fiche d`inscription

LE NIAOULI
8 allée du Pigeonnier - 17300 VERGEROUX
Tel : 06 75 20 94 69 - [email protected]
FICHE D’INSCRIPTION
Classe verte « Enfants de 7 à 13 ans » - 2016
avec Didier VIGNOLLES
Merci de compléter ce document en lettres majuscules
IDENTITE
Nom de l’enfant : …………………….………………………………
Prénom :…………………………….………….......….………………
Adresse : …………………………………………………………………………………………………………….……………………………………….……….
Code Postal :……………………………………..…..………….………
Ville : ………………………..………………….……..………….………
Date de naissance : ……………………………..…………………….
Sexe :
Nom de la mère: …………………………………..…………………
Prénom :…………………………….………….......….………………
Téléphone domicile : …………………………..……………………
Portable : ……………….…….…………..……………………………
M
F
Email : ……………………………………………………………………………………………………………………..………………………………….……….
Nom du père: ……………………………….…………………………
Prénom :………..…………..……….………….......….………………
Téléphone domicile : …………………………..……………………
Portable : ……………….…….…………………..……………………
Email : …………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………….……….
RENSEIGNEMENTS MEDICAUX
Allergies 
Asthme 
Autres  ………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………….
J’autorise LE NIAOULI à faire pratique les interventions d’urgence suivant les prescriptions d’un médecin dans
l’hôpital le plus proche  Oui
 Non
Autres personnes à contacter en cas d’urgence
Nom, Prénom :…………………………….………….......….………… Téléphone:……………………………………….……….…………….………….
Nom, Prénom :…………………………….………….......….………… Téléphone:………………………………………….…….…………….………….
INSCRIPTION / PAIEMENT
Dates /
horaires
Lieu
 25 septembre 2016 de 15h à 17h
 23 octobre 2016 de 15h à 17h
 20 novembre 2016 de 15h à 17h
 18 décembre 2016 de 15h à 17h
Le Niaouli, 8 allée du Pigeonnier, 17300 VERGEROUX
15,00 € l’atelier
Tarif
Je verse la somme de _____ (nombres d’ateliers) x 15 Euros = ……………………. Euros.
 Paiement par ……… chèque – N° Chèque : …………..…..…………………… Banque : …………………….……………………………….……..
 Paiement en espèces
Fiche d’inscription à renvoyer accompagnée de votre règlement à l’ordre de Didier Vignolles, Le Niaouli, 8,
allée du Pigeonnier - 17300 VERGEROUX. LE NIAOULI se réserve le droit d'annuler les cours pour lesquels un
nombre insuffisant de personnes aura été inscrit. Dans ce cas, toute somme versée sera remboursée.
J’autorise LE NIAOULI à publier et diffuser les images prises de mon enfant pendant la classe verte sur le site internet, les flyers
et autres supports de communication.
 Oui
 Non
Je déclare que ces renseignements sont exacts et complets, à la présente date.
Fait à ……………………………………………. Le ………………………………………………… Signature…………………………………………………………………………………………..