Contribution_SFTAG-Commission_Orthogeriatrie_SOFCOT

Avancées technologiques et innovations de service pour optimiser la prise en charge des fractures de l'extrémité supérieure du fémur du sujet âgé Synthèse des propositions de la SFTAG
(Société Française des Technologies pour l'Autonomie et de Gérontechnologie)
pour la Commission orthogériatrie de la SOFCOT
(Société Française de Chirurgie Orthopédique et Traumatologie)
Auteurs : 1
Vincent RIALLE , Nathalie CHAUZAL2 et Delphine YOUMBI-­‐CHOKKI 3 Membres de la commission SFTAG-Orthogériatrie
3 juillet 2015 1 MCU-PH, CHU de Grenoble/Pôle Santé Publique : responsable Unité Fonctionnelle ATMISS ; Université Joseph Fourier/ EA
AGIM ; Président de la SFTAG
2 Kinésithérapeute, Coordinatrice Parcours Patient – Prévention de chute, Centre Hospitalier Annecy Genevois, Pôle gériatrie (Dr.
Matthieu DEBRAY)
3 Docteur en médecine de la Faculté des Sciences de la Santé - Université d'Abomey-Calavi (Cotonou, Benin), infirmière libérale,
France
Sommaire
I. Introduction – contexte et objet du rapport............................................................................. 2 II. Problématique : L'innovation technologique, un "moteur" pour l'orthogériatrie ? .................. 2 Orthogériatrie :
Innovation technologique et de service
2 2 III. L'innovation technologique : de la crise de croissance à l'efficience .................................... 3 Une surabondance lacunaire
3 IV. Approche empirique ............................................................................................................. 5 V. Approche méthodologique et recherche en e-santé ........................................................... 10 Observations préliminaires
La Classification Internationale du Fonctionnement, du Handicap et de la Santé (CIF, OMS)
La Démarche Haute Sécurité Santé (HS2)
Le projet InnoServ
10 11 11 12 VI. Conclusion et préconisation de la SFTAG.......................................................................... 13 VII. Bibliographie ....................................................................................................................... 14 VIII. Annexe : origines de la coopération SFTAG-SOFCOT ...................................................... 15 I. Introduction – contexte et objet du rapport
Sur l'invitation de la SOFCOT et dans le cadre de sa Commission orthogériatrie, La SFTAG1 a pris à cœur de répondre à la question introductive suivante : Quelles sont les avancées technologiques et les innovations de service pouvant contribuer, à brève échéance, à l'optimisation de la prise en charge des fractures de l'extrémité supérieure du fémur de la personne âgée (FESFPA) ? À la suite de nombreuses réflexions nationales et dans le monde sur la télémédecine et la e-­‐santé, qui seront largement abordées dans ce rapport, la "Stratégie nationale de santé", lancée par le Ministère des Affaires Sociales, de la Santé et des Droits des Femmes en 2013, a préconisé le recours aux technologies innovantes "dans le but de réduire les fractures territoriales, de garantir aux Français la permanence et la continuité des soins auxquels ils ont droit, de développer les prises en charge pluridisciplinaires et d’améliorer la qualité des pratiques professionnelles"2. Ce ministère et le CISS3 ont lancé, en février de cette année, une campagne de promotion de la télémédecine auprès du grand public. Ces éléments et de très nombreux autres justifient la question introductive et lui offrent un contexte positif. Ce rapport se situe en outre au cœur même de la vocation de la SFTAG. II. Problématique : L'innovation technologique, un "moteur" pour l'orthogériatrie ?
Orthogériatrie :
L’orthogériatrie est ainsi définie par le Pr Philippe Merloz (dans un document fondateur de la commission éponyme) : « Sous le terme d’orthogériatrie, on peut regrouper tout ce qui concerne directement les soins péri-­‐opératoires, le traitement chirurgical, la réhabilitation, la prévention secondaire, la recherche clinique et préclinique ainsi que les axes nouveaux d’accompagnement de la personne âgée lorsque cette dernière vient à être hospitalisée pour fracture ou une autre affection relevant de l’orthopédie. L’orthogériatrie implique non seulement les chirurgiens orthopédistes, les rhumatologues, les médecins anesthésistes, les radiologues, les gériatres et les spécialistes de médecine physique et rééducation, mais encore les médecins traitants (en cabinet ou en EHPAD) les personnels soignants paramédicaux et les services sociaux locaux ou départementaux. La finalité de cette activité se doit d’être multimodale et multi-­‐professionnelle, le but ultime à atteindre étant la remise en condition sociale du patient âgé. » Innovation technologique et de service
De nombreuses technologies numériques, électroniques ou robotiques sont aujourd'hui potentiellement susceptibles de faciliter l'ortho-­‐gériatrie tout au long de sa chaîne de valeurs (des soignants aux patients, de la prévention au retour au domicile, du médical au social). Cette affirmation repose sur le constat d'un développement planétaire sans précédent de technologies d'avant-­‐gardes peu ou prou liées aux besoins des personnes Ce travail a pris place ont pris place au sein de la commission SFTAG-Orthogériatrie, une commission regroupant les
membres qui se sont impliqués dans la Commission orthogériatrie de la SOFCOT.
2
http://www.leciss.org/espace-presse/communiqu%C3%A9s-de-presse/telemedecine-une-campagne-video-pourinformer-le-grand-public
3 Collectif Interassociatif Sur la Santé (www.leciss.org).
1
2 vieillissantes et réparties dans diverses catégories aux frontières souvent poreuses : e-­‐
santé, télémédecine, gérontechnologie, technologies pour l'autonomie, technologies de compensation, de stimulation cognitive, santé-­‐mobile, robotique d'accompagnement (humanoïde ou non), habitats intelligents, jeux sérieux, réalité virtuelle pour la santé, etc. Cette disponibilité croissante de matériels et logiciels dans tous les domaines d'activité, ainsi que les offres de services qui en résultent, reposent largement sur le phénomène de l'"Internet des objets" : possibilité de connecter tout type d'objet muni d'un processeur informatique à Internet, à des coûts constamment en baisse, et de piloter à distance cet objet, recueillir les données qu'il produit, etc. La recherche concernant ces technologies (Geissbülher, Demongeot et al. 2015) et la réflexion sur le type de société qu'elles induisent (Rifkin 2014) connaissent un fort développement sur les 5 continents et signent l'émergence d'un monde probablement radicalement différent de celui que nous avons connu (Rifkin 2011). Certaines avancées technologiques, notamment en "santé mobile", semblent tendre vers une omniprésence tant leur utilisation via Internet et les téléphones intelligents (smartphones) et tablettes tactiles est devenue aisée et appréciée, également pour des raisons de coûts modiques. On pense immédiatement bien sûr à l'aspect totalement incontrôlé sur le plan médical de cette pénétration à large échelle de logiciels et matériels à visée notoirement médicale (Rialle 2014, Rialle, Rumeau et al. 2014, Rialle 2015). Le Conseil National de l'Ordre des Médecin a d'ailleurs récemment publié un "Livre blanc : De la e-­‐santé à la santé connectée" (CNOM) assorti de cette position : "L'Ordre a vocation à enrichir le débat public. Il n’apporte pas des réponses péremptoires. Il pose des jalons éthiques et déontologiques dans l’accompagnement des évolutions de nos sociétés : l'homme dans les mailles du numérique"4. De son côté, la Caisse Nationale de Solidarité pour l’Autonomie (CNSA) précise : « les soins et l’aide aux personnes en perte d’autonomie devront être démultipliés et industrialisés pour répondre justement à la croissance démographique et à l’augmentation des besoins »5. III. L'innovation technologique : de la crise de croissance à l'efficience
Une surabondance lacunaire
L'offre pléthorique précédemment constatée s'accompagne de sévères lacunes scientifiques et, semble-­‐t-­‐il, d'une certaine cécité éthique. Approfondissons ce constat avant d'en proposer quelques voies d'amélioration. L'analyse bibliographique met d'emblée en évidence l'absence de réponse scientifique claire à la question posée en introduction et objet de ce rapport. Alors qu'un nombre faramineux d'articles est publié chaque année dans l'ensemble des domaines technologiques qui vient d'être succinctement présenté, très peu d'études apportent des réponses scientifiquement acceptables à notre question (Piau, Campo et al. 2014). La constante et rapide évolution (l'une de ses principales caractéristiques) de l'offre technologique met en péril tout indicateur stable et fiable de service rendu d'une technologie donnée (par exemple un dispositif de téléassistance automatisé d'une http://www.conseil-national.medecin.fr/node/1566
5 par la voie de la présidente de son Conseil scientifique le Pr Marie-Eve JOËL, économiste, dans ma Revue DOC’amp,
N°28, 2014, p. 5
4
3 personne atteintes de déficits cognitifs légers vivant au domicile). Les rares études que l'on peut trouver dans le domaine de l'ortho-­‐gériatrie, telle que l'étude de Styrborn et al. (1993), n'échappent pas à ce destin. Pour autant, les réponses technologiques apparaissent effectives et tangibles (Syntec-­‐
Numérique 2015) et vont jusqu'à inspirer d'importants projets de type "bouquet de service" nationaux ou départementaux (Rumeau and Chirié 2012). Ces réponses se découvrent notamment dans les nombreux salons consacrés au vaste domaine de la e-­‐
santé, ou télésanté (anglais eHealth), qui « couvre un ensemble diversifié d'outils informatiques conçus pour améliorer la santé publique et les soins de santé » (Piette, Lun et al. 2012). Citons en France les salons "Santé et Autonomie" et "Health-­‐IT expo" (www.salons-­‐sante-­‐autonomie.com) et les Journées annuelles de la SFTAG (exemple en 2014 : www.jasftag2014.org), aux Etats-­‐Unis/Canada, en Asie le "Digital Health Summit @ Mobile World Congress Shanghai 2015" (Chine). Il existe aussi de nombreux colloques de chercheurs spécialisés dans tel ou tel domaine, dont en France les colloques des Centres Experts Nationaux de la CNSA6. D’une manière générale et comme le résume la Fondation Médéric Alzheimer à la suite de G. Langerveld, « ces solutions technologiques proposent différentes combinaisons de fonctionnalités : signaux ou alarmes pour les aidants professionnels ou informels ; soutien aux activités de la vie quotidienne ; orientation et navigation, soutien aux aidants (information, conseil, formation à distance, échange) ; soutien cognitif ; suivi clinique du patient ; surveillance à domicile ; interaction sociale ; entrée en contact ; activité physique, réhabilitation, mobilité, coordination des soins et de l’accompagnement professionnels ; surveillance et localisation en dehors du domicile, divertissement. Les projets comportent trois étapes : comprendre les souhaits et les besoins des différents groupes utilisateurs ; conceptualiser les produits et les services, en relation avec les groupes d’utilisateurs ; tester les systèmes pilotes auprès des personnes malades et de leurs aidants, et développer une stratégie de commercialisation. Tous les projets prennent en compte les questions éthiques, notamment en ce qui concerne la participation des personnes malades et leur consentement éclairé. Les questions éthiques concernant la technologie elle-­‐même (respect des libertés fondamentales, confidentialité et protection des données, etc.) sont discutées au sein des groupes utilisateurs » (Fondation_Médéric_Alzheimer 2014, Langerveld 2014). Bien que le terme de e-­‐santé semble être aujourd'hui le plus utilisé pour désigner cette vaste mouvance, d'autres termes sont également souvent présents, tels que santé numérique, télémédecine, gérontechnologie, santé mobile... Ces différents termes recouvrent en fait une mosaïque de nuances et de spécificités qui dans l'ensemble se recoupent, se complètent mutuellement et parfois se font concurrence sur le marché des salons et des "événements". Soulignons que la santé mobile (ou m-­‐santé, anglais : mobile health) occupe dans cette mosaïque une place majeure : la Commission Européenne a récemment publié un "Livre vert sur la santé mobile"7 auquel le Conseil National de l’Ordre des Médecins (CNOM) a CEN STIMCO (Pr. Anne-Sophie Rigaud), CEN CENTICH (**), ** / réf précise à ajouter.
7 http://eur-lex.europa.eu/legal-content/FR/TXT/PDF/?uri=CELEX:52014DC0219&from=EN
6
4 contribué en émettant cependant un certains nombre de recommandations de prudence8. Le CNOM vient en outre de publier un "Livre blanc sur la santé connectée"9. Les défis auxquels nous devons faire face (démographiques, économiques, climatiques...) étant planétaires, de nombreux pays consacrent une attention et des moyens parfois importants aux innovations fondées sur l'emploi de technologies innovantes (cf. missions de Ghislaine ALAJOUANINE, vice-­‐président SFTAG, au Bhoutan en 2014 et précédemment en Afrique (Alajouanine and Grebot 2003)). Certains sites Internet (www.ticsante.com, www.silvereco.com, etc.) reflètent l'abondance et l'immédiateté de l'offre technologique. En Europe, la forte mobilisation de moyens qui a lieu depuis plusieurs années ne saurait être mieux illustrée que par le « programme d'assistance à l'autonomie à domicile » (Ambient Assisted Living Joint Programme, AAL). Selon sa présentation française, ce programme « finance les activités qui ont pour vocation de : -­‐ créer de meilleures conditions de vie pour les personnes âgées, -­‐ promouvoir l'utilisation des technologies de la communication et de l'information, afin de renforcer le leadership européen dans le domaine de la "silver economy"»10. Doté d’un budget de 600 millions d’euros, ce programme a financé depuis 2008 quelques 150 projets européens engagés dans l’aide aux soins, à l’autonomie et à la qualité de vie des personnes âgées, 20 % d’entre eux concernant spécifiquement la maladie d’Alzheimer et les maladies apparentées (Rialle 2014). En France, la loi « Hôpital Patient Santé et Territoire » (HPST) a ouvert une place prépondérante à ces technologies dans le cadre spécifique de la télémédecine et dans leurs dimensions de prévention, de suivi post-­‐thérapeutique et de surveillance à distance de l'état des patients (article L6316-­‐1 du Code de la Santé Publique). Le gouvernement actuel fait grand cas de ces technologies et du potentiel économique dont elles sont porteuses11 et la prochaine loi d’adaptation de la société au vieillissement de la population leur réserve une place notable : elle introduit notamment officiellement la gérontechnologie (Broussy 2013, Pinville 2014)12. IV. Approche empirique
Nous souhaitons apporter des éléments de réponses aussi bien pratiques (empiriques) que scientifiques (méthodologiques) à la question introductive. L'approche empirique, objet de ce chapitre IV, consiste à dresser de manière informelle une liste non exhaustive de couples (besoins exprimés par des voies institutionnelles, éléments technologiques http://www.formaticsante.com/index.php/actualites/actualites/1313-avis-cnom-sante-mobile
9 http://buzz-esante.com/2015/02/05/lordre-des-medecins-publie-un-livre-blanc-sur-la-sante-connectee/
10 Source : www.horizon2020.gouv.fr/cid72667/aal-ambient-assisted-living.html#contexte
11 « Le Parcours de Santé a enfin son rendez-vous technologique ! » : www.cnr-sante.fr/2013/07/le-parcours-de-sante-aenfin-son-rendez-vous-technologique/
12 Rappelons que le terme « gérontechnologie » désigne avant tout la discipline scientifique qui étudie les rapports entre
la technologie et la gérontologie. Par contre, qualifier un objet technique de « gérontechnologiquee » ou parler de
« gérontechnologies » apparaît très discutable dans la mesure où aucune technologie n’est spécifique de la personne
âgée.
8
5 pouvant contribuer aux réponses à ces besoins). Le chapitre V suivant sera consacré au problème de l'efficience : comment mettre au service de l'orthogériatrie les capacités de la e-­‐santé ? Les besoins (colonne 1 du tableau ci-­‐après, sur plusieurs pages) sont issus de 8 sources d'informations accessibles sur Internet ou spécifiques à la Commission orthogériatrie. Les réponses (colonne 2) sont le reflet de l'état actuel du marché ou de la publicité sur Internet, sans toutefois citer explicitement des marques ou des produits. Cet exercice a pour principal intérêt de répondre à la question : quels rapports peuvent être établis entre l'orthogériatrie et la e-­‐santé ? Ainsi qu'à la question corollaire : quels exemples précis ? 6 1
DEMANDE
OFFRE
Expressions des besoins
Innovations technologique et de service
Source : Ministère des affaires sociales, de la santé et des
droits des femmes (santé.gouv.fr)
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PAERPA, Les enjeux et objectifs de la démarche PAERPA 25 sept 2014
« Limiter les hospitalisations évitables
Les professionnels de santé constatent que l’hospitalisation
aggrave souvent la perte d’autonomie chez les personnes
âgées de plus de 75 ans. Or certains facteurs d’hospitalisation
sont potentiellement évitables : la dépression, la dénutrition,
les chutes et les problèmes liés aux médicaments. »
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2
Source : Ministère des affaires sociales, de la santé et des
droits des femmes (santé.gouv.fr)
PAERPA, Les outils – 25 sept 2014
« Les systèmes d’information autour de la personne âgée
La transmission d’informations relative à la personne âgée
Elle est simplifiée par le décret en Conseil d’Etat du 2
décembre 2013, qui instaure un dispositif dérogatoire
autorisant les professionnels à échanger des informations
médicales, sociales et administratives relatives à la personne
avec son consentement exprès, dès lors que ces informations
sont nécessaires et pertinentes pour améliorer la prise en
charge.
La messagerie sécurisée
Elle permet la transmission d’informations par voie
électronique, avec une identification certaine de l’émetteur et
du receveur. »
Source : HAS Actualités et pratiques - N°54, décembre
2013 (has-sante.fr)
3
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E-commerce sur tablette
Pèse-personne communiquant
(impédancemétrie, stabilogramme etc..)
peut être connecté à smarthphone ou
tablette
Pilulier électronique ou connecté,
téléphonie avec système d’alerte via une
plateforme Internet
Détecteurs de chute (capteurs divers :
optiques, accèléromètriques,
environnementaux… ; actimétrie)
Téléassistance (déclencheurs divers :
montres, téléphonie fixe ou mobile avec
un bouton d’alarme)
Aménagement du domicile (domotique,
chemin lumineux, monte-escaliers, etc.)
Applications (de + en + nombreuses) sur
téléphone intelligent (smartphones) et
tablettes tactiles
messagerie sécurisée informatique
carnet de correspondance connecté
dossier informatisé patient exportable
applications mobiles de télégestion
(domatel mobile, Athome mobilité
SSIAD)
messagerie sécurisée informatique
carnet de correspondance connecté
Le plan personnalisé de santé : un outil pour un parcours de
soins coordonné du patient âgé fragile
« Le plan personnalisé de santé (PPS) en 10 points clés.
7 10. Organiser des procédures d’alerte en cas de problème
intercurrent (en s’appuyant sur les personnes de l’entourage,
les aidants, les personnels des services d’aide à domicile) »
Source : HAS Points clés et solutions, organisation des
parcours, Juin 2013 (has-sante.fr)
http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_1603223/fr/fiches-pointscles-organisation-des-parcours
4
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Comment réduire le risque de réhospitalisations évitables des
personnes âgées ?
santé connectée (tensiomètre, balance,
actimètre, etc.)
jeux sérieux (sérious games)
applications santé sur tablette ou
smartphone (rappel pour éviter oubli
médicaments, surveillance du poids, de
la tension, du diabète…)
« L’optimisation des traitements et l’éducation du patient et de
son entourage sont des interventions fréquemment utilisées
par les programmes qui réduisent le risque de réadmission des
personnes âgées. »
« Impliquer dès cette étape le patient lui-même, son entourage
et ses soignants habituels est un facteur de succès. »
Source : Think Tank Economie Santé (lesechos-events.fr)
5
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messagerie sécurisée informatique
carnet de correspondance connecté
dossier informatisé patient exportable
applications mobiles de télégestion
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Jeux sérieux (sérious games)
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Une nouvelle organisation des soins et une plateforme
territoriale de coordination - Rapport 2013 :
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« 7.Élaborer un système d’information dans sa fonction base
de données et dans sa fonction d’outil de transmission de
l’information et de support de procédures
On l’a vu, la création d’un dossier de suivi et d’anticipation est
capitale. Il doit bien sûr reposer sur un support informatique
accessible à des acteurs de formation et d’horizons très
différents et aussi ayant des responsabilités spécifiques. La
réussite de la mise en œuvre d’un programme d’amélioration
d’un parcours de santé d’une population est directement liée à
la qualité du système d’information aussi bien pour l’accès aux
données que pour la transmission des informations de pilotage
et des informations relatives aux personnes et la connaissance
del’offre. La loi devra par ailleurs être adaptée pour étendre à
tous les professionnels de santé qui participent à la
coordination des soins le partage de l’ensemble des
informations d’un patient qu’ils prennent en charge comme
c’est le cas depuis août 2011pour les maisons et centres de
santé. »
Source : Document Commission Orthogeriatrie : "
Recommandations médicales après fracture de hanche" de
Hubert Blain, PC, JB, JMF, PM (6 nov 2014)
6
"Toutes les mesures pour faire accepter ces protecteurs de
hanche aux résidents d’EHPAD ayant fait une fracture de
hanche doivent être utilisée (Santesso-2014)"
8 (suite)
Chez les patients ayant des troubles cognitifs, une rééducation
associée à une éducation des professionnels de soins,
infirmières en particulier, et la famille, centrée sur la prise en
charge adéquate de la confusion et des troubles
psychocomportementaux favorise le retour à domicile après
une fracture de hanche (McGilton-2013)
(suite)
intégration d’un case manager
lien avec les services qui peuvent aider à optimiser la santé
mentale, la prévention des chutes, la santé osseuse et les 1)
services sociaux
révision orthogériatrique et multidisciplinaire continue du
dossier
7
Source : HAS Check-list de sortie d’hospitalisation
supérieure à 24h, Guide d’utilisation, février 2015 (hassante.fr)
Contacts et continuité
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« Résumé :
Une collaboration multidisciplinaire, en particulier
orthogériatrique a montré son efficience pour réduire les
complications post-opératoires et améliorer le pronostic
Nombreux programmes/logiciels du CEN
STIMCO (Centre Expert National de
Technologies de compensation et
Stimulation Cognitive, Pr A.S. Rigaud)
messagerie sécurisée informatique
carnet de correspondance connecté
dossier informatisé patient exportable
messagerie sécurisée informatique
carnet de correspondance connecté
dossier informatisé patient exportable
2)
8.Dès l’entrée du patient, le médecin traitant et les autres
professionnels de santé du domicile ou du service d’amont ont
été contactés
9.Le médecin traitant et les autres professionnels de santé du
domicile ou du service d’aval ont été prévenus de la sortie du
patient
10.Le pharmacien d’officine ou du service d’aval a été contacté
avant la sortie, afin d’assurer la disponibilité des traitements et
dispositifs médicaux
11.Les services d’aide à la personne utiles au patient ont été
contactés
12.Un document de sortie est remis au patient* le jour de la
sortie et adressé au médecin traitant et aux autres
professionnels de santé du domicile ou de la structure d’aval
13.Une alerte a été programmée pour assurer la transmission
au médecin traitant des résultats des examens en attente au
moment de la sortie
14.Une fiche de liaison paramédicale est transmise aux
professionnels de santé concernés par des soins spécifiques
15.Un « assistant parcours », coordinateur d’un réseau de
santé ou d’une plateforme d’appui a été contacté pour assurer
la transition
Source : Recommandations médicales après fracture de
hanche : Hubert BLAIN, Philippe CHASSAGNE, Jacques
Boddaert, Jean-Marc FERON, Philippe MERLOZ (novembre
2014)
8
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Electrostimulation antalgique
chromathérapie
lunettes de vue, appareils auditifs,
amplificateur d’écoute
matelas à air
Nombreux programmes/logiciels du CEN
STIMCO
Arthromoteur, électrostimulation motrice,
serious game, plateforme de force
9 fonctionnel des patients après fracture de hanche.
L’organisation de cette collaboration visera à :
- Intérêt d’une évaluation gérontologique de manière
à prévenir, détecter et prendre en charge:
ola douleur
ola dépression
oTroubles sensoriels
oIdentification des patients à risque et prévention des
escarres
oLes troubles cognitifs et la confusion, en particulier en
prenant en charge des 5 facteurs précédents
- Exercices et mobilisation rapide pour améliorer la
récupération fonctionnelle, prévenir les chutes et la
sarcopénie/dynapénie
- La prévention de la dénutrition protéino-énergétique »
(suite)
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3)
4)
5)
6)
7)
8)
- « Préparation de la sortie du patient la plus précoce possible
avec prévention de l’Isolement social
- Formation des personnels
- Nécessité d’une communication optimisée entre tous les
acteurs intervenant dans la filière orthogériatrique puis avec
le secteur d’aval »
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Pèse-personne communiquant ou
connecté
Applications smartphones / tablettes
(nutrition, exercices physiques)
messagerie sécurisée informatique
carnet de correspondance connecté
dossier informatisé patient exportable
formation en ligne
V. Approche méthodologique et recherche en e-santé
Observations préliminaires
Deux observations préliminaires s'imposent à l'approche méthodologique : 1) Ce qui est malade, ce n'est pas seulement le sujet âgée, c'est aussi l'organisation même de son parcours de soin : notre société a le plus grand mal a régler de bout en bout ce parcours, d'où les recommandations du HCAAM en 201213, les "Fiches points clés" de la HAS pour l'organisation des parcours de soin et santé, le programme PAERPA, le programme d’expérimentations « Territoire de Soins numérique », etc., et en tout premier lieu la future Loi d'Adaptation de la société au vieillissement. 2) L'usage optimal des ressources scientifiques et technologiques dans la remise en condition sociale du patient âgé hospitalisé revient donc tôt ou tard à repenser en grande partie l'organisation même du parcours de soins de ce patient. Quelques idées force du HCAAM dans sont rapport de 2012 sur l'Avenir de l'Assurance Maladie (http://www.securitesociale.fr/Avenir-de-l-assurance-maladie-les-options-du-HCAAM,2020) :
"La conviction du HCAAM est que la recherche d’une qualité soignante et sociale globale, c’est-à-dire sur l’ensemble du
« parcours » de soins, constitue une orientation centrale pour tout le système soignant.", "C’est sur ce terrain de
l’efficience des parcours de soins que viennent exactement se superposer le défi soignant de la prise en charge des
malades chroniques et le défi économique d’optimisation de la dépense de santé.", "L’assurance maladie pourrait se
donner pour enjeu de se mettre au service d’une médecine de « parcours »."dans les situations de chronicité, la qualité
du soin est une qualité globale, soignante et sociale. Elle se mesure sur l’ensemble du « parcours de soins » de la
personne malade, le faisant évoluer vers un parcours de « santé »", "les questions de coordination sont évidemment
déterminantes, entre les différentes prises en charge sanitaires, mais aussi entre les prises en charge sanitaires et
sociales. L’intervention adéquate des professionnels du secteur social fait partie intégrante du processus soignant."
13
10 Nous introduisons succinctement, dans ce chapitre V, deux outils de conception structurants éprouvés (la CIF et HS2) ainsi qu'une recherche en cours consacrée à l'optimisation des services (projet InnoServ, ANR programme "Sociétés Innovantes"). La Classification Internationale du Fonctionnement, du Handicap et de la Santé (CIF, OMS)
Comment relier des réponses rationnelles, en l'occurrence fondées sur des technologies, à des beoins clairement identifiés dans le domaine de la santé, en l'occurrence celui de l'orthogériatrie ? C'est à partir d'une question de ce type que l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) a produit un classement structuré et un inventaire à visée exhaustive de l’ensemble des concepts et descriptions relatifs au fonctionnement, au handicap et à la santé : la "Classification Internationale du Fonctionnement, du Handicap et de la Santé" (CIF). Entérinée par l’Assemblée mondiale de la Santé en 2001, la CIF a un double objectif : celui d'une part de définir un langage commun et une nomenclature utile sur toute la planète (dimension pratique), celui d'autre part de rationaliser les travaux scientifiques et technologiques réalisés dans le domaine du handicap et de la perte d'autonomie (dimension scientifique méthodologique). La CIF est en outre particulièrement adaptée au champ médico-­‐social, confluence du champ purement médical et du champ social et environnemental : « Alors que les indicateurs traditionnels de la santé reposent sur les taux de morbidité et de mortalité des populations, la CIF met l’accent sur « la vie », c’est-­‐à-­‐dire sur la manière dont les gens s'accommodent de leur état de santé, et comment on peut les aider à mener une vie productive et satisfaisante. » (www.who.int/mediacentre/news/releases/release27/fr/) Ces raisons, associées à notre propre expérience de recherche (exemple : (Laila 2009)), conduisent la SFTAG à recommander l'usage de la CIF comme référence internationale des concepts et du vocabulaire utilisé en orthogériatrie dans son versant consacré à l'innovation technologique et de services sociaux et médico-­‐sociaux. La Démarche Haute Sécurité Santé (HS2)
La Démarche HS2® est un guide méthodologique visant à construire une réponse efficiente aux exigences du développement durable et de la responsabilité sociétale en matière de santé. Centrée sur la personne humaine, elle fait appel aux multiples normes existantes (ISO 26000, ISO 14001, etc…) et propose une analyse systématique des quatre couples [besoins] x [risques] de chaque personne lorsqu’elle est confrontée à un contexte particulier. Un diagramme des contraintes permet d’explorer 3 directions : le périmètre, les objets, les processus qui se décomposent en 6 axes et 18 cibles pouvant contribuer à préserver la santé de chacun. La Démarche HS2 est née dans le prolongement de la Démarche HQE® (Haute Qualité Environnementale) mise en place dans les année 1990, centrée sur le Bâtiment et dont la 14ème "cible" concerne précisemment le domaine de la santé. Une fois maîtrisés ses outils de base, la Démarche HS2® peut être utilisée par un grand nombre d’acteurs dans la conception d’un ouvrage (habitat, entreprise, avion, école…) mais également au stade de l’exploitation afin de rester dans une démarche d’amélioration continue. La Démarche HS2 a été recommandée par le Ministère du Redressement Productif et le 11 Secrétariat d'État chargé de la Famille, des Personnes âgées et de l'Autonomie dans le document intitulé "la Silver economy une opportunite pour la France et ses territoires : PROPOSITIONS DE LA FILIERE SILVER ECONOMY"14. L'ensemble de ces raisons conduisent la SFTAG à recommander l'adoption de la démarche HS2® comme moyen d'analyse et de propositions dans le domaine de l'innovation technologique et de services sociaux et médico-­‐sociaux en ortho-­‐gériatrie. Le projet InnoServ
Le projet Innoserv (INNOvation de SERVices à la personne fragile, http://anrinnoserv.wordpress.com) est un projet en cours du programme "Sociétés innovantes", Agence Nationale de la Recherche, sur 4 ans (2012-­‐2016). Ce projet propose, à partir d'une démarche méthodologique pluridisciplinaire rigoureuse, une réponse à la question : comment devraient être organisés un système de santé à domicile et un parcours de soins fondés sur l'humanité des soins et la rationalisation des ressources professionnelles, familiales et technologiques ? La personne âgée avec fracture de l'extrémité supérieure du fémur (FESFPA) constitue l'un des cas traçants de l'étude. InnoServ est une forme de réponse aux nombreuses et de plus en plus fréquentes analyses de notre système de santé français (Bloch and Hénaut 2014, Syntec-­‐Numérique 2015), qui soulignent invariablement son inefficience et son inadaptation aux conditions actuelles, que résume ainsi Luc BROUSSY : "Aujourd’hui de nombreuses institutions œuvrent pour le bien-­‐être des personnes âgées : conseils généraux, CCAS, ARS, ANAH, PACT-­‐ARIM, CLIC, MAIA, ARS, CARSAT, MSA, RSI, CNAM, Caisses de retraite complémentaires, institutions de prévoyance, mutuelles sans compter les médecins, les hôpitaux, les Ehpad, les logements-­‐foyers, les SSIAD, les SAAD... Chacune fait un travail utile et apporte accessoirement... des financements indispensables. Pour autant le système est désormais devenu radicalement illisible, anxiogène pour le citoyen âgé et pour les familles et contre-­‐
productif à force d’enchevêtrer les responsabilités sans aucune efficacité pour la personne âgée. Cette mission en appelle ici à une révolution radicale." (Broussy 2013, p. 186) Comme indiqué sur son site, "le projet vise à comprendre et accompagner les stratégies d’innovation de services des acteurs privés, publics et associatifs de l’offre de services de santé aux personnes fragiles. InnovServ a donc pour objectif de faire un état des lieux de l’offre de services à la personne fragile, de proposer des scenarii de prise en charge aux acteurs de cette offre et de les accompagner dans leur réflexion stratégique par une démarche d’innovation de services reposant sur les dimensions « humaines » et technologiques (technologies simples, robustes, performantes et bon marché, appelées low-­‐tech)." Par l'analyse très poussée – à partir d'une vaste enquête de terrain et sur des cas précis de malades chroniques – du parcours de soins et notamment des FESFPA, mais aussi par ses avancées originales en matière de modélisation d'une véritable efficience, ce projet constitue une avancée dans l'objectif difficile mais fortement souhaité de réorganisation 14
Auteurs : A. MONTEBOURG et M. DELAUNAY, 24/04/13, p. 23.
12 en profondeur du parcours de soins de la personne âgée. VI. Conclusion et préconisation de la SFTAG
Grace à la Commission orthogériatrie de la SOFCOT présidée par le Pr Philippe Merloz, une véritable recherche-­‐action a pu se mettre en place à partir de la question introductive "Quelles sont les avancées technologiques et les innovations de service pouvant contribuer, à brève échéance, à l'optimisation de la prise en charge des fractures de l'extrémité supérieure du fémur de la personne âgée (FESFPA) ?" Considérant le but ultime de l'orthogériatrie, à savoir la remise en condition sociale du malade âgé hospitalisé, la partie "SFTAG" de cette commission (ou sous-­‐commission SFTAG-­‐orthogériatrie) s'est penchée tout d'abord sur l'analyse de l'existant en matière d'innovation technologique, de télémédecine et de parcours de soins des malades chroniques et des retours d'hospitalisation. Cette analyse a montré que malgré de grandes imprécisions concernant le développement technologique, la société française est entrée de plain-­‐pied dans l'ère des expérimentations à moyenne échelle (incluant plusieurs dizaines à plusieurs centaines de personnes). Plusieurs spécialités médicales touchant les maladies chroniques sont aujourd'hui en passe de fournir des preuves substantielles d'efficience et de viabilité économique de nouveaux modes d'organisation centrés sur la prise en charge au domicile, le télé-­‐suivi et la coordination des intervenants de santé. Il en est ainsi notamment de la cardiologie (avec par exemple le projet CardiAuvergne15) et d'un nombre grandissant d'autres spécialités16. Les éléments de réponse à la question introductive proposés dans ce rapport, en particulier dans le chapitre V sur l'approche méthodologique et la recherche en e-­‐santé, suggèrent fortement d'ouvrir l'orthogériatrie au champ de l'expérimentation de nouvelles modalités de prises en charge du patient âgé avec FESF centrées sur le domicile et priorisant le retour au domicile après hospitalisation. Ce rapport a en effet mis en lumière qu'à la volonté des pouvoirs publics d'avancer dans l'invention et l'expérimentation de nouveaux modes de prise en charge, répondent des recherches expérimentales pluridisciplinaires prometteuses, tel le projet InnoServ de l'ANR dont l'objet est précisément mais non exclusivement l'amélioration du parcours de soin du sujet âgé avec FESF, avec priorisation du retour au domicile après hospitalisation. Ces Dr. Marie Claire Boiteux, directeur médical de Cardiauvergne : "A ce jour 960 patients auvergnats ont été inclus dans
Cardiauvergne. Au bout de 36 mois d’activité, le bilan est éloquent : baisse de la mortalité de moitié à 1 an ; réduction du
nombre des ré-hospitalisations (12.5% par an versus 28 à 40 % dans les séries françaises et européennes) et durée
moyenne des séjours hospitaliers abaissée." ; http://www.cardiauvergne.com/wp-content/uploads/2015/05/Dossier-depresse-journ%C3%A9e-de-linsuffisance-cardiaque.pdf, document "dossier de presse" daté du 06/05/15, consulté le
01/07/15.
16 La Fédération des prestataires de santé à domicile donnait en 2013 l'estimation suivante : "1 200 000 personnes
recourent aux services des PSAD chaque année. • 500 000 patients apnéiques • 100 000 patients insuffisants
respiratoires • 60 000 patients ventilés (ventilation invasive et non invasive) • 30 000 patients diabétiques sous pompe à
insuline • 15 000 patients nécessitant une nutrition parentérale • 10 000 patients nécessitant une nutrition entérale • 10
000 patients bénéficiant chaque année de perfusion à domicile dans le cadre de traitements de la maladie de Parkinson,
de la mucoviscidose, de l’hypertension artérielle pulmonaire, de perfusions de fin de vie… . • 150 000 patients
handicapés • 300 000 personnes âgées dépendantes" ; www.synapsad.fr/dossier_information_PSAD.pdf, consulté le
01/07/15.
15
13 recherches répondent aussi à la volonté de développer en France une "Silver économie" (Syntec-­‐Numérique 2015). Ce présent rapport ne constitue donc, de toute évidence, qu'une étape et une contribution à la dynamique nationale en faveur d'une meilleure prise en charge des fractures de l'extrémité supérieure du fémur du sujet âgé. La suite de ce rapport semble en effet tracée : l'un des effets de la Commission orthogériatrie de la SOFCOT aura été de stimuler l'émergence d'un véritable "think-­‐tank" et d'une recherche-­‐action sur les apports de la e-­‐santé à l'orthogériatrie. Une telle démarche a pour but d'offrir aux acteurs du changement social matière à faire bouger l'organisation insatisfaisante actuelle et permettre une tout autre organisation, bénéfique au malade autant qu'à l'économie de la santé. Associée à d'autres initiatives, tel le programme PAERPA, elle dessine de manière rationnelle et humaine une voie de transformation du système actuel mobilisant de manière raisonnée et sous un strict contrôle éthique nos ressources technologiques. Remerciements
À la SOFCOT, l'ANR, la SFTAG, ainsi qu'aux membres d'InnoServ, dont A.M. Benoit, B. Branchet, M. Cortes-­‐Cornax, M. Di-­‐Mascollo, F. Forest, A. Front, J. Malo, A. Mercier, D. Rieu, G. Thoman, C. Verdier, G. Weil. VII. Bibliographie
Alajouanine, G. and E. Grebot (2003). Les nouvelles technologies de l'information au service de la santé en Afrique. Bloch, M. A. and L. Hénaut (2014). Coordination et parcours – La dynamique du monde sanitaire, social et médico-­‐social Dunod. Broussy, L. (2013). L’adaptation de la société au vieillissement de sa population : FRANCE : ANNEE ZERO ! (Rapport à Mme Michèle DELAUNAY, Ministre déléguée aux personnes âgées et à l’Autonomie). CNOM (2015). Livre blanc : De la e-­‐santé à la santé connectée. Paris, Conseil National de l'Ordre des Médecin, France (http://www.conseil-­‐national.medecin.fr/print/1558). Fondation_Médéric_Alzheimer (2014). Technologies d'assistance -­‐ 1. Revue de Presse 107: 21. Geissbülher, A., J. Demongeot, M. Mokhtari, B. Abdulrazak and H. Aloulou, Eds. (2015). Inclusive Smart Cities and e-­‐Health. Lecture Notes in Computer Science. Switzerland, Srpinger. Laila, M. (2009). La télémédecine et les technologies d’assistance pour la prise en charge des personnes âgées fragiles à domicile et en institution : modélisation du besoin, de la prescription et du suivi, Thèse de technologie pour la santé (Dir. V .Rialle, co-­‐dir. A. Franco) soutenue le 21/09/09, Univ. Joseph Fourier, Grenoble. Langerveld, G. (2014). Using ICT to help people with dementia. Dementia in Europe 17: 41-­‐42. Piau, A., E. Campo, P. Rumeau, B. Vellas and F. Nourhashemi (2014). Aging society and gerontechnology: a solution for an independent living? J Nutr Health Aging 18(1): 97-­‐112. Piette, J. D., K. C. Lun, L. A. Moura, H. S. F. Fraser, P. M. Mechael, J. Powell and S. R. Khoja (2012). Impacts de la télésanté sur les résultats sanitaires dans les pays à revenu faible et moyen: 14 quelle direction prendre ? Bulletin de l'Organisation mondiale de la Santé 90(321-­‐400). Pinville, M. (2014). Rapport sur le projet de loi relatif à l’adaptation de la société au vieillissement, au nom de la Commission des affaires sociales, Assemblée Nationale (http://www.assemblee-­‐nationale.fr/14/rapports/r2155.asp). Rialle, V. (2014). Unified perception of technology, ethics, and Silver economy: plea for a new rationale of ICT-­‐based services for a worldwide aging society. European Files 33: 42-­‐43. Rialle, V. (2015). Quelle autonomie peut apporter la technologie ? De l’aide à la personne âgée à la naissance d’une nouvelle société. Ethics, Medicine and Public Health 1: 155—162 (http://authors.elsevier.com/a/151RD152T158Mw159G~DZZ). Rialle, V., P. Rumeau, C. Ollivet, J. Sablier and C. Hervé (2014). Télémédecine et gérontechnologie pour la maladie d'Alzheimer : nécessité d'un pilotage international par l'éthique. Journal International de Bioéthique 25(3): 127-­‐145. Rifkin, J. (2011). Une nouvelle conscience pour un monde en crise, vers une civilisation empathique, Les Liens qui Libèrent (édition française, traduction de F. Chemla et P. Chemla). Rifkin, J. (2014). La nouvelle société coût marginal zéro. L'internet des objets, l'émergence des communaux collaboratifs et l'éclipse du capitalisme. Paris, Les liens qui libèrent (traduit de l'anglais par P. Chemla). Rumeau, E. and V. Chirié (2012). AUTONOM@DOM : bouquet de services d'aides humaines et techniques pour la santé à domicile et l'autonomie. Technologies et avancée en âge. Paris, Fondation Nationale de Gérontologie: 129-­‐145 (Gérontologie et Société ; vol 141). Styrborn, K. and M. Thorslund (1993). Delayed discharge of elderly hospital patients-­‐a study of bed-­‐blockers in a health care district in Sweden. Scandinavian journal of social medicine 21(4): 272-­‐280. Syntec-­‐Numérique (2015). La révolution du bien vieillir -­‐ Comment le numérique transforme l’action sociale et accélère le développement de la Silver Economie, http://www.orange-­‐
business.com/files/media/blog/syntec_livreblanc-­‐2015.pdf. VIII. Annexe : origines de la coopération SFTAG-SOFCOT
Cette annexe est un rappel – ou une information pour celles et ceux qui ne la connaissent pas – les origines de la coopération SFTAG-­‐SOFCOT. Cette coopération a été sollicitée à la suite d’un entretien que V. Rialle avait eu avec le Pr Merloz au CHU de Grenoble au printemps 2013 (à la suite d'une réunion de la Commission Médicale d’Établissement du CHU de Grenoble). Cet entretien avait conduit à une demande officielle du Pr Merloz, Président de la Commission ortho-­‐gériatrie, au Président de la SFTAG (le Pr François Piette à cette époque). Les noms de trois gériatres éminents avaient alors été proposés (les Pr Ph. CHASSAGNE, H. BLAIN et J. BODDAERT) qui, acceptèrent et contituèrent, avec V. Rialle, une partie importante de la Commission orthogériatrie de la SOFCOT. La proposition avait émanée directement du Pr Olivier HANON, Président de la SFGG – société savante dont la SFTAG est filiale –, en mars 2013. Les origines de cette relation SFTAG-­‐SOFCOT et les engagements de la SFTAG vis-­‐à-­‐vis 15 de la Commission orthogériatrie ont été décrits dans un document de 7 pages17 transmis aux membres de la commission le 25 février 2014. Depuis, quatre réunions plénières ont eu lieu jusqu’à aujourd’hui (05/07/13, 21/02/14, 04/07/14 et 20/02/15). Pour rappel également, l’objectif de la commission orthogériatrie de la SOFCOT est d’« établir un référentiel pour optimiser la prise en charge des fractures du col du fémur du sujet âgé ». En pratique, il s’agit de proposer des améliorations à l’organisation du parcours de soins des patients âgés afin d’optimiser leur prise en charge, sachant que ce domaine a des lacunes considérables, pointées ces dernières années par plusieurs organismes dont le HCAAM (Haut Conseil pour l’Avenir de l’Assurance Maladie). Les travaux de la commission ont débuté en juillet 2013 ; ils suivent une procédure, ou méthodologie, en 5 étapes recommandée par la HAS. Intitulé "Proposition de contribution de la Société Française de Technologies pour l'Autonomie et de Gérontechnologie
(SFTAG) à la commission « orthogériatrie » de la Société Française de Chirurgie Orthopédique et Traumatologie
(SOFCOT)" (fichier "Note SFTAG-Commission Orthogériatre-25 février 14.docx").
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