Gabrielle Errard Dubois et Nathalie Jan

Transcription

FUMEURS TRÈS DÉPENDANTS
ET PSYCHOTRAUMATISMES
Une étude en médecine générale et en tabacologie libérale
ou
« Qui sont vraiment les hardcore smokers ? »
Dr Gabrielle ERRARD-DUBOIS
Esvres-sur-Indre, France
Dr Nathalie JAN
Loches, France
Congrès de la Société Francophone de Tabacologie,
Lille, Novembre 2016
« La tabacologie sur mesure »
Recommandations HAS 2013
et abstinence
1° Les résultats obtenus avec les prises en charge recommandées à ce jour
sont encore très insuffisants.
74 % des fumeurs restent sur le carreau !
2° Une population particulière, concernée par une dépendance complexe.
Le noyau dur des fumeurs ou hardcore smokers. (1,2,3,4*)
3° Une part insuffisamment faite aux troubles de la régulation émotionnelle
chez les fumeurs, comme facteur d’achoppement dans le sevrage. (5*)
Le phénomène de « craving »
* Phénomène encore mal expliqué
• Semble être un phénomène indépendant… de la dépendance,
en particulier pharmacologique.
• Plusieurs hypothèses neurobiologiques.
• Frein majeur pour obtenir et maintenir une abstinence continue et durable.
Mais qui sont donc ces fumeurs
que nous ne parvenons pas à accompagner
vers une abstinence continue et durable ?
Peut-on envisager qu’il existe chez ces fumeurs à dépendance complexe
des troubles post-traumatiques, non diagnostiqués, non traités, et engendrant :
• des troubles de la régulation émotionnelle,
• avec soit une hyper-réactivité émotionnelle, soit une anesthésie émotionnelle,
• une quasi impossibilité à « mettre en pensée » et à « agir » des solutions
« rationnelles »
• en bref… des « cravings »,
• parce que dissociation cortico-limbique et impossibilité du contrôle cortical
sur les émotions,
• parce que dysfonctionnement des circuits neurobiologiques de la neuro-adaptation,
• inefficacité des thérapies de restructuration cognitive puisqu’il existe une disjonction
entre le circuit du contrôle cortical et le système limbique.
Les troubles psychotraumatiques
Définition : (6,7,8*)
Ensemble des troubles psychiques immédiats, post-immédiats puis chroniques
se développant chez une personne après un événement traumatique ayant menacé
l’ intégrité physique et/ou psychique du sujet.
La clinique des troubles post-traumatiques comprend :
- des réminiscences (mémoire traumatique),
- avec la mise en place de conduites d'évitement (pour y échapper : phobies, retrait),
- des conduites d'hypervigilance (pour tenter de les contrôler),
- et des conduites dissociantes (pour tenter de les auto-traiter : conduites à risque
et conduites addictives anesthésiantes et de mise à distance des émotions).
Ils sont fréquents en population générale :
- 5 à 6 % chez les hommes,
- 10,5 à 13,8 % chez les femmes.
Souvent masqués par une comorbidité « macroscopique » , d’ordre psychiatrique :
- des troubles psychiques et organiques associés, au premier plan : anxiété,
dépression, bip, personnalité border-line…
Les troubles psychotraumatiques / définition
• L’APA (American Psychiatric Association), dans le DSM 5 (9,10*), octroie aux syndromes
psychotraumatiques toute l’attention qu’ils méritent et reconnait la diversité des formes cliniques prises
par la souffrance humaine à la suite d’une expérience délétère.
• DSM 4 : 4 clusters  à côté du critère A, il existait :
- les reviviscences (critère B),
- les évitements et l’émoussement de la réactivité générale (critère C),
- l’activation neurovégétative (critère D).
• DSM5 : 5 clusters + 1 condition + 1 précision :
- les reviviscences ( flash back, pensées intrusives…) (critère B),
- les conduites d’évitement (critère C),
- l’engourdissement émotionnel, blâme persistant, émotions négatives persistantes de l’humeur (critère D),
- l’hyper activation neurovégétative, l’hyperréactivité, le comportement autodestructeur ou imprudent
(critère E).
 La condition : les troubles ne peuvent être attribués à la prise d’une médication, à un abus de substance
psychotrope ou à une maladie.
 La précision non obligée : la personne présente-t-elle des symptômes dissociatifs de dépersonnalisation
et/ou de déréalisation (amnésie psychogène, tr cognitifs, anesth phy, sentiment étrangeté à soi, conduites
à risque, add , TS…).
Les troubles psychotraumatiques / mécanismes
• Évènement à caractère agressant (situation stressante majeure )  activation par un circuit court
de l’amygdale (réponse émotionnelle)  réactions physiques du stress (préparation de l’organisme
à une réponse psychomotrice après analyse corticale).
• Évènement non intégrable par le Cortex (analyse cortico-hippocampique - mémoire explicite - impossible).
 Il y a donc un risque vital pour l’organisme.
• Le circuit limbique du stress va « disjoncter », grâce à la production de neuromédiateurs, :
 le circuit disjoncte et déconnecte l'amygdale qui « s'éteint ».
• L'amygdale est déconnectée du cortex associatif, qui ne va plus recevoir d'information émotionnelle ;
L'amygdale est également déconnectée de l'hippocampe, et cette déconnexion de l'amygdale est à l’origine
 d'une mémoire traumatique.
• Tout se passe ensuite comme si le cerveau, devant un évènement senti comme stresseur,
 n’a appris que le circuit court de la disjonction cortico limbique ,
pour mettre les émotions à distance et « éviter » la sensation de douleur et de mort imminente.
Les troubles psychotraumatiques
répondent à un traitement spécifique (11,12,13*)
1° Sécuriser et stabiliser le sujet :
 Hypnose Ericksonienne
2° Désensibiliser l’impact émotionnel des psychotraumatismes :
 EMDR (Eye movement desensitization and reprocessing),
ou DMMO (Désensibilisation par les mouvements oculaires).
3° Réassocier ressources implicites et explicites et retrouver du contrôle
cortical :
 Hypnose Ericksonienne
Les solutions existent, elles doivent être acquises
par des formations approfondies, sérieuses et supervisées.
Une étude en médecine générale (1)
- Étude prospective, sur 2 semaines, population de + de 15 ans ( N=150)
consultant en médecine générale,
106 femmes (66,24 %) pour 44 hommes (33,76 %).
- Auto-questionnaire, anonyme  recherche de psychotraumatismes (physiques,
moraux, sexuels),
- chez des non-fumeurs, fumeurs occasionnels, ex-fumeurs (> 1 an) et fumeurs actifs.
- Question posée : « Avez-vous subi des violences… ? »
45 % (n=67) des patients reçus en médecine G,
déclarent avoir subi au moins un psychotraumatisme
(moral, physique ou sexuel).
Étude en médecine générale (2)
- Chez les non fumeurs -
Parmi les 58 patients non fumeurs de l’échantillon,
20 personnes, soit 34,5 %,
rapportent avoir subi au moins un psychotraumatisme.
- Chez les fumeurs actifs réguliers -
Parmi les 40 patients fumeurs actifs de l’échantillon,
24 personnes soit 60%, rapportent avoir subi
au moins un psychotraumatisme.
Conclusions
Dans une population consultant en médecine générale,
les ATCD de psychotraumatismes s’avèrent fréquents,
45 % des consultants.
ET
 Il existe presque 2 fois plus d’évènements traumatogènes rapportés
chez les fumeurs actifs que chez les non fumeurs.
 La question posée par un médecin généraliste à son patient
« Avez-vous subi des violences physiques, morales, ou sexuelles ? »,
amène réponse, et ne semble pas poser problème.
Conclusions
Afin d’évaluer le risque d’ESPT chez un fumeur en médecine générale,
il est donc légitime de :
• rechercher la notion d’évènement(s) de vie délétère(s) et psycho-traumatogène(s),
• en posant facilement et systématiquement, à chaque patient fumeur la question :
« Avez-vous vécu ou subi une ou des violences
physiques, psychiques ou sexuelles ? »
Étude dans une consultation libérale
de tabacologie (1)
Méthodologie :
Analyse rétrospective observationnelle :
- dossier de tabacologie Inpes ,
- + Beck + Hamilton anxiété + FOA,
- + questionnement évènements traumatogènes, âge de survenue,
- recherche de signes cliniques de l’ESPT,
- autres pratiques addictives, conduites dissociantes …
Sur une période de 12 mois, N= 199 fumeurs actifs réguliers :
- file active 2014,
- tous les fumeurs venant avec demande d’aide au sevrage.
Étude dans une consultation libérale de tabacologie
Résultats
Consommations
(file active 2014 : 199 patients)
Ages des patients
Nombre
100
79,4%
43,72%
(87)
90
(158)
80
31,1%
20,6%
70
(62)
(41)
60
Tabac seul
25,13%
(50)
50
Précarité sociale
30
20
0
Tabac et
mésusage d'alcool
21,61%
(43)
40
10
Tabac et cannabis
6,53%
(13)
2,01%
(4)
16%
(32)
1,01%
(2)
de 14 ans de 19 ans à de 26 ans à de 36 ans à de 51 ans à plus de 65
inclus à 18 25 ans inclus 35 ans inclus 50 ans inclus 65 ans inclus
ans
ans inclus
84%
(167)
Tranches d'âges
Bénéficiaire de la CMU
Non bénéficiaire de la CMU
Résultats
Fagerström
Mesure du CO
18,6%
(37)
50,3%
(99)
49,7%
(100)
81,4%
(162)
≤ 7/10
entre 8 et 10
CO > 30 ppm
CO ≤ 30 ppm
Résultats
Hamilton < 15
37,2%
Beck < 7
52,3%
Hamilton ≥ 15
62,8%
Beck ≥ 7
47,7%
File active (199 patients)
Beck ≥ 7 (95 patients)
Beck < 7 (104 patients)
Hamilton ≥ 15 (125 patients)
Hamilton < 15 (74 patients)
Résultats
File active
(199 patients)
Antécédents
de psychotraumatismes
54,80%
35,10%
18%
12,06%
23,1%
(46)
76,9%
(153)
24
70
36
109
Violences sexuelles
Abandons ou
carences affectives
graves
Violences
physiques
Violences morales
Antécédents de psychotraumatismes
(153 patients)
71,20%
ATCD de PT
Pas ATCD de PT
45,70%
15,70%
15,30%
24
70
36
109
Violences sexuelles
Abandons ou
carences affectives
graves
Violences
physiques
Violences morales
Résultats
Antécédents de psychotraumatismes (153 patients)
et risques d’anxiété pathologique ou/et dépressif
ESPT du DSM V
Signes de ESPT
Pas de signe de ESPT
Oui
50,3%
(77)
88%
(136)
68%
(136)
ATCD de PT (153 patients)
Non
49,7%
(76)
Hamilton ≥ 15 et Beck ≥ 7
Synthèse
• Les fumeurs demandeurs d’aide constituent bien une population
de fumeurs « très dépendants ».
• Cette file active n’est pas une population particulièrement précaire.
• Presque 77 % de la file active totale a vécu un ou des psychotraumatismes,
qu’ils soient de type I ou de type II.
• 88 % des fumeurs consultants, identifiés comme ayant vécu un ou plusieurs types
de psychotraumatismes, ont des signes cliniques d’ESPT.
Synthèse
88 % des fumeurs consultants, identifiés comme ayant vécu un ou plusieurs types
de psychotraumatismes, ont des signes cliniques d’ESPT
.
Nous avons donc le devoir :
- d’investiguer autrement la population des fumeurs que nous recevons en tabacologie,
hospitalière ou libérale,
- et d’aller rechercher, au-delà des signes cliniques d’anxiété, dépression,
la notion de psychotraumatismes.
.
Conclusion
Identifier chez tout fumeur actif dépendant
la notion de PSYCHOTRAUMATISMES,
rechercher de signes cliniques d’ESPT,
devient indispensable,
car il s’agit peut-être là :
- de la réelle et principale caractéristique des hardcore smokers ;
- d’un élément en corrélation avec le risque de « craving » ;
- de la réelle explication du risque suicidaire, fréquent, chez les fumeurs ;
- de la réelle explication des désordres des voies neuro-adaptatives (DA, 5HT, Gaba…)
retrouvées chez les fumeurs à dépendance complexe et en particulier en cas
de « craving » ;
- d’une possibilité d’ajouter un bras de levier pour aider efficacement ces fumeurs
à dépendance complexe, vivant un ENFER depuis très longtemps ;
- puisqu’il existe des traitements appropriés : HYPNOSE ERICKSONIENNE + EMDR.
PERSPECTIVES
Nous proposons un
nouvel arbre décisionnel
devant tout fumeur venant
en consultation
de tabacologie.
PERSPECTIVES
Nous proposons :
6 indications à une hypnose ericksonienne
chez un fumeur actif régulier :
• Tout fumeur dépendant ayant conscience d’avoir vécu un ou des évènements
psychotraumatogènes.
• Fumeur ne parvenant pas à initier une abstinence complète.
• Patient faisant de multiples faux-pas, cravings puissants, sur de mauvaises
gestions de ses affects négatifs.
• Patient abstinent avec efforts majeurs, aucun avantage perçu à l’arrêt du tabac,
hyper-activation émotionnelle.
• Patient abstinent avec manifestations physiques majeures, mauvaise qualité
de vie.
• Patient basculant vers un autre comportement addictif.
PERSPECTIVES
Nous proposons :
que des tabacologues
- intègrent dans leurs outils de travail,
- ou fassent appel à des professionnels compétents, pour mettre en place de :
• l’HYPNOSE ERICKSONIENNE
• l’EMDR
non pas pour initier des sevrages à la façon « magique des hypnotiseurs classiques »,
mais pour traiter les fumeurs concernés par des troubles psychotraumatiques
et enfin :
- améliorer leur qualité de vie,
- les aider à sortir de leur ENFER,
- et augmenter leurs chances de parvenir à une abstinence durable.
PERSPECTIVES
Nous proposons :
Que la RECHERCHE en tabacologie retienne l’hypothèse de ce travail
pour CHANGER SON REGARD !
En intégrant une chronologie différente dans le mécanisme
de l’ADDICTION TABAGIQUE SÉVÈRE :
Naissance  PT non identifié  phénomène dissociatif salvateur pour le sujet
 désordres neurobiologiques de l’adaptation aux évènements stresseurs de la vie
 circuit court de disjonction cortico-limbique  perte du contrôle cortical
 ESPT et recherche de conduites dissociantes DA, 5HT… climat suicidaire fort
 rencontre du tabac : tabac utilisé comme une aide à rester en vie, renforçateur
de la disjonction CL ( mise à distance des émotions / affects négatifs  craving
 difficulté abstinence complète et durable  exposition longue durée au tabac
 conséquences sanitaires lourdes …
Sources bibliographiques
1.
EMERY S., GILPIN E A., AKE C., FARKAS, and PIERCE JP., Characterizing and identifying “hardcore smokers : implications for
futher reducing smoking prevalence”, Am J Public Health, 2000 March ; 90(3) : 387–394.
2.
COSTA ML., COHEN JE., CHAITON MO., “Hardcore” definitions and their application to a population based sample of smokers.
NicTob Res, Vol12, Num 8, Aug 2010, 860-864.
3.
PERRIOT J., UNDERNER M., PEIFFER G., LE HOUEZEC J., Le sevrage tabagique des fumeurs difficiles. Helping the hardcore
smokers. Rev Mal Resp (2012), 448-461.
4.
BERLIN I., Suicide et Tabac, Hôpital Pitié Salpêtrière – Université P. et M. Curie – Inserm 669 Paris France, Intervention
à Clermont-Ferrand, France, 24 Octobre 2013.
5.
DUMONT A. et al, Le déficit de la régulation émotionelle chez les patients addicts. Courrier des addictions, Tome 38,n°1, mars2016,
71-77.
6.
SALMONA M., mémoire Traumatique et victimologie, www.memoiretraumatique.org, [s.d.].
7.
SALMONA M., Le livre noir des violences sexuelles, Ed. Dunod, [s.d.].
8.
LOUVILLE P. et SALMONA M., Clinique du psychotraumatisme, Revue Santé Mentale, N° 176, Mars 2013.
9.
American Psychiatric Association, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th Edition: DSM-5, American Psychiatric
Press, Washington D.C., 2013.
10. JOSSE E., Troubles dissociatifs, quoi de neuf dans le DSM-5 ?, www.resiliencepsy.com, 2013.
11. JOSSE E., Le pouvoir des histoires thérapeutiques. L’hypnose ericksonienne dans la guérison des traumatismes psychiques,
La Méridienne/Desclée De Brouwer, Paris, 2007.
12. Rapport de l’Académie Nationale de Médecine, Thérapies complémentaires : acupuncture, hypnose, ostéopathie, tai-chi.
Leur place parmi les ressources de soins, 5 mars 2013. Daniel Bontoux, Daniel Couturier, Charles-Joël Menkes
(Membres de l’Académie Nationale de Médecine).
13. Expertise scientifique Inserm U1178, demande du Ministère de la Santé (Direction Générale de la Santé), Juin 2015.
Merci

Gabrielle Errard Dubois et Nathalie Jan

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