fiche renseignement adulte téléchargeable format pdf

CENTRE SOCIAL
MOULINS-ENGILBERT
03/86/84/20/94
FICHE ADULTE
Nom :
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à:
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Généralités
Catégorie Socio-prof :
Profession :
Employeur :
Adresse Employeur :
Téléphone :
A quelle(s) activité(s) participez-vous?
Scrabble
Portage de repas à domicile
Dessin
Petits travaux
Danse moderne
Aide administrative
Je soussigné(e) …………………………………………………………………………..certifie sur
l’honneur l’exactitude des renseignements figurant sur cette fiche.
Fait à : ……………………………………………………le : …………………………………………..
Signature :