Union Sportive Multidisciplines du Plessis Trévise

Union Sportive Multidisciplines du Plessis Trévise
Siège : Mairie du Plessis Trévise – 36 avenue Ardouin – 94 420 Le PLESSIS TREVISE
SAISON 2013-2014
A REMPLIR PAR TOUS LES ADHERENTS
[ ] Inscription
[ ] Réinscription
TENNIS DE TABLE
M., Mme, Mlle : …….……………………………………… Prénom :……….……………………………….
(en caractères d’imprimerie, svp.)
Nom des parents (si adhérent mineur) : ……………………………………………………………………….
En vertu de l’article II.7 des statuts USMPT, les sommes versées à l’association, au titre du droit d’entrée et de la cotisation, lui sont
définitivement acquises. Elles ne peuvent en aucun cas faire l’objet d’une demande de restitution.
Pour les adhérents adultes :
Autorisation d’être photographié* ou filmé *
Oui/Non
Pour les adhérents mineurs :
Autorisation parentale d’être photographié* ou filmé *
Autorisation parentale pour transport dans un véhicule personnel
Oui/Non
Oui/Non
* Les photos ou films pourront être diffusés sur le site du Club.
Signature : …………………………………….
A COMPLETER PAR LES NOUVEAUX ADHERENTS ET EN CAS DE CHANGEMENT D’ADRESSE/TEL/ EMAIL
Adresse : …………………………………………………………………………………………………………...
Date de naissance : ……/……/……….
Email : …………………………………
Tel. ……/……/……/……/…… Maison
Tel. ……/……/……/……/…… Port.
Tel. ……/……/……/……/…… Autres.
Certificat médical du : …/……/…… remis le ……/……/…………..
Nom du Praticien
………………….. N° agrément : ……………….
Maillot Compétition Oui/Non Taille : ……..
MODALITES D’INSCRIPTION:
Pour vous inscrire munissez vous :
• Du formulaire d’inscription dûment complété (et signé du représentant légal si adhérent mineur);
• 1 certificat médical daté de moins de 3 mois ;
• 1 chèque à l’ordre de l’USMPT Tennis de Table pour le montant total des cotisations dues (voir les
modalités de règlements au verso) ;
• 2 enveloppes timbrées libellées aux nom et adresse de l’adhérent ou des parents si adhérent mineur ;
• 1 photo récente (pour les nouveaux adhérents)
ATTENTION : Votre inscription ne sera pas prise en compte si votre dossier est incomplet (absence de
certificat médical).
TARIFS 2013 2014 :
Prix maillot 2012 du Club = 20 € (obligatoire en Compétition)
Prix maillot saisons précédentes : 5 €
Remises sur cotisation annuelle Tennis de table :
(remise au prorata si inscription en cours d’année)
-
14 €
17 €
20 €
10 €
de Remise pour 2 membres d’une même famille inscrits
de Remise pour 3 membres d’une même famille inscrits
de Remise pour 4 membres d’une même famille inscrits
de Remise pour adhésion simultanée à l’AS TT Collège A. Camus (- 16 ans)
REGLEMENT :
Vous avez la possibilité de régler la totalité des sommes dues ou d’échelonner vos paiements au maximum
sur trois mois consécutifs à compter du mois d’inscription.
* Rayer la mention inutile