Optez pour le prélèvement automatique ! Choose the direct debit !

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Un moyen simple et pratique pour régler vos cotisations sans frais supplémentaires.
A simple mode for pay your subscription, without extra
- Remplir et signer le mandat SEPA ci-dessous - Fill in and sign the SEPA mandate below
- Joindre obligatoirement un RIB - Please join a bank account detail
- Renvoyer le tout à : ADREA Mutuelle
Pour toute information,
contactez-nous au :
For any question, please contact us
(+33) (0)450 421 158
Section Mutualiste INTERFON
5 rue de Gex
01630 SAINT-GENIS-POUILLY
Send it to
- C'est également à cette adresse que vous devez nous faire parvenir vos éventuelles demandes de modification, de
réclamation ou d'annulation concernant le présent mandat - This is at this address that you have to send any modification demand, claim or
cancelation regarding the present mandate
MANDAT de Prélèvement SEPA
SEPA DEBIT MANDATE
Référence Unique du Mandat (à remplir par la mutuelle) : ....................................................................................................................................................................................
Unique Mandate Reference (fill in by the mutual company)
Nom et adresse du créancier : ADREA Mutuelle - 25 place de la Madeleine 75008 PARIS
Name and address of the creditor
Identifiant Créancier SEPA : FR60ZZZ408949
Identifying creditor SEPA
Vos coordonnées (Veuillez compléter les champs marqués * en MAJUSCULES)
Your contact information (Please complete the marked fields * in CAPITAL LETTERS)
Nom et Prénom du souscripteur du contrat ADREA : .................................................................................................................................................................................
Subscriber surname and name
Numéro de contrat : .......................................................................................................................................................................................................................................................................
Contact number
Titulaire du compte bancaire
- Bank account holder
NOM*....................................................................................................................................................
PRÉNOM*...............................................................................................................................................
SURNAME
NAME
Raison Sociale (pour les entreprises)*.......................................................................................................................................................................................................................................................................
Corporate name (for a company)
Numéro et nom de la rue*..........................................................................................................................................................................................................................................................................................
Number and street name
Code Postal*
Postal code
Ville*............................................................................................................................................................
fffff
Town
Pays*................................................................................................................................
Country
Coordonnées de votre compte*
Your detail account
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Numéro d'identification international du compte bancaire - IBAN (International Bank Account Number)
Code international d'identification de votre banque- BIC (Bank Identifier Code)
Type de paiement : Paiement répétitif - Sort of payment : repetitive payment
Pour les adhérents individuels, sauf avis contraire de votre part, le virement de vos prestations sera effectué sur ce compte bancaire.
For single member, unless refusal, allowance transfer will do on this account.
En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez ADREA Mutuelle à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte, et votre banque à débiter
votre compte conformément aux instructions d’ADREA Mutuelle. Vous bénéficiez du droit d’être remboursé par votre banque suivant les conditions décrites dans la
convention que vous avez passée avec elle. Une demande de remboursement doit être présentée dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour un
prélèvement autorisé. L’information de la date et du montant du ou des prélèvements pourra vous être communiquée au plus tard 5 jours avant la date de paiement par
votre banque. Vos droits concernant le présent mandat sont expliqués dans un document que vous pouvez obtenir auprès de votre banque.
By signing this mandate form, you authorize ADREA Mutuelle to send instructions to your bank to debit your account, and your bank to debit your account in accordance with the instructions from ADREA Mutuelle.
As part of your rights, you are entitled to a refund from your bank under the terms and conditions of your agreement with your bank. A refund must be claimed within 8 weeks starting from the date on which your account
was debited. The information of date and of the amount of one or several takings can be communicated with you at the latest 5 days before the date of payment by your bank. Your rights regarding the above mandate are
explained in a statement that you can obtain from your bank.
A.......................................................................... Le ffpffpffff
Lieu - Place
Date JJ/MM/AAAA - DD/MM/YYYY
Signature obligatoire du titulaire du compte à débiter - Obligatory signature of the holder
of the account to be sold
Calendrier
de vos prélèvements
debit schedule
TYPE DE CONTRAT
FREQUENCY
(cocher la case - Tick the box)
INTERFON
 Mensuelle - Monthly
 Trimestrielle - Three Monthly
 Semestrielle - Bi annual
 Annuelle - Annual
Section Mutualiste INTERFON
INTERFON mutual branch
FRÉQUENCE CHOISIE
TYPE OF CONTRAT
NOMBRE
DE PRÉLÈVEMENTS
DEBITS DATE
12
4
2
1
DATE DES PRÉLÈVEMENTS
DEBITS DATE
5 du mois
the 5th of month
Les informations contenues dans le présent mandat, qui doit être complété, sont destinées à n'être utilisées par le créancier que pour la gestion de sa relation avec son client. Elles pourront donner
lieu à l'exercice, par ce dernier, de ses droits d'oppositions, d'accès et de rectification tels que prévus aux articles 38 et suivants de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers
et aux libertés. ADREA Mutuelle - soumise aux dispositions du livre II du Code de la Mutualité - immatriculée sous le n° 311 799 878 - Siège social : 25 place de la Madeleine 75008 Paris. Conception :
COMINSTIT ADREA. Information contained in this mandate, which is to be completed, is intended to be used by the creditor as to manage his relationship with his client. It may lead to the exercise, by
client, of its rights of opposition, access and rectification as provided in Articles 38 and following of the law n ° 78-17 of 6 January 1978 on the data, files and freedoms. ADREA Mutuelle - subjected to
the measures of the book II of the Code of the Mutuality - registered under the n° 311 799 878 - Head office : 25 place de la Madeleine 75008 Paris. Conception : COMINSTIT ADREA
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