(scan), en échographie et en fluoroscopie

Dossier CSL:
Nom, prénom:
DDN:
IMAGERIE MÉDICALE
Avis aux médecins:
Adresse:
Faire parvenir la demande par télécopieur au 450-975-5040
Remettre la requête originale au patient et l'aviser qu'il ne
doit pas téléphoner, car le personnel de l'Imagerie Médicale
communiquera avec lui pour lui donner un rendez-vous
Tél. résidence:
Tél. travail et/ou cell:
Section obligatoire à compléter par le médecin responsable
 Priorité 1  Priorité 2  Priorité 3  Priorité 4  Contrôle date:_________
 Patiente enceinte _____ semaines
Renseignements cliniques :____________________________________ À COMPLÉTER POUR TOUS LES
EXAMENS NÉCÉSSITANT UN OPACIFIANT
____________________________________________________________
 Allergie confirmée à l'iode, préparation à

____________________________________________________________
Signature:___________________________ Date:___________________
prescrire
DFGe: ________ Date:_________________
 Patient non diabétique avec une:

# de licence obligatoire:___________________
DFGe <40 = Préparation rénale à prescrire
 Patient diabétique avec une:
Adresse:_____________________________________________________

DFGe <60 = Préparation rénale à prescrire
Espace réservé au personnel du service d'imagerie médicale
C-
C+
P1
P2
P3
P4
C (contrôle)
SOP
Initiale: ______________
Pour un examen sélectionné ci-dessous, acheminer par TÉLÉCOPIEUR AU (450) 975-5040
TOMODENSITOMÉTRIE (scan) - ANGIOGRAPHIE (voir préparation au verso)
 Tomodensitométrie (scan) 
Spécifier : ______________________________________
 Angiographie
 Interventions radiologiques
______________________________________
 Autres
Pour les examens d'angiographie ou d'interventions radiologiques, vous devez également joindre, outre cette
requête, le formulaire de Demande d'admission qui devra être acheminé en médecine de jour (MDJ)
ÉCHOGRAPHIE (voir préparation au verso)
 Abdominale
 Rénale
 Pelvienne
 Obstétricale
 Routine(vers la 20e sem) DDM:_________ DPA:_________
 ________ sem. (renseignements cliniques obligatoires)
Amniocentèse (groupe sanguin:
positif
négatif )

FLUOROSCOPIE (voir préparation au verso)
 Gorgée barytée
 Gorgée baryté modifiée (envoyer par fax au 450-975-5011)
 Repas baryté D.C.
 Lavement baryté double contraste
 Lavement baryté simple contraste
 Intestin grêle
 Pyélographie
INV:69-750-589
 Thyroïde
 Testiculaire
 *Surface
 *Musculo-squelettique
 Doppler artériel cervico-encéphalique
 Doppler veineux (sauf pour éval. d'insuffisance veineuse)
*Spécifiez/autres:_______________________________
 Cystographie mictionnelle
 Urétrographie
 Fluoroscopie pulmonaire
 *Sialographie
droite
gauche
 *Bloc facettaires
droite
gauche
 *Arthrographie
*Spécifiez/autres:_______________________________
Imagerie Médicale
Rev. 2013/07
PRÉPARATION POUR LES EXAMENS EN IMAGERIE MÉDICALE
IMPORTANT: Ne pas téléphoner pour prendre un rendez-vous car le personnel du service
d'imagerie médicale communiquera avec vous pour vous fixer un rendez-vous
TOMODENSITOMÉTRIE (scan)
Entéroscan: À jeun 6 heures avant l'examen
ÉCHOGRAPHIE
Abdominale:
Rénale:
À jeun 4 heures avant l'examen
À jeun 4 heures avant et boire 500 ml d'eau 1 heure avant l'examen
Pelvienne: Boire 500 ml d'eau 1 heure avant l'examen
Abdominale et pelvienne:
À jeun 4 heures avant et boire 500 ml d'eau 1 heure avant l'examen
Obstétricale: Boire 500 ml d'eau 1 heure avant l'examen
Amniocentèse: Boire 500 ml d'eau 1 heure avant l'examen
NB: Pour un examen d'échographie obstétricale ou amniocentèse, vous devez nous apporter
les résultats d'échographies antérieures en lien avec la grossesse actuelle le jour de
votre rendez-vous à la Cité de la Santé.
FLUOROSCOPIE
Repas baryté: À jeun 8 heures avant l'examen
Gorgée baryté: À jeun 8 heures avant l'examen
Intestin grêle: À jeun 8 heures avant l'examen
Pyélographie Repas léger et à jeun 2 heures avant l'examen
Lavement baryté double ou
simple contraste: À la pharmacie, procurez-vous quatre (4) comprimées de bisacodyle
et du colyte. Suivre les indications sur le contenant de colyte.
Si votre examen n'apparaît pas dans les choix, c'est qu'il n'y a pas de préparation pour
cet examen ou elle vous sera transmise lors de la prise de rendez-vous
(450) 975-5530 IMPORTANT: Le jour de votre rendez-vous, vous devez avoir en main votre requête
originale, votre carte d'assurance maladie et votre carte bleue de l'hôpital
Pour les examens de résonance magnétique, utiliser le formulaire approprié (CSL # 64-610-010)
Pour les examens en mammographie, utiliser le formulaire approprié (CSL # 69-750-585)
Par souci pour l'environnement, nous vous prions d'apporter un sac pour ranger vos vêtements lors de votre RDV
INV:69-750-589
Imagerie Médicale