bulletin d`inscription aquagym 2015-2016 - JSA Natation
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bulletin d`inscription aquagym 2015-2016 - JSA Natation
JSA NATATION Avenue du 19 mars 1962 72700 Allonnes 02 43 23 24 90 Site : www.jsa-natation.weenjoy.fr BULLETIN D’ADHESION AQUAGYM 2015/2016 Cadre réservé au club : Renouvellement Non Allonnais Nouvelle adhésion Allonnais Nom : Prénom : Né(e) le : Sexe : Adresse : Ville : Code postal : Tél : Tél portable : Email : Lundi 20h15 Mardi Jeudi 20h00 20h00 20h45 20h45 21h30 21h30 Vendredi 21h00 Merci de cocher le créneau retenu Personne à contacter en cas d’urgence Nom : Prénom : Tél : Montant adhésion : 180 € (possibilité de régler en 3 fois) (les chèques ne seront encaissés qu’à partir du mois d’octobre 2015). Espèce : Coupons sport : Chèque : Nombre : N° Le dossier de pré-inscription est à rendre au plus tard le 20 juin accompagné d’une photo. Merci de fournir avant le 1er cours du mois de septembre un certificat médical sans ce document vous n’aurez pas accès à la piscine JSA NATATION Avenue du 19 mars 1962 72700 Allonnes 02 43 23 24 90 Site : www.jsa-natation.weenjoy.fr Droit à l’image Le club possède un site internet : jsa-natation.weenjoy.fr Des photos ou vidéos des membres du club peuvent être présentes sur ce site, merci de préciser votre position concernant l’utilisation de votre image J’autorise la parution d’image Je n’autorise pas la parution d’image Assurance Je déclare accepter les conditions du contrat d’assurance souscrit par le club Omnisport pour la RC et les accidents corporels. Autorisation d’intervention en cas d’urgence J’autorise le club JSA NATATION : A faire transporter l’adhérent par les services d’urgence A faire prodiguer tous les soins médicaux et chirurgicaux constatés par un médecin Les cours d’aquagym sont assurés pendant la période scolaire, hors fermeture de la piscine municipale et hors vacances scolaires. Pour les cours se terminant à 22h15, nous vous demandons de quitter au plus tard la piscine à 22h30. Date et signature Le dossier de pré-inscription est à rendre au plus tard le 20 juin accompagné d’une photo. Merci de fournir avant le 1er cours du mois de septembre un certificat médical sans ce document vous n’aurez pas accès à la piscine