ADHESION INTERCEA 2016 - FFRandonnée Meurthe-et

CARTE INTER C.E.A.
Adhésion 2016
Civilité :
❏ Melle
❏ Mme
❏ M.
NOM : _______________________________ Prénom : ______________________________
Adresse : ____________________________________________________________________
Code postal : ________________ Ville : __________________________________________
Tél. : ______________________ Email : _________________________________________
N° de licence FFRandonnée : __________ Club : ___________________________________
❏ Commande une carte individuelle
7€
❏ Commande une carte complémentaire (conjoint ou enfant à charge)
2€
(NOM : ______________________ Prénom : _______________ )
(Joindre un justificatif en cas de commande de carte complémentaire :
carte d’identité, copie du livret de famille…)
Total ______ €
Date : ___________________________ Signature :
Formulaire à retourner accompagné du chèque (à l’ordre de FFRandonnée 54) à :
Comité Départemental FFRandonnée 54
Maison Régionale des Sports – 13 rue Jean Moulin – BP 70001 – 54510 TOMBLAINE