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Demande d’Analyse spécifique des équidés Dossier Réception le : Visa : Siège social : Rue des écoles 64150 Lagor Tél.: 05 59 60 23 85 Fax 05 59 60 74 47 www.labopl.com Site des Tarbes : Centre Kennedy – Rue E. Aldrin – 65000 Tarbes Cedex – Tél. : 05 62 56 71 65 Fax : 05 62 56 71 66 DETENTEUR : payeur résultat Nom : Adresse : Tél. : Mail ou fax : résultat ACHEMINEMENT: Vétérinaire/client Laboratoire Nom N° national : IDENTIFICATION CHEVAL MATRICE N°TRANSPONDEUR : RACE : Ecouvillons PS (tube sec) Sperme RACE : borréliose, leptospirose, charbon …) Artérite virale équine (PCR) Ecouvillons PS (tube sec) Sperme EXPORT : Oui Non PAYS DE DESTINATION : Ddpp départ : Commémoratifs autre demande *: MEC Bactériologie (7jours) borréliose, leptospirose, charbon …) Artérite virale (séroneutralisation) Artérite virale équine (PCR) Ecouvillons PS (tube sec) Sperme Artérite virale (isolement viral) Anémie (Coggins) MEC Bactériologie (7jours) MEC IF (2jours) Autres*(piroplasmose, morve, dourine borréliose, leptospirose, charbon …) Artérite virale (séroneutralisation) Artérite virale équine (PCR) N° SIRE ou N°UELN : RACE : Anémie (Coggins) Autres*(piroplasmose, morve, dourine EXPORT : Oui Non PAYS DE DESTINATION : Ddpp départ : NOM : N°TRANSPONDEUR : Artérite virale (isolement viral) MEC IF (2jours) N° SIRE ou N°UELN : RACE : MEC Bactériologie (7jours) Artérite virale (séroneutralisation) EXPORT : Oui Non PAYS DE DESTINATION : Ddpp départ : NOM : N°TRANSPONDEUR : Anémie (Coggins) Autres*(piroplasmose, morve, dourine N° SIRE ou N°UELN : N°TRANSPONDEUR : Artérite virale (isolement viral) MEC IF (2jours) EXPORT : Oui Non PAYS DE DESTINATION : Ddpp départ : NOM : SEXE : ANALYSES Artérite virale équine (PCR) N° SIRE ou N°UELN : SEXE : Voie postale Autre : Artérite virale (séroneutralisation) NOM : SEXE : résultat Nom : Adresse : Tél. : Mail ou Fax : PRESCRIPTEUR : SEXE : PAYEUR : (si différent) Ecouvillons PS (tube sec) Sperme Artérite virale (isolement viral) Anémie (Coggins) MEC Bactériologie (7jours) MEC IF (2jours) Autres*(piroplasmose, morve, dourine borréliose, leptospirose, charbon …) Date de prélèvement : Signature et cachet: LPL/FI 103 – version 01 – 10/01/2012 La version informatique du serveur fait foi HISTORIQUE RESULTATS/ SITES