demande d`autorisation d`absence - Direction et services

DEMANDE D’AUTORISATION D’ABSENCE
Temps complet
Temps partiel
ÉTUDIANT/E
Nom : __________________________________
Prénom : _______________________________
Code permanent : _________________________________________________________________
...
Code et nom du programme : _______________________________________________________
Direction du programme : __________________________________________________________
Trimestre d’admission :
Hiver
Été
Automne
Année
______
______
______
Absence
Administrative 
Pour motif sérieux 
Pour le trimestre : Année
Hiver
______
Été
______
Automne
______
Justifier les motifs de la demande :
____________________________________
Signature – Étudiant/e
______________________________________
Date
DIRECTION DE PROGRAMME ET DE RECHERCHE
Compte tenu des motifs invoqués par l’étudiant :
J’accorde l’autorisation demandée
Je refuse l’autorisation demandée
Commentaires :
____________________________________
Signature – Direction de recherche
______________________________________
Date
____________________________________
Signature – Direction de programme
______________________________________
Date
DÉCANAT DES ÉTUDES
Compte tenu des motifs invoqués par l’étudiant :
J’accorde l’autorisation demandée
Je refuse l’autorisation demandée
Commentaires :
____________________________________
Signature – Décanat des études
______________________________________
Date
REGISTRAIRE
____________________________________
Signature – Bureau du registraire
Enregistrer
______________________________________
Date
Imprimer
Original : Registraire
Copie :
Décanat des études, Direction de programme, Direction de recherche, Étudiant
Décanat des études, UQAC - 2014