LE CANAL LATERAL DE L INCISIVE CENTRALE MAXILLAIRE

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Endodontie
Le canal latéral
de l’incisive centrale maxillaire
une source d’échec et une indication
de la microchirurgie endodontique
Ely Mandel
CPEA
coordination Pierre Machtou et Dominique Martin
En présence d’un d’échec
avéré du traitement
endodontique initial,
le retraitement rétrograde
par abord chirurgical
est indiqué lorsque l’accès
coronaire se trouve
compromis.
2
N
otons les trois situations dans lesquelles l’accès coronaire ne peut être
assuré et qui, de ce fait, représentent
les indications habituelles de la microchirurgie endodontique :
- en présence d’un ancrage canalaire volumineux ou
trop long dont les tentatives de retrait pourraient
compromettre l’intégrité de la racine par risque de
fêlure et fracture ;
- en présence d’une coiffe prothétique récente dont
l’intégration esthétique et fonctionnelle est satisfaisante ;
- en présence d’une dent pilier d’un bridge de longue
portée
Le cas clinique que nous présentons ici, tout en répondant à ces trois conditions, constitue, à plusieurs
égards, une indication supplémentaire et tout à fait
singulière de la microchirurgie endodontique.
L’INFORMATION DENTAIRE n° 16 - 20 avril 2011
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1. Noter la présence d’un abcès alvéolaire au niveau de l’incisive centrale
maxillaire, pilier d’un bridge de longue portée, et d’une poche parodontale
en situation palatine. Les deux lésions sont indépendantes.
2. La radiographie pré-opératoire révèle la présence d’une zone de radioclarté
qui semble être localisée au niveau de la face mésiale de la racine.
2
Présentation du cas
Monsieur PK, âgé de 52 ans, en bonne santé générale,
consulte pour une gêne et une tuméfaction gingivale
au niveau de l’incisive centrale maxillaire droite. Au
cours de l’entretien, il signale la pose d’un bridge à
l’arcade maxillaire deux ans auparavant. Ce bridge
s’étend de la 15 à la 26, avec une extension au niveau
de la 16. Le patient est traité depuis cinq jours par
antibiothérapie.
La palpation vestibulaire en regard de la racine de 11
fait sourdre du pus au travers d’une fistule alvéolaire
située au point le plus déclive de la tuméfaction gingivale. Le sondage circonférentiel de l’attache épithéliale
met en évidence la présence d’une poche parodontale
peu profonde, de 4 mm, du côté palatin (fig. 1). Cette
poche ne semble pas communiquer avec la tuméfaction gingivale et les deux lésions sont cliniquement
indépendantes. L’examen de la radiographie rétroalvéolaire révèle (fig. 2) :
- l’absence d’image radioclaire apicale ;
- la présence d’une zone radiolaire au niveau de la face
mésiale de la racine ;
- la présence d’un ancrage canalaire ;
- un segment canalaire dépourvu de matériau d’obturation s’étendant sur 3 mm depuis la pointe du tenon ;
- la présence de matériau d’obturation canalaire dans
les 2 mm apicaux du canal.
L’INFORMATION DENTAIRE n° 16 - 20 avril 2011
3. L’introduction
d’un cône de gutta percha
dans le trajet de la fistule
alvéolaire et la prise d’une
radiographie permet
d’identifier la source de
la contamination au tiers
médian de la racine.
3
L’examen d’une nouvelle radiographie prise avec un
cône de gutta percha dans le trajet de la fistule permet
de situer la source de la lésion à mi-hauteur de la racine
(fig. 3).
À ce stade d’investigation, s’agissant d’une incisive
centrale maxillaire, le pré-diagnostic porte sur la présence d’un canal latéral située à mi-hauteur du canal
principal, à l’origine de l’infection constatée. Afin d’affiner le diagnostic, une tomographie volumétrique à
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canal latéral
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Endodontie
tiers moyen de sa racine. Appelé le canal latéral, cette
ramification présente trois caractéristiques :
- elle siège exclusivement au niveau de la face mésiale
ou, parfois, mésio-vestibulaire de la racine ;
- son diamètre est souvent élevé ;
- son axe est plutôt perpendiculaire à celui du canal
principal.
Rappel embryologique
4
4. Coupe coronale de la surface radiculaire mettant en évidence
la présence d’une zone de radioclarté au tiers moyen.
Au moment de l’invagination de la gaine de Hertwig,
la dentine radiculaire se met en place en direction
corono-apicale. Les ramifications latérales de la pulpe
se trouvent emprisonnées au cours de la minéralisation de la dentine radiculaire. Dépourvues d’éléments
figurés du parenchyme pulpaire, elles ne contiennent
que des vaisseaux sanguins.
Le canal latéral de l’incisive centrale est une branche
de vaisseaux sanguins du canal palatin antérieur (foramen incisif), ce qui explique :
- sa position mésiale : il est situé du côté de la suture
inter-maxillaire naso-palatin ;
- son diamètre relativement large de par sa situation
cervicale, proche de l’émergence du paquet vasculaire
du canal incisif.
Incidence pathogénique
5
5. Les tomographies en coupe axiale permettent d’observer la présence
d’une radioclarté en regard de la paroi mésiale de la racine ainsi qu’une
fenestration de la table osseuse vestibulaire en regard de cette zone.
faisceau conique (cone beam) est réalisée. Elle confirme
notre pré-diagnostic, à savoir :
- la présence effective d’une zone radiolaire située à mihauteur de la racine du côté mésio-vestibulaire et l’absence de lésion apicale (fig. 4) ;
- la destruction de la table osseuse externe à mi-hauteur
de la racine en liaison avec la lésion latérale (fig. 5).
Le canal latéral de l’incisive
centrale maxillaire
Au même titre que toute autre dent, l’incisive centrale
maxillaire peut présenter au tiers apical des ramifications de son canal principal. Nommés canaux secondaire
et accessoire, ceux-ci ont un axe oblique par rapport à
celui du canal principal [1]. Mais il existe une donnée
anatomique tout à fait singulière de l’incisive centrale :
la présence d’une porte de sortie endodontique située au
4
Les ramifications de la pulpe peuvent, au même titre
que le canal principal, véhiculer des irritants endodontiques vers l’appareil d’attache parodontal et être
à l’origine de lésions latérales [4]. Cette situation se
rencontre en cas de nécrose pulpaire ou d’échec de
traitement endodontique de la dent. Dans ce cas, le
canal latéral constitue une porte de sortie d’irritants
vers l’appareil d’attache parodontal, à l’origine de la
zone radioclaire constatée. L’accumulation du pus
peut emprunter deux chemins d’évacuation :
- un chemin se faisant à travers la muqueuse alvéolaire
et donnant lieu à une fistule alvéolaire (fig. 6). C’est le
cas clinique présenté ici ;
- un chemin se faisant par l’espace desmodontal, à
travers les fibres ligamentaires, et donnant lieu à une
fistule desmodontale. La présence de cette dernière
entraîne un défaut d’attache épithéliale qui, au même
titre qu’une poche parodontale, est à l’origine d’un
sondage (fig. 7) [2].
Cette dernière situation correspond au cas clinique
d’une précédente publication [3] où nous avons présenté :
- l’étiopathologie de la lésion cervicale d’origine endodontique ;
- les éléments du diagnostic différentiel de la fistule
desmodontale par rapport à une poche parodontale ;
L’INFORMATION DENTAIRE n° 16 - 20 avril 2011
Le patient est informé :
- du diagnostic ;
- de l’option thérapeutique proposée ;
- de la possibilité d’une petite dénudation radiculaire
post-chirurgicale en raison de la présence concomitante de la poche parodontale et de la lésion endodontique en position très cervicale.
Le retraitement chirurgical vise :
- à accéder à la lésion ;
- à visualiser le canal latéral ;
- à préparer et à obturer le canal latéral ainsi que, si
possible, le segment médian du canal principal, actuellement dépourvu de gutta percha.
L’intervention chirurgicale
6
7
6. Situé sur la face mésiale de la racine au tiers moyen, le canal
latéral de l’incisive centrale maxillaire peut être à l’origine
d’une lésion latérale et de l’échec du traitement endodontique.
7. En raison de sa proximité avec le sulcus, l’exsudation de la lésion
latérale peut trouver une voie de drainage au travers des fibres
ligamentaires et être à l’origine d’une fistule desmodontale.
Par le sondage qu’elle occasionne, ce défaut d’attache épithéliale
peut alors simuler une poche parodontale et être à l’origine
d’un diagnostic erroné.
- le traitement endodontique conventionnel par voie
coronaire, dite orthograde. La lésion latérale étant
exclusivement d’origine endodontique, sa guérison et
celle de la fistule interviennent exclusivement grâce
au traitement endodontique.
Elle se divise en deux étapes :
- une première partie à visée parodontale associant
curetage et gingivectomie pour traiter la poche parodontale en position palatine ;
- une deuxième partie à visée endodontique.
La microchirurgie endodontique
Un lambeau mucopériosté d’épaisseur totale est décliné
par une incision arciforme dans la gencive attachée à
2 mm du rebord de la gencive libre et atteignant, de
part et d’autre, la face distale de la dent adjacente.
Le curetage du tissu de granulation fait apparaître :
- la lésion osseuse et la surface radiculaire de la dent
(fig. 8) ;
- l’observation sous microscope opératoire révèle le foramen latéral et
confirme l’origine de la lésion
(fig. 9) ;
Une indication spécifique de la microchirurgie
endodontique
Le cas présenté ici concerne l’échec du traitement
endodontique d’une incisive centrale maxillaire
associé à une lésion d’origine endodontique en position latérale et à une fistule alvéolaire, et ce en absence
de toute lésion apicale. Dans ces conditions, l’indication de retraitement endodontique est posée.
Mais la présence d’une construction prothétique de
longue portée et d’un ancrage canalaire rend impossible le retraitement endodontique par voie orthograde
et, de ce fait, un retraitement chirurgical est envisagé.
Le traitement de la poche parodontale est programmé
de façon concomitante, dans la même séance opératoire.
L’INFORMATION DENTAIRE n° 16 - 20 avril 2011
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8. Le lambeau
d’accès chirurgical
et le curetage
du tissu
de granulation
permettent
d’observer la lésion
latérale.
9
9. L’observation de la surface radiculaire
sous microscope opératoire révèle la présence
du foramen du canal latéral, à l’origine de la lésion
d’origine endodontique.
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canal latéral
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Endodontie
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10. Préparation du foramen latéral à l’aide
de l’insert ultrasonique n° 12 (Satelec).
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11. Sondage du segment non obturé du canal
principal via le canal latéral préparé.
12
12. Obturation du canal latéral à laide d’IRM foulé
par la sonde n° 23 dont la pointe est, à cet effet,
modifiée.
- le foramen latéral est préparé à l’aide d’un insert
ultrasonore Satelec n° 16 (fig. 10) ;
- la faisabilité d’obturer le segment médian du canal
principal dans le même temps opératoire est testée par
son sondage au travers du canal latéral à l’aide d’une
lime endodontique (fig. 11) ;
- l’obturation est réalisée à l’aide de l’IRM foulé par
la sonde n° 23 dont la pointe est, à cet effet, tronquée
(fig. 12).
- une radiographie est prise avant de suturer le lambeau (fig. 13).
13
13. La radiographie postopératoire d’obturation du canal latéral
ainsi que le segment non obturé de canal principal. Le cliché
en haut à gauche montre le traitement de la poche parodontale
en position palatine et en haut à droite, la suture du lambeau.
Le contrôle postopératoire
Le patient est revu pour un contrôle postopératoire un
an plus tard, une radiographie est prise et un sondage
parodontal est effectué. La radiographie révèle une
bonne guérison postopératoire, et le sondage l’absence
de toute poche parodontale (fig. 14).
6
14
14. La radiographie de contrôle postopératoire à un an révèle
la réduction de la radioclarté latérale. En A, la photographie
de contrôle montrant une légère récession gingivale postopératoire,
en absence de tout défaut d’attache parodontale, en B.
L’INFORMATION DENTAIRE n° 16 - 20 avril 2011
Discussion
Le cas présenté mérite d’être argumenté à plusieurs
égards.
• Il constitue une indication inédite de la microchirurgie apicale. Il ne s’agit pas, ici, d’une résection ni d’une obturation du
foramen apical. La source de contamination se trouve être une
sortie latérale du canal principal au tiers moyen de la racine,
alors que le foramen apical n’est absolument pas la source de la
contamination des tissus de soutien parodontaux.
• L’incision arciforme choisie est justifiée par la situation assez
cervicale de la lésion et du foramen latéral. Outre le fait qu’elle
dispense le recours aux incisions de décharge, elle assure un
accès suffisant à la lésion, à la préparation du foramen latéral
et à son obturation.
• Le choix de l’incision à distance de la gencive libre a pour
objectif de maintenir un bandeau de gencive kératinisée
réduisant le risque d’une récession gingivale en phase cicatricielle ou pire, d’une déhiscence radiculaire totale.
• La préparation du canal latéral permet d’obtenir un meilleur
accès au canal principal pour obturer son segment démuni de
matériau d’obturation canalaire.
Evaluation réponses en ligne sur notre site
www.information-dentaire.fr
1. Quelle est la particularité anatomique de l’incisive
centrale maxillaire ?
La longueur de son canal
La largeur de sa racine
La présence occasionnelle d’un canal latéral au tiers
médian 2. En quoi le cas présenté est-il une indication particulière
de la microchirurgie apicale ?
A cause de la présence du tenon radiculaire
A cause de la présence d’un bridge
A cause de l’existence d’un canal latéral, à l’origine
de l’échec avéré du traitement endodontique
et de l’impossibilité d’un retraitement conventionnel
3. Comment expliquer la présence fréquente de l’hiatus
de l’ancrage prothétique ?
A cause de la gutta percha
A cause de l’échauffement provoqué par la rotation
du foret au cours de la préparation du logement prothétique et le retrait incontrôlé de la gutta percha
Par le fait qu’on a omis d’injecter le ciment de scellement dans le logement prothétique
• Ce cas clinique soulève un autre point, à savoir
l’existence d’un segment médian du canal principal
dépourvu de matériau d’obturation. Fréquemment
observé au niveau des dents portant un ancrage canalaire, deux raisons semblent expliquer son existence :
- effectué habituellement par un instrument rotatif, le
ramollissement de la gutta percha lors de la préparation de logement de tenon entraîne son retrait incontrôlé au-delà du segment destiné à recevoir l’ancrage
prothétique ;
- le ciment de scellement prothétique n’ayant pas été
injecté dans le logement, cet espace canalaire reste
définitivement non obturé. De plus, le scellement
prothétique effectué dans les conditions d’asepsie et
d’isolement souvent précaires, il y a fort à parier que ce
segment ne soit pas sec, mais occupé de liquides buccaux. En présence d’une porte de sortie endodontique
au niveau de ce segment même, le cas évoluera inéluctablement vers l’échec.
Les moyens de prévention
Il est à préciser cinq recommandations avant tout scellement d’ancrage prothétique :
- bien isoler le secteur (coton salivaire et pompe à
salive) ;
- sécher le logement prothétique à l’aide de cônes de
papier absorbant de diamètre adapté ;
- badigeonner le logement à l’aide d’un cône de papier
absorbant bien humecter d’alcool ;
- sécher de nouveau le logement prothétique à l’aide de
cônes de papier absorbant ;
- injecter le ciment de scellement prothétique dans
le logement à l’aide d’un Lentulo ou d’une seringue
adaptée, avant la mise en place de l’ancrage.
Bibliographie
1. De Deus QD. Frequency, location and direction of the lateral, secondary, and accessory canals. J Endod 1975 ; 1 : 361-366.
2.Mandel E, Sabet A. Paramètre parodontal en endodontie. 2004,
1re, 2e et 3e parties, http://dentalespace.com, vidéoconférence en
endodontie.
3. Mandel E. À propos du canal latéral de l’incisive centrale maxillaire.
Information Dentaire juin 2005 ; 23 : 1369-1372.
4.Mattscheck D. Endodontic-periodontic relationships. Evidence based
endodontic literature data base 2008. Publishied online. www.aae.
org/evidencebasedendo.com
Correspondance
[email protected]
L’INFORMATION DENTAIRE n° 16 - 20 avril 2011
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canal latéral
7
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Endodontie
Revue de littérature
Sélection de Dominique Martin et Sandrine Dahan
Influence of post system and remaining coronal
tooth tissue on biomechanical behaviour of root
filled molar teeth.
Influence of ethylenediaminetetraacetic acid
on the active chlorine content of sodium
hypochlorite solutions when mixed in various
proportions.
Santana FR, Castro CG, Simamoto-Júnior PC,
Soares PV, Quagliatto PS, Estrela C, Soares CJ.
Int Endod J. 2011 May ; 44 (5) : 386-394.
Clarkson RM, Podlich HM, Moule AJ. J Endod. 2011
Apr ; 37 (4) : 538-543.
L
E
a dent dépulpée, de par son histoire, présente
souvent une perte de substance importante qui la
fragilise. Sa restauration a pour objectif de lui rendre
sa fonction et de limiter sa fragilité mécanique. La
reconstitution corono-radiculaire sous couronne périphérique influe sur la résistance à la fracture de la dent
à long terme, son choix est aujourd’hui sujet à débat.
Deux paramètres sont susceptibles d’avoir des conséquences mécaniques : la nature du tenon et la présence
de cerclage de dentine résiduelle (le « ferrule effect »).
Cette étude se propose d’analyser simultanément ces
deux paramètres. Pour ce faire, l’équipe de Santana
a réuni 70 molaires mandibulaires extraites qu’il a
réparties en sept groupes de dents. Le premier est un
groupe témoin qui ne présente pas de restauration.
Les six autres sont répartis selon les deux paramètres
évoqués. Trois types de tenons sont testés : absence de
tenon, tenon en fibre de verre et inlay-core en nickel
chrome. Par ailleurs, trois groupes présentent un cerclage de 2 mm de dentine et trois groupes présentent
une préparation sans dentine résiduelle coronaire.
Les dents sont couronnées puis subissent des forces
de compression et sont analysées sous microscope.
L’absence de tissu coronaire résiduel est significativement associée à une diminution de la résistance à la
fracture quel que soit le type de restauration coronoradiculaire. L’absence de tenon diminue significativement la résistance à la fracture par rapport à des dents
restaurées par tenon en fibre de verre ou inlay-core
et ce quelle que soit la quantité de dentine résiduelle
coronairement. Au niveau molaire l’essentiel des forces
sont subies parallèlement à l’axe de la dent et donc du
tenon, celui ci reçoit alors peu de forces en flexion et
dans ce contexte la nature du tenon n’influe pas sur la
résistance à la fracture.
n endodontie, deux principales solutions d’irrigations sont employées : l’EDTA et l’hypochlorite
de sodium. Selon le protocole, le praticien peut être
amené à alterner l’usage de ces deux solutions, or la
présence d’EDTA serait susceptible de diminuer l’efficacité de l’hypochlorite de sodium par neutralisation
du chlore actif. Cette étude a pour objectif d’évaluer la
persistance de chlore actif disponible dans une solution d’hypochlorite après mélange, dans différentes
proportions, avec l’EDTA. Quatre solutions d’hypochlorite disponibles dans le commerce présentant des
concentrations allant de 1,5 % à 4,4 % et présentant
ou non des additifs tels que du surfactant sont testées.
Chaque solution est mélangée à l’EDTA dans les proportions 90:10, 75:25 et 50:50. La quantité de chlore
actif disponible est évaluée 5 minutes, 9 minutes,
13 minutes et 18 minutes après le début du mélange.
Les solutions ne contenant pas de surfactant ont perdu
70 % à 75 % de leur chlore actif après 5 minutes, tandis que les solutions contenant du surfactant n’en ont
perdu que 18 % à 28 %. La réduction importante de
chlore actif disponible intervient également lorsque
la quantité d’EDTA présente est faible. Par ailleurs
le mélange EDTA/hypocholrite peut provoquer une
réaction fortement exothermique.
Si chacune de ces deux solutions d’irrigation a ses indications dans le cadre d’un
protocole d’irrigation, il n’est toutefois pas
souhaitable qu’elles se trouvent mélangées
dans le canal. Il est préférable de limiter
l’utilisation de l’EDTA au rinçage final en
prenant soin, à chaque changement de
solution, que la première des deux solutions soit totalement éliminée du canal
avant l’usage de la seconde.
Au niveau des molaires mandibulaires, la
conservation d’un bandeau de dentine périphérique est déterminante pour la résistance à la fracture de la dent. La présence
d’un bandeau de dentine de 2 mm influence
positivement la résistance quel que soit le
type de reconstitution corono-radiculaire.
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