F-616 Pathologie V8 recto verso - CHU Sainte

F-616 # INV. 3994169 (Rev.2014-08)
Analyses de laboratoire PATHOLOGIE
Analyses de laboratoire PATHOLOGIE
3175, Côte Sainte-Catherine, Montréal, QC,H3T 1C5, 514 345-4931 poste 5361
Prélèvement demandé: Date: ____________ Heure__________ ou Heure de tournée: 7h
Unité de Soins/Clinique : _________________________________
MD Requérant : ____________________ # Licence : ___________
Prélèvement fait: Date: _____________
Heure__________
Prélevé par: ___________________________________________
Cocher obligatoirement la nature de l'échantillon et les analyses requises
11h
14h
17h
20h
Nom, Prénom
Sexe : F
M
# Dossier / #Ass. maladie :
Date de naissance :
ou
Plaquer carte
Schéma / demandes spéciales / orientation du spécimen:
(Type et site anatomique)
PATHOLOGIE
Analyses de laboratoire PATHOLOGIE
Analyses de laboratoire PATHOLOGIE
. Numéro de cassette:
1. Code:
2. Identification sur le pot:
3. Nombre de spécimen:
4. Couleur:
5. Mensuration:
6. Poids:
7. Nombre de cassette:
8. Initiales du technicien/ass. pathologiste/autre:
9. Commentaires ou correction:
F-616 # INV. 3994169 (Rev.2014-08)
PATHOLOGIE
F-616 # INV. 3994169 (Rev.2014-08)
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00h
F-616 # INV. 3994169 (Rev.2014-08)
Analyses de laboratoire PATHOLOGIE
Analyses de laboratoire PATHOLOGIE
3175, Côte Sainte-Catherine, Montréal, QC,H3T 1C5, 514 345-4931 poste 5361
Prélèvement demandé: Date: ____________ Heure__________ ou Heure de tournée: 7h
Unité de Soins/Clinique : _________________________________
MD Requérant : ____________________ # Licence : ___________
Prélèvement fait: Date: _____________
Heure__________
Prélevé par: ___________________________________________
Cocher obligatoirement la nature de l'échantillon et les analyses requises
11h
14h
17h
20h
Nom, Prénom
Sexe : F
M
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Date de naissance :
ou
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(Type et site anatomique)
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. Numéro de cassette:
1. Code:
2. Identification sur le pot:
3. Nombre de spécimen:
4. Couleur:
5. Mensuration:
6. Poids:
7. Nombre de cassette:
8. Initiales du technicien/ass. pathologiste/autre:
9. Commentaires ou correction:
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00h