engagement MOTO ANCIENNE

RESERVE AU CLUB
N° DE COURSE
Reçu le :
BULLETIN D'ENGAGEMENT
PRAIRIE MOTO ANCIENNE
N° de COURSE
SOUHAITé
(dans la mesure de la
disponibilité)
CAUSSADE (82) LE 24 JUILLET 2016
PILOTE
NOM & PRÉNOM
DATE DE NAISSANCE
ADRESSE
N° TÉLÉPHONE
Mail :
LICENCE
@
NCO / MAT
Type + Numéro
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Rayer la mention inutile
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MOTO CLUB
MARQUE – TYPE – CYLINDRÉE - ANNÉE
MOTO
CATÉGORIE COURSE
PRÉ 75
PRÉ 79
PRÉ 83
PRÉ 89
(Cocher 1 seule catégorie)
Je soussigné,
1234-
déclare :
Avoir pris connaissance du règlement, en accepter les termes et m'engage à le respecter.
Connaître les règlements de la F.F.M. et m'y conformer strictement.
Respecter toutes les décisions qui seront prises à mon égard par le Directeur de Course ou les Commissaires Sportifs.
Renoncer à exercer tout recours contre les organisateurs de la présente réunion sportive pour le ou les accidents ou dommages corporels et matériels
qui pourraient me survenir avant, pendant ou après cette épreuve.
IMPORTANT
Euros (individuel)
DROIT D'ENGAGEMENT de 40
Dont 12 Euros de location de transpondeurs
ATTENTION : JOINDRE OBLIGATOIREMENT LE PAIEMENT AVEC L’ENGAGEMENT.
Signature des parents pour les
concurrents mineurs
A retourner à :
Fait à ________________________, le _______________________
Signature précédée de la mention "Lu et Approuvé"
MOTO CLUB CAUSSADAIS - BP 82 - 82302 CAUSSADE CEDEX .
[email protected] site : www.motoclub-caussadais.fr
Pour que l’engagement soit pris en compte, joindre impérativement le paiement (chèque à l’ordre du Moto Club
Caussadais) et de 1 enveloppe timbrée avec vos nom et adresse (pour la confirmation du N° de course).