Stage Freestyle Abbeville - ASSOCIATION Bmx Roller Skate de

Fiche d’inscription
Stage BMX FREESTYLE Abbeville2011
L’association B.R.S.T. organise un stage de 3 jours
au 80100 skate park d’Abbeville,
du mardi 6 mars au jeudi 8 mars.
Départ : le mardi 6 mars 2012 à 7h
BRST/HOVERALL, 19 rue jean Baptiste Colbert 10600 La Chapelle St Luc
Retour : le jeudi 8 mars 2012 à 20h
BRST/HOVERALL, 19 rue jean Baptiste Colbert 10600 La Chapelle St Luc
Stage Abbeville 130 € : 13 places disponibles
- Déplacement dans deux minibus du B.R.S.T.
- Location du Park pour 3 jours
- Hôtel et petit-déjeuner
Le tarif ne comprend pas la restauration du midi et du
soir.
Il est important d’apporter :
- La licence F.F.C.,
- La carte d’identité,
- La carte de sécurité sociale.
Réunion d’information Parents/Pilotes le vendredi 24 février à
19h à la Maison des Association, 63 av. pasteur, 10000 Troyes.
Nom :
Date de naissance (jj/mm/aaaa) :
Adresse :
Prénom :
/
/
Code postal :
Club :
Ville :
Catégorie :
Age :
Dén o min atio n stag e
Stage Abbeville février 2012
Tari f
130 €
TOTAL
Autorisation parentale :
Je soussigné................................................................ , autorise mon fils ou ma
fille à participer au stage BMX organiser par le BMX Roller Skate de TROYES.
En cas dʼaccident survenant à mon fils ou ma fille, j’autorise le responsable
du stage BMX à prendre toutes dispositions visant à préserver aux mieux sa
santé et à faire pratiquer toutes interventions médicales et/ou chirurgicales
urgentes consécutives aux décisions prises par le corps médical local.
Tél. domicile :……………………Portable :………………….Travail :…………….
Fait à ......................., le ...... /..... / ..........
Signature des parents :
Remarque(s) particulière(s) concernant le stagiaire :
Pièces à joindre :
Le règlement par chèque (à lʼordre du B.R.S.T.)
Une photocopie de la licence fédérale 2012
Cette fiche complétée et signée.
À donner à : M. Nicolas CURIE
Tél portable : 06 11 88 94 49
Email : [email protected]