Formulaire d`inscription en liste d`attente Année

Formulaire d’inscription en liste d’attente
Année 2015-2016 – CLOUS La Rochelle
!!! Document à retourner par courrier (avec votre notification de bourses et de logement) à :
CLOUS – Liste d’attente 2015-2016 – Cité Antinea –
15, rue Vaux de Foletier – 17026 LA ROCHELLE Cedex 1
NOM (Family name)
Prénom (First name)
Sexe :
Date de naissance (date of birth) :
…../ ……/………..
F : Féminin
ou
M : Masculin
Nationalité : …………………………
E-mail (lisible) :
Tél fixe :
Tél portable :
N° INE (identifiant national étudiant) :
Adresse complète : N° rue –
Code postal - ville - Pays
Etudes 2014-2015 : Etablissement/ville :
Niveau L1/L2, etc :
Etudes 2015-2016 : Etablissement/ville :
Niveau L1/L2, etc :
Boursier (si oui, préciser l’échelon !)
Logement demandé :
Vœu N°
Oui – échelon …..
Non
!!!! Si oui joindre obligatoirement une copie de
l’attestation de bourse !!!
(à classer par ordre de préférence : 1, 2, 3, 4, etc …..)
Chambre / Studio
en cité ou résidence
Loyer/mois
Descriptif
Dépôt de
Non
fournis
:
les
draps,
la
vaisselle,
le câble de connexion internet RJ45 droit.
garantie
Chambre 3 fonctions –
231.00 €
cité Antinéa
231.00 €
-Chambres meublées 9 m² avec douche, wc, lavabo + casier réfrigéré
-Cuisine commune équipée de plaques et fours à micro-ondes
Chambre confort + (lavabo) –
155.00 €
cité Antinéa
155.00 €
-Chambres meublées 9 m² avec lavabo + casier réfrigéré
-Douche et wc communs
-Cuisine commune équipée de plaques et fours à micro-ondes
T1 (studio 1 personne) –
Studios meublés 18 m² avec coin cuisine et salle d’eau (douche, wc et
335.00 €
230.00 € lavabo / frigo et plaques de cuisson)
Résidence Coureilles
T1 (studio 1 personne)
Studios meublés 18 m² avec coin cuisine et salle d’eau (douche, wc et
355.00 €
201.00 € lavabo / frigo et plaques de cuisson)
Résidence Ville en Bois
T1bis (2 personnes)
Studios meublés 30 m² avec mezzanine, coin cuisine et salle d’eau
460.00 €
231.00 € (douche, wc et lavabo / frigo et plaques de cuisson)
Résidence Ville en Bois
T1 (studio 1 personne)
Studios 18 à 20 m² meublés - avec coin cuisine et salle d’eau (douche,
399.00 €
257.00 € wc et lavabo / frigo et plaques de cuisson)
Résidence Le Carrelet
T1 (studio 1 personne) avec balcon
Studios 18 à 20 m² meublés - Avec balcon - coin cuisine et salle d’eau
421.00 €
279.00 € (douche, wc et lavabo / frigo et plaques de cuisson)
Résidence Le Carrelet
T1bis (2 personnes)
512.00 €
323.00 € Studios meublés 25 à 27 m² avec coin cuisine et salle d’eau (douche,
wc et lavabo / frigo et plaques de cuisson)
Résidence Le Carrelet
T1 (studio 1 personne) –
366.00€
231.00€ Studios meublés 18 m² avec coin cuisine et salle d’eau (douche, wc et
lavabo / frigo et plaques de cuisson)
Résidence Jean JOUZEL
Attention : tout document non lisible ou incomplet ne pourra être étudié.
Vu et pris connaissance le : ……………………
Signature :
Attention : le dépôt de cette fiche ne garantit pas l’obtention systématique d’un logement.
Aucune information complémentaire ne vous sera donnée par téléphone. Le CLOUS ne vous rappellera que s’il est en mesure de vous proposer un logement.
Cadre réservé à l’Administration :
Avis de la commission :
Pré résa Cdispo le :