résultat

Demande d’Analyse spécifique des équidés
Dossier
Réception le :
Visa :
Siège social : Rue des écoles 64150 Lagor Tél.: 05 59 60 23 85 Fax 05 59 60 74 47 www.labopl.com
Site des Tarbes : Centre Kennedy – Rue E. Aldrin – 65000 Tarbes Cedex – Tél. : 05 62 56 71 65 Fax : 05 62 56 71 66
DETENTEUR :
payeur résultat Nom :
Adresse :
Tél. :
Mail ou fax :
résultat ACHEMINEMENT:
Vétérinaire/client Laboratoire Nom
N° national :
IDENTIFICATION CHEVAL
MATRICE
N°TRANSPONDEUR :
RACE :
 Ecouvillons
 PS (tube sec)
 Sperme
RACE :
borréliose, leptospirose, charbon …)
 Artérite virale équine (PCR)
 Ecouvillons
 PS (tube sec)
 Sperme
EXPORT :
Oui
Non
PAYS DE DESTINATION :
Ddpp départ :
Commémoratifs autre demande *:
 MEC Bactériologie (7jours)
borréliose, leptospirose, charbon …)
 Artérite virale (séroneutralisation)
 Artérite virale équine (PCR)
 Ecouvillons
 PS (tube sec)
 Sperme
 Artérite virale (isolement viral)
 Anémie (Coggins)
 MEC Bactériologie (7jours)
 MEC IF (2jours)
 Autres*(piroplasmose, morve, dourine
borréliose, leptospirose, charbon …)
 Artérite virale (séroneutralisation)
 Artérite virale équine (PCR)
N° SIRE ou N°UELN :
RACE :
 Anémie (Coggins)
 Autres*(piroplasmose, morve, dourine
EXPORT :
Oui
Non
PAYS DE DESTINATION :
Ddpp départ :
NOM :
N°TRANSPONDEUR :
 Artérite virale (isolement viral)
 MEC IF (2jours)
N° SIRE ou N°UELN :
RACE :
 MEC Bactériologie (7jours)
 Artérite virale (séroneutralisation)
EXPORT :
Oui
Non
PAYS DE DESTINATION :
Ddpp départ :
NOM :
N°TRANSPONDEUR :
 Anémie (Coggins)
 Autres*(piroplasmose, morve, dourine
N° SIRE ou N°UELN :
N°TRANSPONDEUR :
 Artérite virale (isolement viral)
 MEC IF (2jours)
EXPORT :
Oui
Non
PAYS DE DESTINATION :
Ddpp départ :
NOM :
SEXE :
ANALYSES
 Artérite virale équine (PCR)
N° SIRE ou N°UELN :
SEXE :
Voie postale Autre :
 Artérite virale (séroneutralisation)
NOM :
SEXE :
résultat Nom :
Adresse :
Tél. :
Mail ou Fax :
PRESCRIPTEUR :
SEXE :
PAYEUR : (si différent)
 Ecouvillons
 PS (tube sec)
 Sperme
 Artérite virale (isolement viral)
 Anémie (Coggins)
 MEC Bactériologie (7jours)
 MEC IF (2jours)
 Autres*(piroplasmose, morve, dourine
borréliose, leptospirose, charbon …)
Date de prélèvement :
Signature et cachet:
LPL/FI 103 – version 01 – 10/01/2012
La version informatique du serveur fait foi
HISTORIQUE
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