension ganglionnaires et résection R1.
Traitement néo-adjuvant
Cette approche n’a pour l’instant donné lieu qu’à de courtes études de phases II. Le rationnel
théorique est basé sur les avantages en termes d’optimisation de la résection après
radiochimiothérapie ou chimiothérapie, la possibilité de traiter les patients dans de meilleures
conditions qu’en post-opératoire, ou encore la possibilité de sélectionner les patients après
un traitement médical d’épreuve. Sa réalisation est toutefois difficile dans le cancer de la
vésicule, découvert souvent après cholécystectomie non carcinologique ou lors de
complications liées à l’extension locorégionale.
Recommandations
Il n’y a pas d’étude de haut niveau de preuve et il reste une large place au débat sur le
traitement adjuvant optimal dans le cancer de la vésicule biliaire. En France (10), en
l’absence d’étude de phase III dans cette situation la surveillance seule post-opératoire reste
l’attitude standard et les essais en cours comportent un bras de référence par surveillance
seule (Essai PRODIGE 12). Néanmoins en cas de facteurs de mauvais pronostic tels qu’une
extension ganglionnaire ou une résection R1, un traitement par radiothérapie et/ou
chimiothérapie se discute au cas par cas en réunion de concertation pluridisciplinaire. Le
National Comprehensive Cancer Network (11) recommande de discuter soit la surveillance
seule soit une radiochimiothérapie post-opératoire à base de fluoropyrimidine pour les
patients ayant une résection R0 et l’absence d’envahissement ganglionnaire et de proposer
un traitement post-opératoire par radiochimiothérapie à base de 5-fluorouracile suivi ou non
d’une chimiothérapie par 5-Fluorouracile ou gemcitabine en cas d’envahissement
ganglionnaire ou de résection R1. Les recommandations européennes (12) sont plus vagues
retenant le traitement par radiochimiothérapie comme une option possible.
En pratique
L’inclusion dans l’essai PRODIGE 12 doit être privilégiée. Cet essai compare la surveillance
seule à un schéma de chimiothérapie actuel (association gemcitabine-oxaliplatine). Hors
essai, une discussion pluridisciplinaire doit évaluer le risque selon les facteurs
histopronostiques, l’âge du patient et ses comorbidités, en envisageant une radiothérapie ou
radiochimiothérapie pour une résection R1 et une chimiothérapie pour un envahissement
ganglionnaire ou locorégional à haut risque. Le schéma le plus fréquemment retenu est une
association à base de 5-fluorouracile ou de gemcitabine.
Références
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aggressive resection for stage IV gallbladder cancer. Hepatogastroenterol 1999;46:1585-91.
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cancer : a systematic review and meta-analysis ; J Clin Oncol 2012;30:1934-1940.
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disponible sur URL :http//www.tncd.org
10.
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11.
Eckel F, Brunner T, Jelic S. Biliary cancer : ESMO Clinical Practice guidelines for
diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol 2010;21suppl5:V65-v69.
« QUE FAIRE DEVANT LA DECOUVERTE FORTUITE D’UN CANCER DE LA VESICULE
BILIAIRE »
J.-M. Regimbeau (Amiens)
Service de Chirurgie Digestive Oncologique et Métabolique
CHU Amiens, Place Victor Pauchet
80054 Amiens, France
On peut distinguer deux situations de prise en charge du cancer de la vésicule biliaire : le
cancer de la vésicule biliaire découvert sur la pièce d’anatomopathologie d’une
cholécystectomie réalisée pour une autre indication, et à l’opposé, la masse du segment IVV du foie avec ou sans ictère dont la prise en charge est complètement différente. La
découverte sur pièce est une situation de plus en plus fréquente (75% des cancers de la
vésicule biliaire, 2% des cholécystectomies). Pour prendre en charge ces patients
est
important de maitriser plusieurs notions : le pronostic à 5 ans de ces patients varie de 100%
à 0% en fonction de paramètres carcinologiques (N, T) et d’une éventuelle ré intervention ; la
ré-intervention intervient dans le pronostic à long terme (donc le chirurgien) ; des points
techniques sont débattus (nature de la cholécystectomie radicale, étendue de la résection
hépatique, résection systématique ou non de la voie biliaire principale et des ,orifices de
trocarts) ; un traitement systémique devrait être proposé mais est en cours dévaluation.
Nous ferons ici en 10 points l’état de nos réflexions dans le cadre de la Fédération MédicoChirurgicale du CHU d’Amiens, réflexion qui est basée également sur les travaux du rapport
AFC 2009 sur les cholangiocarcinomes (1).
Il existe un facteur de risque morphologique de cancer de la vésicule biliaire
Cette situation ne correspond pas exactement à la situation de découverte sur pièce
opératoire. Dans ce cadre, il faut être prudent pour proposer une voie d’abord
coelioscopique. L’indication opératoire est posée par des symptômes autres (le plus souvent
la vésicule est lithiasique) et on découvre alors des images évocatrices de lésion pouvant
être un facteur de risque de cancer de la vésicule biliaire. La réalité de la perforation de la
vésicule biliaire pendant la coelioscopie doit être connue (aux alentours de 5-7 %) (2) surtout
si le patient a une cholécystite chronique.
Si le patient a un facteur de risque de cancer de la vésicule biliaire, il peut avoir un cancer de
la vésicule biliaire à un stade très précoce et la survenue d’une perforation de la vésicule
biliiare (et de la lésion) ne peut qu’altérer le pronostic (T1 vers T3-T4). La laparotomie minore
le risque de perforation, et élimine également la problématique de la résection secondaire les
orifices de trocart.
Une fois la pathologie découverte sur pièce de cholécystectomie une première lecture
critique du compte rendu opératoire et anatomopathologique s’impose
Une lecture critique du compte-rendu d’anatomopathologie doit être effectuée : la localisation
de
la
tumeur
vésiculaire
(très
rarement
citée
dans
les
comptes
rendus
anatomopathologiques) doit être précisée ainsi qu’une éventuelle perforation (pour indiquer
lorsque cela sera validé un traitement systémique), le T (qui dicte au delà du stade T1a la ré
intervention) et l’état du cystique (analysé ou non, R0 ou R1) doivent être recherchés. En
effet si le cystique est analysable sur la pièce de cholécystectomie et qu’il est R0 (en
l’absence de kyste du cholédoque associé), la résection de la voie biliaire principale est
discutable.
Une lecture critique du compte-rendu opératoire initial doit être effectuée en parallèle :
concernant la voie d’abord, la technique d’extraction de la vésicule, une éventuelle
perforation de la vésicule biliaire, le nombre et la localisation des trocarts.
La ré intervention (cholécystectomie radicale) est nécessaire
La ré intervention (cholécystectomie radicale) est nécessaire, car il est retrouvé très
fréquemment du tissu néoplasique (60%) dans le lit vésiculaire ou lors du curage
ganglionnaire (3,4), et que l’existence de résidu tumoral est facteur pronostic, et que la ré
intervention à montré son intérêt au delà du stade T1a (pour les stades T1b, T2, et
éventuellement T3) (4,5,6). Selon les études, seuls 70% des patients sont réopérés (3,4,6) et
il faut donc insister sur le poids dans le pronostic de cette ré intervention.
Cette ré intervention est clairement un des éléments qui a permis l’amélioration de la survie
des patients ayant un cholangiocarcinome de la vésicule biliaire comme preuve peuvent être
rappelés les résultats du rapport AFC 1988 (7) sur le cholangiocarcinome de la vésicule
biliaire : dans ce rapport AFC 1988 (7) la ré intervention, c'est-à-dire la cholécystectomie
radicale secondaire, n’apparaît que dans la discussion et n’était pas faite en pratique ; la
survie à 1 et 5 ans des patients était de 14% et 5%, alors que dans la même population
(rapport AFC 2008) (1) elle est respectivement de 48% et de 17%.
Quel bilan après découverte d’un cancer de la vésicule biliaire sur pièce de
cholécystectomie ?
Dans la phase préopératoire un scanner thoraco-abdomino-pelvien de référence dans cette
pathologie néoplasique doit être effectué (ainsi que des marqueurs tumoraux). L’intérêt du
Pet-Scan est pas documenté (nous le faisons dans le cadre d’un protocole).
Traitement d’induction ou péri operatoire
L’introduction dans la prise en charge de cette pathologie grave de traitements d’induction ou
péri operatoire (chimiothérapie) est souhaitée mais en l‘attente d’une validation de protocoles
adjuvants (en plus de la référence pour le traitement palliatif que représente l’association
gemcitabine-cisplatine), il n’y a pas de stratégie combinée chimiothéraie/chirurgie validée.
Délai de la ré intervention
Le délai de ré intervention n’est pas consensuel. Il était de 48 jours dans deux séries (3,5).
Nous avons testé ce délai dans le cadre du rapport AFC (< ou > à 15 jours) (1,5) et il
n’influençait pas le pronostic. Le délai doit être un compromis entre la difficulté de la ré
intervention (comme pour toute re intervention) et des facteurs carcinologiques.
Quel geste faire en per opératoire
Une désescalade thérapeutique chirurgicale est en cours concernant cholécystectomie
radicale : de la résection hépatique droite associée à la résection des orifices de trocart et de
la voie biliaire principale qui a été proposée par certaines équipes vers actuellement la
résection du lit vésiculaire avec des marges saines (segment IV bas et V), le curage locorégional (pédiculaire, pré et retro céphalique pancréatique) et l’absence de résection
systématique du canal cystique et vraisemblablement des orifices de trocart. Les éléments
de décision sont que l’élargissement de la résection n’améliore pas le pronostic mais majore
la morbidité (4,8). La résection des orifices de trocarts préconisée est rediscutée
actuellement (faible incidence le d’envahissement et absence d’intérêt sur la survie de leur
résection) (9,10).
Une fois la ré intervention (cholécystectomie radicale) faite, une deuxième lecture
critique du compte rendu opératoire et anatomopathologique s’impose
Le compte-rendu d’anatomopathologie est fondamental pour vérifier le caractère R0 de la
somme des deux interventions. Le chirurgien « n’obtient que ce qu’il sème » c'est-à-dire que
s’il envoie une pièce de re résection non orientée (figure 1), il ne peut avoir que de
informations très incomplètes.
Suites immédiates de la ré intervention
Les suites immédiates de la re résection sont le plus souvent simples. Il faut savoir que
l’exérèse de la voie biliaire principale majore la morbidité mais que le curage pédiculaire
avec conservation de la voie biliaire principale bien que décrit comme ne majorant ni le
risque de fistule ni de sténose peut être associée à des nécroses pariétales cholédociennes.
Il faut : 1/ peut-être conserver un peu de tissu sur le bord droit du cholédoque, et 2 : ne pas
hésiter à mettre en place des prothèses pour pallier cette complication si la fistule apparaît.
Les suites à long terme :
Dans 1/3 des cas la récidive locale même pours stades T2, pour lesquels la re intervention
n’est pas synonyme de guérison. Il reste donc que la place à des traitements adjuvants dont
les
modalités
(chimiothérapie,
nature,
délai,
radiothérapie,
traitement
local
par
chimiothérapie intrapéritonéale), doivent être précisées. A noter l’étude PRODIGE 12 en
cours (Essai de phase III multicentrique randomisé, comparant l’effet d’une chimiothérapie
adjuvante de 6 mois par gemcitabine-oxaliplatine à 85mg/m² (GEMOX 85) à une
surveillance, chez des patients opérés d’un cancer des voies bilaires) dont nous attendons
les résultats avec impatience.
Conclusion
Pathologie dont la prise en charge se précise et se simplifie, le cholangiocarcinome
découvert sur pièce de cholécystectomie est une entité carcinologique à part entière. Il faut
diffuser les vertus de lé re intervention, et soutenir les initiatives permettant de trouver des
traitements à associer, validés, permettant d’établir des stratégies de prise en charge
médico-chirurgicales.
Références
1. In Chirurgie des cholangiocarcinomes intrahépatiques, hilaires et vésiculaires. Rapport
présenté au 111ème Congrès Français de Chirurgie. Regimbeau JM, Pruvot FR, Farges O.
Eds. Arnette Wolker Kluver, France, 2009.
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2013
Figure 1. Pièce de cholecystectomy radicale orientée et détaillée avant envoie à
l’anatomopathologiste.

Que faire devant la découverte fortuite d`un cancer vésiculaire

Transcription

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