Fiche Corrélation PEA/Pigmentation CHIOT n" o Spotting, n faible n

Fiche Corrélation PEA/Pigmentation
CHIOT n"
Votre identitë reslera confidentielle. Vos coordonnées nous permettent de vous joindre pour des
précisions éventuelles et à identitifer les portées.
Nom:
Prénom:
Qualité (particulier/éleveur)
Adresse
Affixe de l'élevage
:
Téléphone
:
:
:
Mail:
PHENOTYPE DU
CHTOT
Nom du chien :
Numéro d'identification
Sexe
:
Date de naissance
:
o
Présence de patch
o
Présence d'hétérochromie
t] non
:
n oui
: fl non n
oui à
:
Localisation
droite n
oui à gauche
(-Unéclatsffitpourcocheroui-Si2yeuxbleus,cocher< ouiàdroite
- la droite et la gauche sont déterminées pcr rapport au chiot )
r
Couleur des taches
o Spotting, n
faible n *oy"n f]
o
Pigrnentation des oreilles
o
Pigmentation du pourtour des paupières
o
Pigmentation de la truffe
r
inférieur
f]
entre
o
Pigrnentation de l'intérieur des oreilles
o
Pigmentation des sriffes et des
TESTS PEA
Entendant
palais:
n
'
fJ
Pigmentation du scrotum/vulve
Pigmentation du
fl
foies
let< ouiàgauche >
lemon
ro.t
f fuibl" n .oy"nn" n forte n
,
o
o
fl
fl noires I
:
?
inférieur à
à25% I
50oÂeI15Ya
entre 25Yo
I
et
supérieur à 50%
50Ya
supérieurà75Yo
n
irrfé.i"rrr
à50Yo n
supérieur à 50%
I
inférieur
à
50% n
supérieur à50%
n
inferieur
à25% n
I
entre SAYoetT1Yo
tr
supérieur ù75%
I
entre 25%o et
50Yo
n
entre
:
r
50% n
patch
coussinetsr
I
inférieur à25Yo
I
supérieur à75oÂ
entre 25o et 50oÂ
500%
(Joindre une copie des tests auditifs)
Bilatéral
n
fl
Sourd Unilatéral Gauche
Sourd Unilatéral Droit
I
Sourd Bilatéral
et750Â