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pour aider la Fondation à vieillir en santé
to help the Foundation age in good health
Donateur/Donor
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Don/Donation
Montant du don/Amount of the donation:  25 $  50 $  100 $ Autre/Other:
 Chèque

$
émis à/Cheque issued to Fondation Institut de gériatrie de Montréal

A tax receipt will be issued
for donation of $25 and more.
Date d’expiration/Expiration date:
Mois/Month
Un reçu d’impôt vous
sera émis pour tout don
de 25 $ et plus.
Année/Year
No d’enregistrement
Registration number
No de carte/Card Number:
10183 5155 RR0001
Signature:
SVP retournez votre formulaire dûment rempli par courriel, [email protected] ou par la poste à l’adresse ci-bas
Please send back you form filled by e-mail, [email protected] or at the address shown below
Merci d’appuyer la cause de la santé et du vieillissement
Thank you for supporting the cause of Health and Aging
Fondation Institut de gériatrie de Montréal
4565, chemin Queen-Mary
Montréal, QC H3W 1W5
tél./tel: 514-340-3546 télécopieur/fax: 514-340-2814
[email protected]
www.iugm.qc.ca
Pour vivre vieux, vivre mieux
To live longer, live better