Reservado a la administración Embajada de la - Action

Photo
Embajada de la República de
Guinea Ecuatorial
en Francia
______
Reservado a la administración
Réservé à l’administration
A/
Datos Personales
Renseignements Personnels
Primer Apellido: ___________________________ 2° Apellido: ______________________________
Nom :
Nombre :________________________________
Prénom :
Nacido en :_______________________________ el :______ de :___________________ de : 19___
Né (e) à :
le :
mois :
Nacionalidad de origen :________________________
Nacionalidad actual :_______________________
Nationalité d'origine :
Nationalité actuelle :
Domicilio habitual :_____________________________________
CP_________________________________
Domicile habituel :
Domicilio actual :______________________________________
CP_________________________________
Domicile actuel :
Profesión :________________________________ Empresa :_______________________________
desde: ____________________
Profession :
Employeur :
depuis:
Numéro de teléfono : _______________________
Numéro de téléphone :
E-mail: ______________________________________________________
B/
Datos del Pasaporte
Renseignements du Passeport
Pasaporte N°:_______________________
Expedido en :______________________________
Numéro du passeport :
Délivré à :
El :______
de :______________de _______ Por : _________________________________
Le :
mois :
Année
Par :
Validez del pasaporte : __________________
Validité du passeport :
Frontera de entrada en Guinea Ecuatorial :________________________
Frontière d'entrée en Guinée Equatoriale :
Fecha de entrada en Guinea Ecuatorial :___________________________
Date d'entrée en Guinée Equatoriale :
Relación de acompañantes que figuran en el Pasaporte:
Relation des accompagnants figurant sur le passeport :
Nombre y apellido (s)
Nom et prénom (s)
Edad
Age
Sexo
Sexe
1/
2/
29, Boulevard de Courcelles 75008 Paris (France) Tel (+33) 01.45.61.98.20 / Fax: (+33) 01.45.61.98.25
www.ambagefrance.com Solicitud de Visado 2012
Page 2 sur 3
C/
Tipo del Visado :
Type du visa :


Transito a :_______________________________
Transit à :
Diplomático
 Servicio
Diplomatique
por : _________________________

Service
D/
Ordinaire
Motivos y duración del Viaje :
Raisons et durée du voyage :





E/
Ordinario




Mission
(Mission)
Negocios (Affaires)
Familiar
(Visite familiale)
Estudios (Etudes)
Otros Especificar (Autres) ______________________________
10 días jours
15 días Jours
30 días jours
60 – 90 días jours



1 entrada entrée
2 entradas entrées
Mult. entradas entrées
Datos Generales
Renseignements généraux
1)



2)



¿Tienes: familia en Guinea Ecuatorial?
Avez-vous de la famille en Guinée Equatoriale?
Nombre
Dirección
Teléfono
Si
Oui
No
Non
Si es así, indique el domicilio familiar
Si oui, veuillez indiquer son adresse :
______________________________
______________________________
______________________________
¿Trabajas en Guinea Ecuatorial? En caso afirmativo, indique el Nombre y las señas de la Razón Social.
Travaillez-vous en Guinée Equatoriale? Si oui indiquez les coordonnées de l'entreprise.
Nombre
Dirección
Teléfono
______________________________
______________________________
______________________________
En caso negativo indique la persona organización ò Departamento responsable de su viaje en G.E.
Dans le cas contraire, indiquez les coordonnées de la personne ou l'Organisme responsable sur place en G.E.de votre voyage.



3)
Nombre
Dirección
Teléfono
______________________________
______________________________
______________________________
¿Has viajado alguna vez a Guinea Ecuatorial?
Avez-vous déjà été en Guinée Equatoriale ?
Ano
Année
Duración
Durée
Si:
Oui
No
Non
Motivos
Raisons
Si “Si” indicar periodo y referencias
Si oui, indiquez la date d'entrée et de sortie du Pays
Transporte
Transport
Frontera
Frontière d’entrée
En: ____________ día____de:_________20 _ _
Firma del solicitante :
Signature de l'intéressé (e) :
29, Boulevard de Courcelles 75008 Paris (France) Tel (+33) 01.45.61.98.20 / Fax: (+33) 01.45.61.98.25
www.ambagefrance.com Solicitud de Visado 2012
Page 3 sur 3