GROS PLAN sur le cancer colorectal

Santé-mag >DOSSIER>CANCER
GROS PLAN
sur le cancer colorectal
Par le Dr Adda BOUNEDJAR
et le Pr Farida SMAILI, service d'oncologie
médicale, Centre anti cancer de Blida
Le cancer colorectal (CCR) est un problème, mondial, de santé publique. Avec une incidence, annuelle, d’environ 1,2 million de nouveaux cas et une mortalité, annuelle, de plus de 600000 décès, le nombre, absolu, de cas est en augmentation, constante, du fait du
vieillissement et de l’expansion des populations, dans le monde. L’incidence, la plus élevée, est trouvée en Amérique du nord et en
nouvelle Zélande ; la plus faible, en Afrique et en Asie.
Le cancer colorectal est la seconde cause de mortalité, dans le monde, par cancer, chez les deux sexes. En Algérie, le cancer colorectal est classé en troisième position, après le cancer du poumon et de la vessie, chez l’homme et le cancer du sein et du col utérin, chez la femme (INSP2007).
a plupart des cancers colorectaux résultent de la dégénérescence d’adénomes sporadiques et de polypes
adénomateux. Les formes familiales (PAF
et HNPCC) représentent 6 à 10%. Le
risque de cancer colorectal varie, selon les
pays. Il diffère, également, entre les individus, selon leur alimentation, leur mode
de vie et les facteurs héréditaires.
Le cancer colorectal est le cancer digestif, le plus fréquent, pour les deux sexes.
Selon Globocan 2008, base du centre international de recherche, sur le cancer
(IARC CIRC), le cancer colorectal représente 663000 nouveaux cas, dont
320000 décès, chez l’homme et 570000
nouveaux cas, dont 288000 décès, chez la
femme. En 2008, le cancer colorectal représentait 9,7% de l’ensemble des cancers
pour les deux sexes. Il est plus fréquent en
Australie 46/100000, Nouvelle Zélande
44,1/100000 et certaines parties de l’Europe Allemagne 45,2 et Espagne
39,7/100000 ainsi qu’au japon
41,7/100000. Une incidence intermédiaire, supérieure à 20 par 100000, est observée en Amérique latine, en France, en
Suède et en Russie. Une incidence faible
< 20/100000 est enregistrée en Asie, en
Amérique du sud, et en Afrique (sauf
l’Afrique du sud.).
En Algérie, selon l’enquête nationale,
2002, de l’institut national de la sante publique (INSP), le cancer colorectal est au
deuxième rang, pour les deux sexes, avec
une prévalence de 2269 cas, soit 7,8%.
Chez l’homme, la prévalence a été de
L
1180 cas soit 7,1% après le cancer du poumon. Chez la femme, la prévalence a été
de 1082 soit 7,1% après le cancer du sein
et du col utérin.
Le cancer colorectal est la troisième
cause de mortalité dans le monde, après
les cancers du poumon et du sein, avec
plus de 600000 cas de décès soit 8% de
l’ensemble des décès. Les taux de mortalité par âge pour le CCR, chez l’homme
et la femme, dans les pays occidentaux
sont restés stables, tout au long du XXe
siècle. Ils pourraient, maintenant, commencer à diminuer. A l’inverse, des changements rapides sont en train de se
produire dans des pays considérés, jusquelà, comme étant à risque faible.
En Europe, la mortalité a augmenté
dans les régions du sud et de l’est,
contrairement aux pays du nord et du
centre du vieux continent. Les données
épidémiologiques permettent de définir,
comme sujets à risque moyen, les individus asymptomatiques des 2 sexes de plus
de 50 ans, sans antécédent personnel ou
familial, leur conférant un risque élevé.
Le risque, net moyen, d’être atteint d’un
cancer colorectal, avant 74 ans, est évalué à 3,5%.
Des études, contrôlées et randomisées,
réalisées dans la population générale, chez
des personnes âgées de 45 à 75 ans, ont
démontré qu’un programme de dépistage,
basé sur le test Hémoccult ®, répété tous
les deux ans et suivi d’une coloscopie, en
cas de positivité, peut diminuer la mortalité, par CCR, de 15 à 18%, 8 à 10 ans,
28
Santé-Mag - N° 03 Février 2012
Le risque est multiplié par 4, chez les sujets, atteints d’un adénome avec structures villeuses ou de plus d’un centimètre
de diamètre et multiplié par 7, si ces adénomes sont multiples.
après sa mise en place. Parmi les sujets à
risque élevé, le groupe le plus important
est représenté par les apparentés, au 1er
degré, de sujets atteints d’un cancer CCR.
Un tel antécédent est trouvé chez, environ, 15% des sujets atteints d’un CCR.
Le risque d’être atteint d’un CCR avant
74 ans, qui est de 3,5% dans la population
générale, augmente à 6%, lorsqu’il y a 1
apparenté au 1er degré et à 10%, lorsque
l’apparenté avait moins de 45 ans, au moment du diagnostic ou lorsqu’il y avait 2
apparentés, au 1er degré, atteints.
Les résultats, des différentes études de
cohorte et cas-témoin, ont permis d’élaborer, lors de conférence de consensus sur
le cancer du côlon (Paris, 1998) des recommandations, en matière de prévention ; une coloscopie de dépistage est
conseillée chez tout apparenté, au 1er
degré, d’un malade atteint de CCR avant
60 ans, ou si 2 parents sont atteints d’un
CCR, quel que soit l’âge au diagnostic. La
coloscopie est faite à partir de 45 ans ou 5
ans avant l’âge, au diagnostic du cas index
le plus précoce. Des recommandations,
équivalentes, concernent les apparentés
au 1er degré de sujets atteints de gros adénomes> 1 cm et /ou, avant 60 ans, également, à risque élevé.
Les sujets atteints d’adénome unique
Santé-mag >DOSSIER>CANCER
< 1 cm de diamètre n’ont pas un risque
de CCR supérieur à celui de la population générale. Dans les autres cas, une surveillance coloscopique, tous les 3 ans
suffit (sauf si la qualité de préparation colique et/ou de l’exérèse coloscopique est
douteuse). Après une coloscopie normale, la surveillance peut être espacée à 5
ans. Personnels d’adénome ou de cancer
colorectal chez les sujets atteints d’adénomes colorectaux, le risque de cancer
colorectal dépend des caractéristiques des
adénomes découverts, initialement. Le
risque est multiplié par 4, chez les sujets
atteints d’un adénome avec structures villeuses ou de plus d’un centimètre de diamètre et multiplié par 7, si ces adénomes
sont multiples. Chez les sujets, atteints
d’un ou plusieurs adénomes de moins de
1 cm de diamètre, le risque de cancer colorectal ne diffère pas, significativement,
de celui de la population générale. Dans 2
à 5 % des cas, le CCR survient dans un
contexte d’agrégation familiale, évoquant
le rôle d’un facteur génétique. Les maladies, prédisposant au CCR, sont des maladies héréditaires, dont la transmission
est autosomique, à forte pénétrance (plus
de 90% des sujets, atteints d’une mutation constitutionnelle, présentent un
CCR et à expressivité variable). Actuellement, trois maladies, associées aux gènes
majeurs de susceptibilité du CCR, ont
été identifiées : Polypose adénomateuse
familiale (PAF) ; la polypose associée au
gène MYH(MAP).
Outre les facteurs génétiques, la responsabilité de l’environnement et des facteurs alimentaires, dans le développement
des CCR est, maintenant, un fait établi.
Le colon est subdivisé en deux parties :
Le colon droit, sous la dépendance du pédicule mésentérique supérieur, comprend : le caecum, le colon ascendant,
l’angle colique droit et les 2/3 droits du
colon transverse. Le colon gauche, sous la
dépendance du pédicule mésentérique
inférieur, comprend : le 1/3 gauche du
colon transverse, l’angle colique gauche,
le colon descendant et sigmoïde. Le Rectum est le segment terminal du tube digestif qui fait suite au colon sigmoïde. Il
comporte deux parties : le rectum pelvien, qui mesure 12 à 15 cm, dérivé de
l’intestin primitif, ayant un méso dorsal
(méso rectum) et le rectum périnéal, ou
canal anal, qui mesure 3- 4 cm, correspondant aux sphincters ; repérable par le
toucher rectal. Le Rectum est divisé en
trois parties de 5 cm, chacune : le haut
rectum qui fait suite au sigmoïde, le
moyen et le bas rectum.
Le plus souvent atypique, vague ou localisée au cadre colique ou évoluant par
crise d’aggravation progressive et cédant
par une débâcle de selles ou de gaz ; trouvée, dans 50% à 60%, dans le cancer du
côlon droit et 60 à 80%, dans le cancer du
côlon gauche ; parfois sous forme de ténesme ou d’épreinte pour les tumeurs
rectales. Les troubles du transit sont fréquents, sous la forme d’une diarrhée rebelle, constipation inhabituelle ou d’une
alternance des deux même ; un syndrome
dysentérique avec glaires muco-purulente
(tumeur villeuse). Ils sont trouvés dans
50 à 80% de tumeurs coliques gauches,
20 à 40 % de tumeurs coliques droites et
16% dans les tumeurs rectales.
Hémorragies : Révélées, soit par des
rectorragies dans 75% des tumeurs rectales ou méléna, surtout dans les cancers
caecal ou coliques droits et parfois, des
anémies, chroniques, dans 5 à 20 % des
cas.
Autres Symptômes :
– Stade de complication : occlusion
aigue:
Le cancer est la première cause d’occlusion ; observée dans 10 à 20 % des
cancers coliques gauches ; avec dilatation colique; en amont.
• perforation colique : Elle survient dans 1
à 8% des cas, faite de brèche unique, souvent située dans le caecum, parfois le
transverse ou les angles coliques.
• Fistules : Les fistules entéro cutanées,
par envahissement pariétal, sont exceptionnelles ; les fistules internes se font par
extension aux organes de voisinage.
• Révélation par des métastases – Lymphatiques : la palpation peut trouver un
ganglion sus claviculaire gauche (ganglion
de Troisier).
• Hépatiques : l’examen peut trouver une
hépatomégalie douloureuse.
• Péritonéale : avec une ascite, témoignant d’une carcinose péritonéale.
L’examen physique est, le plus souvent,
normal.
• On découvre, rarement, une masse abdominale : il s’agit d’une masse ferme, irrégulière, peu sensible et bien limitée.
L’appréciation de la mobilité est une
étape, importante, de l’examen. Cependant, la palpation de cette masse est, souvent, laborieuse, en raison de l’adiposité,
importante, de la paroi abdominale, chez
Santé-Mag - N° 03 Février 2012
29
L’aspect macroscopique, le plus
souvent trouvé, est une lésion ulcéro-végétante hémorragique,
au contact de l’endoscope, obstruant, le plus souvent, la lumière digestive.
beaucoup de patients ; surtout si la tumeur est de siège colique droit.
• L’examen est complété par la mesure de
la flèche hépatique, à la recherche d’une
éventuelle hépatomégalie, dont il faut apprécier la surface et la consistance. – Toucher rectal (TR) : Il permet le diagnostic
des tumeurs du bas rectum et apprécie ses
caractères : dure ou friable à base indurée,
irrégulière et le doigtier souillé de sang. Il
est combiné au toucher vaginal chez la
femme pour apprécier la cloison recto-vaginale.
• L’examen général : L’interrogatoire précise les antécédents carcinologiques personnels et familiaux, à la recherche d’une
maladie héréditaire et permet la réalisation d’un arbre généalogique. Il faudra rechercher, systématiquement, une
adénopathie sus claviculaire (Ganglion
de Troisier). La tumeur est, rarement, accessible à la palpation. Une hépatomégalie avec hépatalgie et ictère évoque des
métastases hépatiques ; une ascite peut
évoquer une carcinose péritonéale. L’exploration d’une anémie microcytaire est
le mode de diagnostic de 10% des cancers
du côlon. Rechercher un amaigrissement
et apprécier son importance ; évaluer
l’état cardio-vasculaire, pulmonaire et
rénal du patient.
Coloscopie : C’est l’examen diagnostic
de référence ; il permet l’évaluation, clinique, de la lésion, de faire des biopsies et
de rechercher des lésions associées. Avec
une sensibilité de 96,7 % et une spécificité de 98 %, explore la totalité du rectocolon : Le colon ascendant et le Cæcum
sont atteints, dans 78% des examens; ses
complications diminuent, avec l’expérience : 0.1 à 0.2% de perforations et
0.04% de mortalité. L’aspect macroscopique, le plus souvent trouvé, est une lésion ulcéro-végétante, hémorragique, au
contact de l’endoscope, obstruant, le plus
souvent, la lumière digestive. L’examen
permet, également, de réaliser des biopsies, dont le nombre doit être supérieur à
3, afin de réduire les faux négatifs - dont
le taux reste de l’ordre de 16%-, de préciser les limites, supérieures et inférieures,
de la tumeur, par rapport à la marge anale,
Santé-mag >DOSSIER>CANCER
quand le franchissement tumoral est possible, d’explorer tout le recto-colon, à la
recherche d’un éventuel autre cancer,
dont la fréquence est, en moyenne, de 4.4
% et de polypes de plus de 1 cm de diamètre. L’examen permet, en outre, l’exploration colique une exérèse à la pince
ou à l’anse diathermique de lésions polypoïdes, dont l’analyse anatomo - pathologique est systématique, entre autres.
Coloscopie virtuelle : Elle correspond à
la reconstruction virtuelle du colon, à
partir d’examen tomodensitométrique
(TDM) ou d’imagerie par résonance magnétique (IRM) 192.
Elle nécessite une préparation colique
de qualité, et ne permet pas de différencier des stercorites des lésions muqueuses.
Cet examen peut être douloureux et
source de complications. Il ne permet pas
la réalisation de prélèvements histologiques, et méconnaît les adénomes plans
à fort potentiel dégénératif.
Traitement spécifique :
Armes thérapeutiques : Chirurgie : C’est
le traitement curatif.
a) Le cancer du côlon : - l’exérèse de la tumeur primitive, avec des marges de colon
sain de 5 cm. Modalités: suivant la localisation: Chirurgie radicale - Hémi-colectomie Droite: exérèse du colon droit, Hémi-colectomie Gauche: exérèse du
colon Gauche - Sigmoidectomie: exérèse
du colon pelvien limite, à la jonction
recto-sigmoïdienne, avec un curage ganglionnaire - Colectomie segmentaire:
exérèse de la tumeur, en passant 4 cm
d’une part et d’autre de celle-là. Avec curage ganglionnaire - Colectomie totale ou
subtotale: emportant tout le colon
b) Cancer du rectum : Interventions
conservatrices : - Résection antérieure du
rectum : exérèse par voie abdominale du
rectum et du méso rectum.
L’anastomose est colorectale (ACR)
ou colo anale (ACA), manuelle ou mécanique. Interventions mutilantes: - Amputation abdomino-périnéale (AAP):
résection, par voie abdominale, du bas
sigmoïde, du rectum pelvien avec le méso
rectum - Intervention d’Hartmann: pas
de rétablissement de continuité. Elle se
termine par une colostomie iliaque
gauche, le plus souvent temporaire,
s’adressant aux cancers du haut et du
moyen rectum, chez les sujets fragiles, ou
dans le cadre de l’urgence .
Radiothérapie : elle est indiquée dans le
cancer du bas et moyen rectum : Chimiothérapie :
c) Protocoles utilisés : -FUFOL : Acide foloinique (AF): 20 mg/m. J1. J5 (en 2
heures). 5FU : 425 mg/m. J1. J5 (en
bolus de 30 min) Cycle de 28 jours LV5FU2 AF : 200 mg/m. J1-J2 (en 2
heures 5FU : 400 mg/m. J1-J2 (en bolus
10 min. 5FU : 600 mg/m. J1-J2 (continu
de 22 heures) Cycle 14 jours. -FOLFIRI:
Irinotecan : 180 mg/m. J1+ LV5FU2
cycle de 14 jours -FOLFOX 4 : Oxaliplatine : 85 mg/m. J1 + LV5FU2 cycle de
14 jours -Xeliri : Irinotecan : 240 mg/m.
J et Xéloda : 1000 mg/m. en 2 prises J1.
J14 ; cycle de 21 jours -XELOX:OXALIPLATINE 130mg/m² et Capécitabine
1000mg/m², deux fois par jours, pendant
14 jours ; un cycle tous les 21 jours.
érapie ciblées :
• depuis 2004,elles sont utilisées, en combinaison avec un protocole de chimiothérapie(Bevacizumab, Cetuximab) Elle
augmente la survie des cancers colorectaux métastatiques avec des survies médianes de 21-25 mois.
Modalités de chimiothérapie : Chimiothérapie néo-adjuvant. : Réservée aux
cancers colorectaux, avec métastases hépatiques, afin d’obtenir ou d’améliorer la
résécabilité, ou dans les cancers rectaux,
localement avancée.
Chimiothérapie adjuvante : Son but est
de lutter contre la composante micro métastatique et augmenter la survie Elle est
indiquée dans le cancer colique, stade III
ou stade II, avec facteurs de mauvais pronostic.
Chimiothérapie palliative : Son but est
d’augmenter la survie et d’assurer le
confort du patient. Elle est indiquée, dans
les formes évoluées et métastatiques 9.
Surveillance, après un traitement, a visée
curative, d’un cancer colorectal : - un exa-
30
Santé-Mag - N° 03 Février 2012
men clinique tous les 3 mois pendant 2
ans, puis tous les 6 mois, pendant 3 ans Une échographie abdominale, tous les 3
mois, durant les 3 premières années, puis
annuelle, les 2 ans suivantes. - Une radiographie pulmonaire annuelle, pendant 5
ans - Une coloscopie 3 ans après l’intervention, puis tous les 5 ans, si elle est normale. - Dosages des marqueurs tumoraux
(ACE), tous les trois mois. Conclusion :
Le cancer colorectal est un problème
mondial de santé publique, avec une incidence, annuelle, de plus de 1,2 million
de nouveaux cas et plus de 600000 décès,
par an.
En Algérie, le cancer colorectal est
classé en troisième position, après le cancer du poumon et celui de la vessie, chez
l’homme et le cancer du sein et du col
utérin, chez la femme.
Le risque de CCR varie, selon les pays
et même à l’intérieur d’un même pays. Il
diffère, également, entre les individus,
selon leur alimentation, leur mode de vie
et les facteurs héréditaires. La moitié des
cancers colorectaux sont diagnostiqués
tardivement (localement avancés et/ou
métastatiques). 70% des patients sont
porteurs de métastases hépatiques ?
Devant les récents progrès thérapeutiques, enregistrés ces dernières années,
dans les traitements des cancers colorectaux avancés, grâce au traitement chirurgical, qui comprend la résection
chirurgicale des lésions en un ou plusieurs
temps, possiblement combinée avec la radiofréquence ou la cryothérapie. Ainsi,
d’importants progrès ont été réalisés, avec
l’utilisation en pratique quotidienne de
l’oxaliplatine, de l’irinotecan, ou d’analogues oraux de la 5 fluoro-uracile (capécitabine ou UFT).
L’identification de nouvelles cibles moléculaires a permis le développement de
nouveaux agents anti-tumoraux, dirigés
contre des récepteurs de facteurs de croissance ou contre les principaux facteurs
impliqués dans le processus d’angiogenèse. En 40 ans, les progrès des chimiothérapies des CCRM ont permis
d’améliorer la survie, médiane, des malades, de six à 20 mois.
La prise en charge des malades présentant des CCRM doit être multidisciplinaire, selon les standards thérapeutiques,
pour donner aux patients une meilleure
prise en charge et mettre en place une
stratégie thérapeutique, complexe.•