carte vapeur

CARTE VAPEUR
INSCRIPTION 2015/2016
Prénom : _________________________________ Nom : ______________________________________
Adresse : _______________________________________________________________________________
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Code postal : ____________________________ Ville : _______________________________________
Téléphone : _____________________________________________________________________________
Email : __________________________________________________________________________________
Indispensable pour recevoir les bons plans abonnés – Merci d'écrire lisiblement
Date de naissance : ____________________________________________________________________
Profession :
⍜: cadre
⍜: employé
⍜: ouvrier
⍜: artisan
⍜: professions intermédiaires
⍜: lycéen
⍜ : étudiant
⍜: retraité
⍜ : autres, précisez :
⍜: sans emploi
Etiez-vous abonné la saison dernière ?
⍜ Oui ⍜ Non
Souhaitez-vous recevoir le programme chez vous ?
⍜ Oui ⍜ Non
Tarifs :
⍜ 15€ ⍜ 5€*
* demandeurs d’emploi, bénéficiaires des minimas sociaux, allocataires de l’AAH et de ASPA,
adhérents à l'OPAD, étudiants et jeunes de moins de 20 ans , porteur de la carte culture MGEN,
membre de la chorale de La Vapeur sur présentation d'un justificatif officiel en cours de validité.
Merci de joindre à votre demande :
• Une photo d'identité
• Votre règlement (chèque à l'ordre de agent comptable de La Vapeur)
• Le cas échéant un justificatif pour le tarif réduit
A renvoyer par courrier ou à déposer
• à La Vapeur au 42 avenue de Stalingrad 21000 Dijon
Cadre réservé à La Vapeur
Carte °
Règlement : Chèque / CB / Espèce
Enregistrée par :
Date :