Fiche sanitaire - Ville de Bayeux

Fiche sanitaire de liaison
Cette fiche permet de recueillir les informations utiles pendant l'accueil de l'enfant.
Elle évite aux parents de se démunir du carnet de santé et d’accélérer la prise en charge hospitalière.
Enfant :
 fille  garçon
Date de naissance :
Fiche sanitaire de liaison
Cette fiche permet de recueillir les informations utiles pendant l'accueil de l'enfant.
Elle évite aux parents de se démunir du carnet de santé et d’accélérer la prise en charge hospitalière.
Enfant :
 fille  garçon
Date de naissance :
N° de sécurité sociale de rattachement de l’enfant : .........................................................
CMU :  oui (joindre attestation à jour)
 non
N° de sécurité sociale de rattachement de l’enfant : .........................................................
CMU :  oui (joindre attestation à jour)
 non
I - Vaccinations : (se référer au carnet de santé ou aux certificats de vaccinations de l'enfant )
I - Vaccinations : (se référer au carnet de santé ou aux certificats de vaccinations de l'enfant )
Diphtérie, tétanos,
poliomyélite,
coqueluche
(pertussis),
l’Haemophilus
influenzae b
Date
Rougeole, oreillons
et rubéole
Vaccins
obligatoires
Date du
Dernier rappel
Diphtérie, tétanos,
poliomyélite,
coqueluche
(pertussis),
l’Haemophilus
influenzae b
Autres (préciser)
B.C.G.
Vaccins
recommandés
oui
Vaccins
recommandés
oui
Date du
Dernier rappel
oui
oui
Vaccins
obligatoires
non
Code postal : ................................. Ville : ......................................................................................
non
Code postal : ................................. Ville : ......................................................................................
non
Nom :
Prénom :
Adresse : ...........................................................................................................................................
non
Nom :
Prénom :
Adresse : ...........................................................................................................................................
Date
Rougeole, oreillons
et rubéole
Autres (préciser)
B.C.G.
Joindre un certificat de contre-indication du vaccin dans le cas où l'enfant n'a pas été immunisé par les
vaccins obligatoires.
Joindre un certificat de contre-indication du vaccin dans le cas où l'enfant n'a pas été immunisé par les
vaccins obligatoires.
II - Renseignements médicaux :
II - Renseignements médicaux :
L'enfant doit-il suivre un traitement médical pendant le séjour ?
 oui
 non
Si oui, joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants (dans leurs
L'enfant doit-il suivre un traitement médical pendant le séjour ?
 oui
 non
Si oui, joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants (dans leurs
boîtes d'origine, avec la notice, et marquées au nom de l'enfant ).
boîtes d'origine, avec la notice, et marquées au nom de l'enfant ).
Attention : aucun médicament ne pourra être pris sans ordonnance.
Attention : aucun médicament ne pourra être pris sans ordonnance.
L'enfant a-t-il déjà eu les maladies suivantes ?
L'enfant a-t-il déjà eu les maladies suivantes ?
Rubéole
 oui
 non
Otite
 oui
 non
Varicelle
 oui
 non  oui
Rougeole
 oui
Angine
 non  oui
Oreillons
 non  oui
Scarlatine
 non
 non
Coqueluche
 oui
 non
Rhumatisme articulaire aigu
 oui
 non
Rubéole
 oui
 non
Otite
 oui
 non
Varicelle
 oui
 non  oui
Rougeole
 oui
Angine
 non  oui
Oreillons
 non  oui
Scarlatine
 non
 non
Coqueluche
 oui
 non
Rhumatisme articulaire aigu
 oui
 non
Régime alimentaire particulier :  oui  non
Précisez :..................................................................................................................................................................................................
Allergies : médicamenteuses
alimentaires
 oui
 oui
 non
 non
autres
 oui
 non
Régime alimentaire particulier :  oui  non
Précisez :..................................................................................................................................................................................................
Allergies : médicamenteuses
alimentaires
 oui
 oui
 non
 non
autres
 oui
 non
Préciser la cause de l'allergie et la conduite à tenir :
Préciser la cause de l'allergie et la conduite à tenir :
Indiquer les difficultés de santé (maladie, asthme, accident, crises convulsives, hospitalisation,
opération, rééducation, saignements de nez…) en précisant les dates et les précautions à
prendre.
Indiquer les difficultés de santé (maladie, asthme, accident, crises convulsives, hospitalisation,
opération, rééducation, saignements de nez…) en précisant les dates et les précautions à
prendre.
III - Recommandations utiles :
III - Recommandations utiles :
Pour son bien-être, précisez si l'enfant est atteint de troubles du comportement (autisme,
hyperactivité, phobies et anxiété, somnambulisme, dyslexie, etc... ?
Pour son bien-être, précisez si l'enfant est atteint de troubles du comportement (autisme,
hyperactivité, phobies et anxiété, somnambulisme, dyslexie, etc... ?
L’enfant est porteur de :
L’enfant est porteur de :
Lunettes
 oui  non
Appareil(s) auditif(s)
 oui  non
Appareil dentaire
 oui  non
Autres précisez (précisez) : .................................................................................
IV - Responsable légal de l'enfant :
Nom :
Lunettes
 oui  non
Appareil(s) auditif(s)
 oui  non
Appareil dentaire
 oui  non
Autres précisez (précisez) : .................................................................................
IV - Responsable légal de l'enfant :
Prénom :
Nom :
Prénom :
Adresse : .............................................................................................................................................................................................
Adresse : .............................................................................................................................................................................................
Code postal : ................................. Ville : ..................................................................................................................................
Code postal : ................................. Ville : ..................................................................................................................................
Tél. domicile :
travail :
portable :
Tél. domicile :
travail :
portable :
Nom et tél. du médecin traitant (facultatif) : ..................................................................................................................
Nom et tél. du médecin traitant (facultatif) : ..................................................................................................................
Je soussigné, responsable légal de l'enfant, déclare exacts les renseignements portés sur cette
fiche et autorise le responsable du séjour à prendre, le cas échéant, toutes mesures (traitement
médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaires par l'état de l'enfant.
Je soussigné, responsable légal de l'enfant, déclare exacts les renseignements portés sur cette
fiche et autorise le responsable du séjour à prendre, le cas échéant, toutes mesures (traitement
médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaires par l'état de l'enfant.
Signature (précédée de la mention lu et approuvé) :
Signature (précédée de la mention lu et approuvé) :
Date :
Date :