EER citrate - DAR Bicêtre

Transcription

Hôpital de Bicêtre
Département d'Anesthésie-Réanimation
Réanimation Chirurgicale
ÉPURATION EXTRA-RÉNALE (EER)
AVEC ANTICOAGULATION RÉGIONALE
AU CITRATE
PROTOCOLE DE SERVICE
Année 2010
MISE À JOUR 2012
CHU du Kremlin-Bicêtre, Département d’Anesthésie-Réanimation 2010, MAJ 2012
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PROTOCOLE EER citrate DAR BICETRE
DEPARTEMENT D’ANESTHESIE REANIMATION
Rédigé par :
Vincent Appa
Karine Blanc
Emilie Broquerie
Vincent Castrique
Françoise Chauvin
Guillaume Falcoff
Sylvie Hanzard
Sarah Huot
Gwenaelle Krafft
Karine Yonkeu
Date d’application : 2010
Révision : 2012
Durée de validité : 1 an
Nombre de pages : 23
Validé par :
Pr Jacques Duranteau
Dr Emmanuelle Hammad
Dr Olivier Huet
Dr Malcie Mesnil
Aurélie Royer, Cadre de Santé
Protocole disponible dans le classeur de protocoles (rouge) présent dans toutes les
chambres de la Réanimation Chirurgicale et dans le bureau des cadres
2
SOMMAIRE
Indications et contre-indications.................................................................................. 4
Principes de l’anticoagulation au citrate ...................................................................... 6
Mise en place du kit Fresenius® Multifiltrate Ci-Ca..................................................... 9
Règles de prescriptions............................................................................................. 12
Risques ..................................................................................................................... 15
Gestion des risques .................................................................................................. 17
Gestion des alarmes ................................................................................................. 21
Suspension EER....................................................................................................... 22
Feuille de surveillance et de prescription .................................................................. 23
3
INDICATIONS ET CONTRE-INDICATIONS
1 - Indications
-
Hémorragie active en cours
Risque hémorragique élevé : polytraumatisme récent avec lésion potentiellement
hémorragique, neurochirurgie récente
Hémorragie menaçant le pronostic vital ou fonctionnel du patient : hémorragie
cérébrale récente
Thrombopénie induite par l’héparine
2 - Avantages de l’anticoagulation régionale au citrate
-
Pas d’anticoagulation systémique donc diminution du risque hémorragique et des
besoins transfusionnels
Augmentation de la durée de vie des circuits
Moins de manipulations du circuit
Régularité du traitement afin de délivrer effectivement la dose prescrite
Non prouvé : diminution des phénomènes inflammatoires systémiques liés à la
circulation extra-corporelle
3 - Contre-indications : Insuffisance
décompensée (TP ou Facteur V < 50 %)
-
-
-
hépatocellulaire
ou
cirrhose
L’absence de métabolisation du citrate par le foie entraîne un risque
d’accumulation du citrate, dont les principales conséquences sont une
hypocalcémie profonde et une acidose métabolique sévère
Cette technique semble pouvoir être utilisée dans le cas d’une cirrhose non
décompensée, à condition de renforcer la surveillance biologique afin de déceler
une accumulation plasmatique éventuelle de citrate
Il en est de même dans les états de choc sévères avec défaut de perfusion
musculaire, les muscles étant l’autre voie métabolique du citrate, et en cas
d’hypoxémie sévère.
4- Limites : rhabdomyolyse aiguë sévère, hyperkaliémie aiguë menaçante
-
Elles ne constituent pas de réelles contre-indications mais incitent à utiliser la
technique avec prudence dans ces situations où la technique d’épuration ne
permet pas d’obtenir des débits d’épuration suffisants (débit sanguin limité à 200
ml/min, débit dialysat limité à 4600 ml/heure) ce d’autant plus que le patient
présente un poids élevé
4
-
Dans ce cas, il semble préférable d’envisager une hémofiltration
conventionnelle temporaire à haut débit (avec ou sans héparine si risque
hémorragique élevé) pendant une période d’environ 6 heures minimum pour
contrôler les problèmes métaboliques aigus, avant de décider de reprendre une
hémodialyse au citrate si l’indication persiste.
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PRINCIPES DE L’HÉMODIALYSE AU CITRATE
Hémodialyse : Technique d’épuration du sang permettant l’élimination des petites
molécules par diffusion à travers une membrane semi-perméable. La circulation du
dialysat se fait à contre-courant du sang du patient.
Anticoagulation par le citrate : Méthode d’anticoagulation régionale par formation de
complexes Citrate-Calcium, permettant une chélation du calcium circulant et empêchant
ainsi toute coagulation dans le circuit extra-corporel.
-
Le citrate est injecté avant le filtre sur la ligne artérielle (rouge). Le calcium est
réinjecté après le filtre sur la ligne veineuse (bleue) pour rétablir l’équilibre
systémique.
6
-
Le calcium ionisé est un cofacteur essentiel dans la cascade de la coagulation
-
Le citrate (Ci) chélate le calcium ionisé plasmatique (Ca), formant ainsi un
complexe Ci-Ca et réduisant ainsi la concentration de calcium disponible
• [Ca ionisé] < 0.5 mmol/l ! coagulation perturbée
• [Ca ionisé] < 0.3 mmol/l ! coagulation inexistante
L’objectif est de maintenir le calcium ionisé dans le circuit à une concentration
comprise entre 0.25 et 0.35 mmol/l pour éviter tout phénomène de thrombose du
filtre
-
7
-
-
Environ 40 % des complexes Ci–Ca sont éliminés dans l’effluent. Le dialysat
utilisé ne contient pas de calcium. Il existe donc un risque important
d’hypocalcémie. Une surveillance régulière du calcium ionisé et du calcium total
plasmatiques permet d’ajuster, au cours de l’hémodialyse, la vitesse d’injection
du citrate et du calcium (cf surveillance)
Les complexes Ci–Ca restant sont réinjectés au patient puis métabolisés par le
foie, les reins et les muscles selon la formule :
Na3Citrate + 3H2CO3 ! 3 NaHCO3 + acide citrique (C6H8O7)
! 3 Na+ + 3 HCO3- + acide citrique
-
-
3 mmoles de bicarbonates sont générées pour 1 mmole de citrate métabolisée. Il
existe donc une tendance à l’alcalose métabolique par accumulation de
bicarbonate
L’acide citrique est métabolisé en CO2 + H2O par le foie, les muscles et le rein.
Son accumulation, en cas de défaut de métabolisation, expose au risque
d’acidose métabolique sévère.
8
MISE EN PLACE DU KIT MULTIFILTRATE Ci-Ca
1 - Matériel
Pour hémodialyse continue, utilisation du kit multifiltrate kit CI-CA CVVHD.
! Chaque kit comprend :
o Un hémofiltre AV 1000 S
o Une cassette avec une ligne artérielle, veineuse, ligne de dialysat,
lignes citrate et calcium.
o Durée de vie maximum du filtre : 72 heures (recommandation
fabricant)
! A rajouter :
o 4 filtres pour tête de pression
o 1 robinet 3 voies
o 2 sacs de recueil de l’ultrafiltrat
o 1 poche de sérum physiologique de 1000 ml pour l’amorçage
o 4 poches de CI-CA DIALYSATE K2
o 1 poche de sodium citrate 4% (1000ml)
o 1 système de tubulure BASIC LINE
o 1 poche de sérum physiologique de 500 ml
o 14 ampoules de chlorure de calcium 10%
o 1 percuteur supplémentaire
2 - Mise en route de l’appareil
-
Avant d’allumer l’appareil, vérifier qu’aucun objet ne soit posé sur la balance et la
potence
Brancher l’appareil sur le secteur, si possible du même côté que le cathéter
Rajouter si besoin les électrolytes dans les poches de 5 litres de CI-CA
DIALYSATE K2 selon la prescription médicale
Vérifier que tous les clapets des corps de pompes et des réchauffeurs sont
fermés
Vérifier que le bouton 0/1 est enclenché à l’arrière de l’appareil
Appuyer sur le bouton 0/1 pendant environ 3 sec : l’écran s’allume et l’autotest
démarre
Suivre les instructions sur l’écran pendant le test
Valider chaque phase du test en appuyant sur la molette (l’item choisi apparaît
en vert)
9
-
Confirmer le choix de l’anticoagulation Ci-Ca.
Ne pas tenir compte des consignes concernant l’anticoagulation à l’héparine
Valider le rappel des conditions requises pour le démarrage
Le schéma du montage s’affiche
Mettre en place les 4 filtres au niveau des 4 têtes de pression avant le début du
montage
Suivre les instructions sur l’écran
Tourner la molette pour faire défiler les différentes étapes (le retour aux pages
précédentes est possible).
3 - Montage du circuit
-
-
-
-
Au montage du circuit, utiliser le bouchon avec le filtre pour obturer le connecteur
non utilisé sur le côté du filtre
A la connexion de la ligne artérielle (rouge) et de la poche de sérum
physiologique, utiliser le percuteur fourni dans le kit et mettre le robinet 3 voies à
ce niveau
La poche de recueil du liquide d’amorçage (fournie dans le kit) doit être placée
sur la potence à côté du sérum physiologique
Reconstituer la poche de calcium (500 ml de sérum physiologique + 14
ampoules de chlorure de calcium = total 640 ml). Purger l’air de la poche
(absence de piège à bulles, ligne branchée sur la ligne veineuse)
Suspendre les poches de citrate et calcium à la potence Ci-Ca
Remonter les clamps blancs et vert jusqu’aux raccords Ci et Ca, et les fermer
Connecter le raccord Ci à la poche citrate. Connecter le raccord Ca à la poche
calcium. Interconnecter le percuteur
Installer les chambres de perfusion Citrate et Calcium dans les compte-gouttes
correspondants. Insérer les corps de pompes citrate et calcium
Glisser chaque adaptateur des corps de pompes entièrement dans la rainure
jusqu’à l’installation automatique de ceux-ci. Attendre l’arrêt des corps de
pompes
Valider le message de purge des lignes citrate et calcium
Utiliser le système de tubulures BASIC LINE qui permet la connexion entre les
tubulures du circuit et les poches de CI-CA DIALYSATE K2
Après connexion des tubulures et des poches, casser les obturateurs des poches
Ignorer l’item anticoagulation
Valider l’item : démarrage rinçage
Suivre les instructions sur l’écran
Régler manuellement le niveau du piège à bulles central (avec filtre). Remplir
jusqu’au trait. Utiliser les flèches sur l’écran
Pour le piège à bulles sur la ligne artérielle, faire de même en dévissant le
bouchon et en laissant monter le liquide
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-
A la fin du rinçage, l’appareil demande le raccordement de la ligne de retour
veineux (bleue) à la poche de sérum physiologique
Laisser les deux lignes veineuse et artérielle en relation avec la poche de
sérum physiologique
Pour rentrer les paramètres de traitement et accéder à la barre horizontale des
items en bas de l’écran, appuyer sur esc
Au moment de brancher le patient, appuyer sur stop et suivre les instructions
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RÈGLES DE PRESCRIPTIONS
1- Réglages initiaux
Le débit sang initial est de 100 ml/min
Le débit de dialysat initial est de 2000 ml/min. Il sera adapté secondairement en
fonction de l’état acido-basique du patient en respectant un rapport débit dialysat /
débit sang de 20 / 1
La concentration de citrate requise pour permettre une anticoagulation efficace du
circuit est comprise entre 3 et 5 mmol/L de sang (il faut environ 4,3 mmoles de citrate
pour chélater le calcium contenu dans 1 litre de sang). Démarrer pour tous les
patients à 4 mmol/L
La concentration de calcium (mmol/L d’effluent) à prescrire initialement est 1,7
mmol/L pour tous les patients
Les pompes citrate et calcium sont asservies au débit sanguin. Toute augmentation
du débit sanguin entraîne automatiquement, à concentration de citrate fixe, une
augmentation du débit de la pompe citrate.
A noter : la solution de citrate trisodique 4 % est fournie par le fabricant.
En revanche, il faut impérativement préparer la solution de calcium à réinjecter
selon la règle suivante : 14 ampoules de chlorure de calcium à 10% (1 amp = 10
ml) dans 500 ml de sérum salé à 0,9 % (total 640 ml)
Le dialysat utilisé (poche de 5 litres) est un dialysat sans calcium
spécifiquement dédié à cette technique et non utilisable pour une autre
technique d’épuration extra rénale.
2- Prescription des électrolytes
Il faut connaître la composition du dialysat pour adapter au mieux les prescriptions
d’électrolytes. L’ajout d’électrolytes et de glucose dans le dialysat se fait
uniquement sur prescription médicale et doit être réévalué régulièrement en
fonction des bilans.
Le dialysat est sans calcium, limitant ainsi la dose de citrate nécessaire.
CHU du Kremlin-Bicêtre, Département d’Anesthésie-Réanimation 2010, MAJ 2012 12
Il ne contient pas de phosphore. Rajouter systématiquement Phocytan 20 ml /
poche (5 litres) sauf en cas d’hyperphosphorémie.
Il contient du potassium à faible concentration (2 mmol/L). Rajouter initialement
1g de KCl / poche, sauf si hyperkaliémie au branchement.
Il contient du glucose, à la concentration de 1 g/litre. L’ajout de glucose n’est donc
pas systématique et sera à décider en fonction des glycémies capillaires du patient.
Il est pauvre en bicarbonates et en sodium pour compenser l’alcalose métabolique
et l’apport de sodium générés par la métabolisation du citrate
Comparaison du dialysat pour hémodialyse au citrate et Hemosol B0" utilisé pour
hémofiltration standard
+
Na
K+
Mg ++
Ca ++
HCO3 Cl Glucose
Lactate
Osmolarité théorique
DIALYSAT CITRATE
133
2
0,75
0
20
116,5
1
0
278
HEMOSOL B0
140
0
0,5
1,75
32
109,5
0
3
287
Unités
mmol/L
mmol/L
mmol/L
mmol/L
mmol/L
mmol/L
g/L
mmol/L
mosml/L
Par ailleurs, en épuration extra rénale continue, il est recommandé d’apporter une
supplémentation vitaminique quotidienne
3- Autres
L’utilisation du citrate pour l’anticoagulation régionale ne remplace pas la
prophylaxie anti thrombotique. Il faut donc penser à prescrire une héparine
calcique (Calciparine") en l’absence de contre-indication
4- Prescription des bilans sanguins
La prescription de bilans biologiques systématiques permet de limiter les risques de
la technique et de déceler précocement une éventuelle complication (cf. chapitre
gestion des risques).
Prescrire systématiquement pour tous les patients (cf feuille de prescription) :
-
-
-
-
10-15 minutes après le branchement : GDS artériel avec électrolytes qui
servira de valeur de référence et calcium ionisé post filtre (site de
prélèvement bleu sur la ligne de retour veineux) pour adapter la dose de
citrate (il est inutile de faire un gaz veineux complet en post filtre)
Ce premier bilan permet de vérifier l’absence d’inversion des solutions de
citrate et de calcium (théoriquement impossible du fait de l’absence de
compatibilité des tubulures)
À noter, le site de prélèvement situé sur la ligne « artérielle « (rouge) peut être
utilisé en l’absence de cathéter artériel pour la surveillance des électrolytes
(Ca ionisé, potassium, sodium, HCO3-) : il faut aspirer très doucement pour ne
pas faire refluer la solution de ré-injection dans la seringue. Il ne s’agit pas
d’un prélèvement artériel mais veineux, il ne doit pas être utilisé pour la
surveillance du pH et des lactates.
Toutes les 6 h : GDS artériel (pH, HCO3-, Ca ionisé) et calcium ionisé
postfiltre
Toutes les 12 h : BES avec urée, créatinine, kaliémie, magnésium,
phosphore
Toutes les 24 h : Calcémie totale
Une hémoculture / jour
En cas d’hyperkaliémie initiale ou d’état de choc sévère, des bilans plus
rapprochés peuvent être nécessaires
L’adaptation de la posologie de citrate et de calcium peut être réalisée par l’IDE
au vu des résultats des GDS réalisés toutes les 6 heures. En revanche, en cas
d’alcalose ou d’acidose métabolique, la décision de modifier le débit de
dialysat ou le débit sanguin sera prise par le médecin.
5- Surveillance clinique
La surveillance clinique sera la même que chez tout patient sous épuration extra
rénale continue.
La surveillance rapprochée de la température (/4heures) du patient est indispensable
ainsi que celle des glycémies capillaires (horaire les 4 premières heures puis /2h)
RISQUES
1 - Hypocalcémie : calcium ionisé < 1,1 mmol/L
La baisse du calcium ionisé est due à l’élimination des complexes Citrate-Calcium
(Ci-Ca) dans l’effluent (environ 30 – 40 %). En raison de l’absence de calcium dans
le liquide de dialysat, elle devra être compensée par une perfusion isolée de calcium.
Elle entraîne une hyperexcitabilité neuromusculaire et myocardique :
- crises de tétanie avec paresthésies des extrémités et péribuccales,
contractions anarchiques et involontaires des fibres musculaires
- contractures des muscles laryngés avec insuffisance respiratoire aiguë
- crises convulsives
- baisse de la contractilité myocardique avec insuffisance cardiaque aiguë
2 - Alcalose métabolique : pH > 7,42 et HCO3- > 28 mmol/L
Elle est provoquée par la métabolisation du citrate en bicarbonate par le foie et les
muscles (1 mmol de Citrate donne 3 mmol de bicarbonate de sodium). C’est un effet
secondaire attendu et elle ne correspond pas à une accumulation de citrate. Elle
peut être maîtrisée par l’augmentation du débit de dialysat et/ou la baisse du débit
sanguin (cf. chapitre gestion des risques)
3 - Acidose métabolique : pH < 7,38 et HCO3- < 22 mmol/L
Elle peut survenir indépendamment d‘une accumulation de citrate. Elle est dans ce
cas due à une inadéquation entre un débit de dialysat trop élevé et un débit sanguin
trop faible. Elle sera facilement corrigée par l’adaptation des débits (cf. chapitre
gestion des risques)
4 - Surdosage en citrate
Il survient dans des circonstances favorisantes : insuffisance hépatocellulaire aiguë
ou cirrhose décompensée, état de choc sévère, hypoxémie sévère.
Il sera évoqué devant l’association suivante :
- acidose métabolique (accumulation d’acide citrique non métabolisé)
- augmentation du calcium total (calcémie totale > 2,6 mmol/L)
- baisse du calcium ionisé avec nécessité d’augmenter les apports en calcium
au delà de 2 mmol/L (message de mise en garde sur l’appareil)
- rapport calcium total/calcium ionisé > 2,3.
5 - Hypophosphorémie : phosphorémie < 0,7 mmol/L
L’absence de phosphore dans le dialysat (et tous les solutés utilisés en
hémofiltration) expose le patient au risque d’hypophosphorémie après quelques
heures d’épuration. Elle sera compensée par l’ajout de phosphore au dialysat.
Une hypophosphorémie peut entrainer :
- Troubles neurologiques centraux : agitation, confusion, convulsions, coma
- Troubles neurologiques périphériques : déficit moteur progressif non
systématisé avec hypotonie, abolition des ROT, troubles sensitifs, troubles de
déglutition, insuffisance respiratoire aiguë
- Troubles musculaires : myalgies, rhabdomyolyse, difficultés de sevrage
ventilatoire
- Troubles cardiovasculaires : baisse de la contractilité, insuffisance cardiaque
- Troubles hématologiques : diminution de la durée de vie des GR, hémolyse,
thrombopénie, troubles de l’agrégation, diminution du chimiotactisme des
leucocytes
6 - Hypomagnésémie : Mg 2+ < 0,80 mmol/L
Au même titre qu’il chélate les ions calcium, le citrate forme des complexes citrate magnésium. La présence de magnésium dans le dialysat (0,75 mmol/L) permet de
limiter les pertes en magnésium. Ainsi, même si la survenue d’une hypomagnésémie
est rare, une surveillance biologique quotidienne reste nécessaire.
Une hypomagnésémie peut entrainer :
- Signes cardio-vasculaires : ACFA, tachycardie ventriculaire, torsade de pointe,
mort subite, HTA, spasme coronaire.
- Signes neuromusculaires : crampes musculaires, myoclonies, tétanie,
confusion, délire, anxiété, dépression, troubles du sommeil.
7 - Hypernatrémie : Na + > 145 mmol/L
Elle est liée à la composition de la solution de citrate utilisée, le citrate trisodique 4 %
(Na = 420 mmol/L). Comme dit précédemment, la métabolisation d’une mmole de
complexes Ci-Ca entraîne la libération de 3 mmol de sodium. Sa survenue est rare
et limitée par l’utilisation d’un dialysat pauvre en sodium (133 mmol/L) et par une
surveillance adaptée.
GESTION DES RISQUES
1 - Equilibre acido-basique
Le trouble métabolique le plus fréquent est une alcalose métabolique. Si elle
est modérée, elle est en général sans conséquence pour le patient. Elle
apparaît essentiellement dans les 48 premières heures du traitement. Un
contrôle biologique toutes les 6 heures permet de déceler précocement les
troubles métaboliques
- La correction d’une alcalose métabolique se fera en première intention par
augmentation du débit de dialysat en laissant le débit sanguin constant.
L’augmentation du débit de dialysat permet une élimination accrue de citrate
et de bicarbonate par diffusion (pour rappel, la concentration en bicarbonate
du dialysat est de 20 mmol/L). Une augmentation du débit de dialysat de 20 %
modifie d’environ 4 mmol/l la concentration en bicarbonate en quelques
heures
- Si la correction reste insuffisante, la diminution du débit sanguin permet
également de diminuer le pH du malade. En effet, le débit de citrate étant
asservi au débit sanguin, une baisse du débit sanguin réduit la quantité de
citrate apporté au malade et donc la quantité de bicarbonate de sodium
générée par sa métabolisation. Une diminution de 20 % du débit sanguin
permet en général de corriger une alcalose métabolique modérée.
- Une acidose métabolique peut également survenir et ce indépendamment
d’un surdosage en citrate. Elle peut se voir si lorsque le débit de dialysat est
anormalement élevé (> 3500 ml/h) et le débit sanguin faible (< 120 ml/min). Il
se produit alors un déséquilibre entre l’apport de bicarbonate et la perte par
diffusion. La correction d’une acidose métabolique se fera donc par une
diminution du débit de dialysat et/ou une augmentation du débit sanguin, par
paliers de 20 %. Cependant, l’acidose métabolique si elle est associée à
une hypocalcémie (calcium ionisé) est un signe d’accumulation du
citrate qui peut conduire à l’arrêt de la technique.
En résumé :
-
Trouble métabolique
Alcalose métabolique
Acidose métabolique
Cause
- Débit de dialysat trop faible
- Débit sanguin trop élevé
- Hémofiltre inadapté ou usé
Accumulation citrate
- Débit de dialysat trop élevé
- Débit sanguin trop faible
Conduite à tenir
" débit de dialysat
et/ou # débit sanguin
Vérifier calcémie totale
et calcémie ionisée.
# débit de dialysat
et/ou " débit sanguin
2 - Hypocalcémie
-
-
L’adaptation de la dose de calcium permet de réguler la concentration en
calcium ionisé systémique et donc de corriger une hypo (ou hyper)
calcémie
L’objectif est de maintenir une calcémie ionisée entre 1,12 - 1,20 mmol/l
Le prélèvement se fera sur une seringue à GDS sur le KT artériel ou à défaut
sur le site de prélèvement rouge situé à la sortie du cathéter de dialyse (avant
le site d’injection du citrate).
Calcium ionisé systémique
(mmol/L)
> 1,45
1,31 - 1,45
1,21 - 1,30
1,12 - 1,20
1,05 - 1,11
0,95 - 1,04
< 0,95
Modification de la dose de calcium
(mmol/L)
Diminution de 0,6 et prévenir le médecin
Diminution de 0,4
Diminution de 0,2
Pas de changement
Augmentation de 0,2
Augmentation de 0,4
Augmentation de 0,6 et prévenir le médecin
La persistance d’une hypocalcémie malgré l’augmentation des débits de
perfusion du calcium doit faire évoquer la possibilité d’un surdosage en
citrate :
- En effet, l’accumulation de complexes citrate-calcium non métabolisés dans le
plasma du patient entraine une hypocalcémie ionisée par non relargage du
calcium, et une hypercalcémie totale par accumulation du calcium fixé sur le
citrate.
- Chez certains patients présentant une hypocalcémie avant le début de
l’hémodialyse, la calcémie peut être difficile à corriger malgré l’augmentation
de la perfusion de calcium. Après avoir éliminé un éventuel surdosage en
citrate, une supplémentation systémique en calcium (dans la base) peut être
ajoutée.
3 - Hypercalcémie
-
Elle reflète le plus souvent un trouble du métabolisme du citrate. Elle porte
sur le calcium total et est associée dans ce cas à une baisse du calcium ionisé
malgré la majoration des apports en calcium (rapport calcium total / calcium
ionisé > 2,5)
-
-
Cette situation doit conduire le médecin à repenser l’indication de
l’hémodialyse au citrate.
En dehors de cette situation, une hypercalcémie (ionisée) modérée sera
corrigée par l’adaptation de la dose de calcium infusée selon le tableau
précédent.
A noter, l’infusion de calcium est asservie au débit de dialysat. L’appareil
adapte automatiquement le débit du calcium en fonction du débit de dialysat
programmé.
4 - Adaptation de la dose de citrate
-
-
L’adaptation de la concentration de citrate permet l’ajustement de
l’anticoagulation régionale
Il n’existe pas de dosage possible en routine du citrate dans le circuit. La
concentration de calcium ionisé dans le circuit (post filtre) est donc le reflet de
la concentration de citrate. L’objectif est le maintien d’un calcium ionisé post
filtre entre 0,25 et 0,34 mmol/l.
Si le calcium est élevé (> 0,35 mmol/L), il existe un risque de thrombose du
circuit. La dose de citrate doit être revue à la hausse.
A l’inverse, une calcémie trop basse est le reflet d’une concentration de citrate
inutilement élevée. La dose de citrate devra donc être diminuée.
Le prélèvement se fera sur une seringue à GDS à partir du site de
prélèvement bleu situé après l’hémofiltre.
L’adaptation de la dose de citrate se fait par paliers de 0,1 à 0,3 mmol/L selon
le tableau suivant :
Calcium ionisé post filtre
(mmol/L)
Modification de la dose de Citrate
(mmol/L)
> 0,45
Augmentation de 0,3 et prévenir le médecin
0,41 - 0,45
Augmentation de 0,2
0,35 - 0,40
Augmentation de 0,1
0,25 - 0,34
Pas de changement
0,20 - 0,24
Diminution de 0,1
0,15 - 0,19
Diminution de 0,2
< 0,15
Diminution de 0,3 et prévenir le médecin
- L’adaptation de la posologie de citrate et de calcium peut être réalisée
par l’IDE.
- Dans le cas de variation de posologie dépassant le cadre prévu, le médecin
devra être prévenu. Après avoir vérifié le montage du circuit, le contenu des
poches de solutés, et l’absence de contre indication à l’utilisation de cette
technique, il jugera si elle peut être poursuivie en toute sécurité.
-
A noter : l’appareil Multifiltrate Fresenius comprenant le module citrate permet
de réaliser toutes les techniques d’épuration extra rénale continue. Il est donc
possible à tout moment d’abandonner le mode citrate et de revenir à une
technique conventionnelle.
5 - Surdosage en citrate
-
-
-
-
Comme dit précédemment, il n’est pas possible d’obtenir en routine un dosage
du citrate plasmatique
Le surdosage sera évoqué devant l’association suivante :
• acidose métabolique (accumulation d’acide citrique non métabolisé)
• augmentation du calcium total (calcémie totale > 2,6 mmol/L)
• baisse du calcium ionisé avec nécessité d’augmenter les apports en
calcium au delà de 2 mmol/L (message de mise en garde sur l’appareil)
• rapport calcium total/calcium ionisé > 2,3.
Il semble raisonnable de stopper l’hémodialyse au citrate devant un
calcémie totale > 3 mmol/L ou d’un rapport calcium total / calcium ionisé
> 2,5
Le meilleur traitement est préventif : respect des contre-indications,
connaissance des limites de la technique, surveillance biologique rapprochée
et systématique (pH, calcémie)
La perfusion rapide d’une grande quantité de citrate entraine une
hypocalcémie aiguë et des complications cardiaques graves allant jusqu’à
l’arrêt cardiaque. Il est fortement limité par l’automatisation des pompes
calcium et citrate, et leur asservissement aux débits de dialysat et sanguin.
Enfin, la présence de détrompeurs sur les lignes citrate et calcium empêche
leur inversion au montage du circuit, et le contrôle du calcium ionisé dans le
circuit 10 minutes après le branchement permet une ultime vérification.
GESTION DES ALARMES
1 - Alarmes de pression
-
Il n’existe quasiment pas de problème de pression avec cette technique du fait
des faibles débits sanguins utilisés
De plus, l’utilisation du citrate limite considérablement les problèmes de
coagulation du circuit.
L’inversion des voies majore les phénomènes de recirculation. Elle
modifie considérablement l’anticoagulation en créant un recirculation du
calcium et du citrate. Elle ne doit pas être utilisée.
2- Alarme ligne citrate
Posologie citrate
mmol/L de sang
3à5
Zone verte = valeurs usuelles
< 2,9 ou > 5,1
Zone jaune = alerte
< 1,9 ou > 6
Zone rouge = alarme
Alarmes
C.A.T
- Possibilité de validation
- Prévenir le médecin
- Pas de validation.
- Revoir prescription et bilans
- Arrêt de la technique ?
3- Alarmes ligne calcium
Posologie calcium
mmol/L d’effluent
1,3 à 2,1
Zone verte = valeurs usuelles
< 1,2 ou > 2,2
Zone jaune = alerte
>3
Zone rouge = alarme
Alarmes
C.A.T
- Possibilité de validation
Pas de validation
Prévenir le médecin :
- Surdosage citrate ?
- Arrêt de la technique ?
4 - Autres alarmes
Problème de compte-gouttes sur la ligne calcium : souvent après changement poche
calcium. Vérifier les connections, purger les bulles d’air
SUSPENSION EER
Il existe une possibilité de suspendre le traitement en cas de nécessité de départ au
scanner ou au bloc sans changer le circuit. La procédure est déjà utilisée en
hémofiltration conventionnelle. Il existe une fiche explicative avec chaque machine
d’épuration extra-rénale.
Matériel : une poche de sérum physiologique, un raccord en Y ou un robinet 3 voies
Procédure :
- Réduire le débit sanguin à 100 ml/min. Suspendre le traitement
- Appuyer sur STOP pendant 2 sec afin d’arrêter la pompe à sang
- Brancher le sérum physiologique sur la voie entrée Rouge. Appuyer sur
Start/Reset pour restituer. L’alarme du détecteur colorimétrique se met en
route. Fin de restitution
- Brancher la voie de retour Bleue avec la voie d’entrée Rouge sur la poche de
sérum physiologique afin de réaliser un circuit fermé
- Valider en appuyant sur Start/Reset.
Les pompes citrate et calcium s’arrêtent automatiquement lorsque le détecteur
colorimétrique ne détecte plus de sang dans le circuit (seule la pompe calcium peut
être arrêtée manuellement)
Ne pas oublier de reprendre le traitement lors du rebranchement.
heure
Bilans:
débit sang
prescripeur
! pré
" post
prescription débits
ml/h
ml/h
ml/2h
UI/j
HNF: anti Xa à H4 puis /12h, BES, Ph, Mg, GDS /8h
CiCa: GDS à 15 min puis /6h, BES/12h
ml/min
UF
Température: …………..°C (max T°C patient - 2 °C)
dialysat
mmo/ll
!FAV
débit Ca
mmol/l
Kcl
1,5g
1g
electrolytes
20 ml
phocytan
!Sclav
10 ml
G30%
!Fem
1g
côté:
pression artère
!Jug
!gauche
surveillance
!droit
pression veine
voie:
PTM
Cathéter:
MgCl2
solution citrate: citrate trisodique 4% 1 litre
cumul pertes
! citrate
pertes
/6h
bilan biologique
! bolus préfiltre (50 UI/kg):……………………………...
! entretien (200 IU/kg/j):……………………..
solution calcium: NaCl 0,9% 500 ml + 14 amp de CaCl2 (10 ml)
Ca ionisé patient
! Héparine
rinçage
! CiCa CVVHD
/6h
Ca ionisé post filtre
Anticoagulation:
posologie HNF
! HV CVVH (kit 7)
/6h
pH
! CVVHDF (kit 4)
/6h
HCO3-
Type:
débit Ci
PRESCRIPTION EPURATION EXTRA RÉNALE
/24h
Ca total

EER citrate - DAR Bicêtre

Transcription

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