Hypothyroïdie de l`enfant Diagnostic et prise en charge

Hypothyroïdie de l’enfant
Diagnostic et prise en charge
Dinane Samara-Boustani
Service d’Endocrinologie, Diabétologie et Gynécologie Pédiatriques
Pr Polak
Centre des Maladies Endocriniennes Rares de la Croissance
Hospital Necker Enfants Malades , Paris
Constantine octobre 2013
Hypothyroïdie de l’enfant
Hypothyroïdie congénitale
Hypothyroïdie acquise
révélation néonatale
dans l’enfance/adolescence
Hypothyroïdie primaire
Hypothyroïdide secondaire
thyroïde
centrale
Hypothyroïdie de l’enfant
Primaire périphérique
Secondaire centrale
Hypothyroïdie congénitale
Primaire
Incidence
1/3500 naissances
Dysgénésie thyroïdienne
85 %
Glande en place
Athyreose
25%
Hypoplasie/hemithyroïde
5%
Anomalie
hormonogénèse
15%
Ectopie
50%
Secondaire
Incidence 1/50.000 naissances
déficit hypophysaire
Hypothyroïdie congénitale
Secondaire
Incidence 1/50.000 naissances
déficits hypophysaires combinés
Mutations genetiques n’explique
qu’une partie de HC
Hypothyroïdie congénitale
Dépistage systématique
Fréquente
Retard mental évitable
Depistage depuis 30 ans
Buvard à J3 de vie dosage de la TSH
TSH> 34mUI/L
Convocation jour J ou J+1
Service d’endoc ped referent
TSH entre 12 et 34 mUI/l
Contrôle buvard au domicile
TSH> 8 pmol/l
Examen
T4l T3l TSH/ Ca
Ac anti TPO
Echo thyroidienne
Radio genou
Scinti +/- test perchlorate
TSH<12mUI/l
TSH<8pmol/l
Non convoqué
Hypothyroïdie congénitale
Clinique
• Hypotonie
fontanelle antérieure large
persistance fontanelle post
• Somnolence difficulté d’alimentation, de succion s’alimente peu
• Retard de maturation osseuse sans anomalie de la croissance
• Macroglossie , voix rauque
•Constipation, ballonnement abdominal, hernie ombilicale
• Extremités froides secheresse cutanée, myxoedème
• ictere prolongé
• Recherche d’un goitre
•Très peu de signes à J9 (Dg avant dépistage 1 à 4% des cas)
Hypothyroïdie congénitale
Examens paracliniques
bébé
T4l T3l TSH
Ca, Bilirubine
Ac anti TPO, Ac anti TG
Thyroglobuline
Iodurie (sur 1 miction)
Echo thyroïdienne
Radio genou
Scintigraphie +/- test perchlorate
(si glande en place)
mère
T4l T3l TSH
Ac anti TPO, Ac anti TG
Echo thyroïdienne
Causes
Echographie
Anormale
Glande en place
Athyréose (TSH , TG)
Ectopie
Hypoplasie/hemithyroide
Scintigraphie
Pas de fixation
Fixation normale
Trouble de l’hormonosynthèse
(NIS , TSHR)
Surcharge en iode (transitoire)
Test au perchlorate
N (<10%)
A normale (> 10%)
Trouble de l’hormonosynthèse
(Thyroglobuline)
HC transitoire (AC maternel, iode)
Trouble de l’hormonosynthèse
(Sd de Pendred, TPO)
Spectre de la dysgénésie thyroïdienne lié aux
mutations des gènes connus
Ectopie
Athyréose
Hypoplasie
Glande en place
TTF2
PAX8
TTF1
NKX2.5
TSHR
MAIS: Des mutations dans ces gènes expliquent qu‘une
minorité des cas  autres gènes innconnus impliqués
Spectre de la dysgénésie thyroïdienne lié aux
mutations des gènes connus
Gènes
Mutations
Malformations
PAX8
Hétérozygotes Malformations rénales possibles
TITF1
Hétérozygotes Poumons: MMH, pneumopathie
Cerveau: Hypotonie,
choréoathéthose
FOXE1
Homozygotes
TSHR
Hétérozygotes /
Homozygotes
Fente palatine
„spiky hair“
NKX2.5 Hétérozygotes Malformations cardiaques
possibles
Causes
Echographie
Anormale
Glande en place
Athyréose (TSH , TG)
Ectopie
Hypoplasie/hemithyroide
Scintigraphie
Pas de fixation
Fixation normale
Trouble de l’hormonosynthèse
(NIS , TSHR)
Surcharge en iode (transitoire)
Test au perchlorate
N (<10%)
A normale (> 10%)
Trouble de l’hormonosynthèse
(Thyroglobuline)
HC transitoire (AC maternel, iode)
Trouble de l’hormonosynthèse
(Sd de Pendred, TPO)
Hypothyroïdie congénitale
Traitement
- Indication si TSH > 20 mUI/l (Consensus 2013)
- Le plus rapidement possible dans les 15 premiers jours de vie
(scintiG à faire dans la première semaine du traitement)
- L thyroxine 10 à 15 µg/kg/j en une prise
au même moment de la journée
pas dans le biberon, ni dans la sonde gastrique à distance de la prise de fer
- Levothyrox cp 25µg.., L thyroxine (1 goutte=5µg)
- Contrôle / 15 jours  Normalisation de la TSH (15 premiers jours)
- Bilan /mois pendant 6 mois / 2 mois 12 mois
/ 2 à 4 mois 3 ans puis/6 mois
dose
controle
0-3 mois
10-15 μg/kg/j
/ 15j à 1mois
3-6 mois
8-10 μg/kg/j
/1mois
6-12 mois
6-8 μg/kg/j
/ 2 mois
1-3 ans
4-6 μg/kg/j
/ 2 à 4 mois
Hypothyroïdie congénitale
Traitement
 Se poser la question du maintien du traitement en cas d’HC
transitoire:
- glande en place, test au perchlorate normal
- dg de trouble de l’hormonosynthèse sans mutation retrouvée
- Ac positifs
- dose de L thyroxine stable
-Réévaluation après 3 ans (myelinisation du SNC complète entre
3 et 3 ans1/2)
-TSH après 4 à 6 semaines d’arrêt du levothyrox
- Indication de reprise du traitement si TSH> 10 mUI/ml
Hypothyroïdie de l’enfant
Hypothyroïdie primaire +++
Thyroïdite auto immune +++
(maladie d’Hashimoto)
Hypothyroïdie centrale
Déficit hypophysaire
Trouble de l’hormonosynthèse, ectopie
Mutation TSHrcp
Tumoral (craniopharyngiome++)
Chirurgie/irradiation
Déficit en iode
Infiltration (histyocytose X, sarcoidose)
Chirurgie, irradiation (hodgkin)
Medicaments (rifampycine, phenytoine,
amiodarone,lithium, Interferon )
Atteinte des autres axes (GH++)
Transitoire (thyroidite sub aigue)
subclinique
Resistance aux hormones thyroidiennes (TRβ ++)
Rare T4l  T3l  TSH  hypo/hyper
Hypothyroïdie de l’enfant
Signes cliniques
 Dans l’enfance
• retard de croissance, prise de poids
• myxoedeme de la face, secheresse cutanée
• fatigue, constipation, hypothermie
• Lenteur (difficultés scolaires)
• Goitre (2/3 cas des thyroidites de Hashimoto)
possible atrophie au dg (+ jeune) et au long cours
• retard d’âge osseux, retard d’eruption dentaire
• retard pubertaire central
• pseudopuberté par stimulation du FSH-rcp par la TSH
 fille : kystes ovariens, métrorragie, ↑ estrogen, +/− développement des
seins , P1
garçon: volume testiculaire d’adulte, testo indetectable, P1
• Hypercholesterolemie
Hypothyroïdie de l’enfant
Examens para cliniques
Nourrisson
Auto immunité rare
HC?/ insuffisance hypophysaire
T4L T3L TSHus AC anti TPO et TG
Echo Scintigraphie
Bilan hypophysaire (IGF1, cortisol)
Enfant
Auto immunité ++
T4L T3L TSHus AC anti TPO et TG
Echo
Scintigraphie (en cas d’AC négatifs, dg tardif de troubles de l’hormonosynthèse)
AC du diabète et maladie coeliaque
Fille caryotype (Syndrome de Turner?)
Hypothyroïdie de l’enfant
Traitement
• Levothyrox cp 100µg/m2/j à adapter selon bilan
• En une prise 30 min avant le repas matin ou soir
Dose
controle
0-3 mois
10-15 μg/kg/j
/ 15j à 1mois
3-6 mois
8-10 μg/kg/j
/1mois
6-12 mois
6-8 μg/kg/j
/ 2 mois
1-3 ans
4-6 μg/kg/j
/ 2 à 4 mois
3- 10 ans
3-4 μg/kg/j
/ 6 mois
10 – 15 ans
2-4 μg/kg/j
6 à 12 mois
> 15 ans
2-3 μg/kg/j
6 à 12 mois
TSH dans la normale pour hypothyroïdie primaire
T4l T3l dans la normale pour hypothyroïdie secondaire
(moitié sup)
Léa 16/10/2001
16 mois
Retard de croissance staturo pondéral
arrêt des acquisitions
Depuis l’âge de 9 mois
difficulté d’alimentation, triste, ne joue plus
Assise à 7 mois
ne tient pas debout, pas de 4 pattes
Consult
9 mois
9 mois
Test sueur N
AC maladie coeliaque neg
ASAT et ALAT 
Sero hepatite neg
Echo abdo N
Pas de carence évidente
Léa
16 mois
 Examen
- Lenteur des mouvements fontanelle antérieure palpable
- Infiltrée teint orangée
- Pas de goitre évident
 Bilan
IGF1 effondrée test GH normal
IRM cerebrale
T4l 2 pmol/l TSH 1440 mUI/l
Ac anti TPO > 3000
Ac Anti TG 1/50
Echo:  volume thyroide
ScintiG N
Hypothyroidie auto immune à 9 mois
Traitement par L thyroxine à 16 mois
Lea
Evolution
IRM Cérébrale
2003
Diagnostic
Hypothyroidie profonde
Aspect pseudo tumoral de l’hypophyse
2007
Euthyroidie
Aspect normal de l’hypophyse
Léa
16 /10/2001
Evolution
levothyrox
Consult
Accélération de la VC
Période de mauvaise compliance
Poids taille à la moyenne
4 pattes à 20 mois Marche à 2 ans
Retard de langage
Difficultés scolaires
12 ans en 6eme
9 mois
Levothyrox 62,5µg/j
9 mois
Conclusion
• Hypothyroïdie primaire plus fréquente que la centrale
• Hypothroïdie congenitale fréquente 1/3500 naissance
Interet du depistage pour un traitement précoce et éviter séquelle neurologique
• Hypothyroïdie chez le plus grand surtout auto immune
Penser aux formes partielle de trouble de l’hormonosynthèse si AC negatifs
• Traitement facile peu contraignant
Indispensable
À mettre en place le plus rapidement possible
•Suivi à long terme indipensable des hypothyroidies congénitales
et de la petite enfance