FICHE INDIVIDUELLE D`INSCRIPTION 2014

FICHE INDIVIDUELLE D’INSCRIPTION 2014 / 2015
Comment nous avez-vous connu ?......................................................................................................
NOM.......................................................................... Prénom..................................................................................
Adresse ............................................................................................................................................................................
Code postal ................................................................ Ville .......................................................................................
Tél. ............................................................................. Portable ..................................................................................
E-mail
....................................................... date de naissance ..............................................................................
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Salsa Cubaine niveau débutant 1
Salsa Cubaine niveau intermédiaire 2
Salsa Cubaine niveau intermédiaire-avancé 3
Rock niveau débutant 1
Rock niveau intermédiaire 2
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Danse de Salon
Danse Orientale NOUVEAU
forfait Annuel
Individuelle
horaire choisi salsa 1
Cotisation Annuelle
Etudiant
1 heure 148 € 2 heures 240 € 3 heures 320 €
1 heure 113 € 2 heures 169 € 3 heures 210 €
Couple
1 heure 266 € 2 heures 449 € 3 heures 590 €
Paiement en espèces
Choix
Choix
ou en chèque nombre de chèque
Pièces à fournir pour valider l’inscription :
La présente fiche remplie et signée, le règlement intérieur SIGNE. Le chèque de l’adhésion est à inclure (25 €)
Espèces ou chèques, un certificat médical certifiant votre aptitude à la pratique de la danse, une photo d’identité
si c’est une première adhésion.
Nota : aucun remboursement ne sera effectué.
Votre inscription et votre règlement signifient que vous certifiez être apte à la pratique de la danse. La responsabilité
D’Alors on Danse ? ne saurait être engagée pour tout problème de santé inhérent à cette pratique.
AUTORISATION PARENTALE
Je soussigné (e) , (nom et prénom) ……………………………………………………………………………. , agissant en tant que parent et/ ou
représentant légal.
Autorise mon enfant ……………………………………………………………………à s’inscrire auprès de l’association Alors on Danse ?
et à pratiquer le ou les cours proposés par l’association.
Autorise mon enfant à quitter seul les lieux des cours de l’année 2013/ 2014
Refuse que mon enfant quitte seul les lieux des cours de l’année 2013/2014 En cas d’accident j’autorise les
responsables de l’association à prendre toute les dispositions d’urgence nécessaires pour la santé de mon enfant
SIGNATURES DU RESPONSABLE DE L’ENFANT
Inscrire en toute lettre la mention : « Lu et approuvé »
Fait à :
le
signatures
Droit à l’image : J’autorise Alors on Danse ? à utiliser les photographies et vidéos prises pendant les cours, stages
ou soirées, sur lesquelles je pourrais figurer, sauf opposition expresse de ma part par courrier ou courriel.
Règlement intérieur : J’ai reçu un exemplaire du règlement intérieur dont j’ai pris connaissance et dont j’accepte tous
les termes sans réserve.
THIAIS, le : ……………………… Lu et approuvé, signature(s) obligatoire(s)
Pour confirmer votre inscription
L’inscription est validée uniquement si cette fiche d’inscription est remplie, signée et accompagnée du règlement (tous les chèques)
L’élève s’engage à consulter son médecin traitant qui l’autorise à la pratique de la danse,
Alors on Danse ? se dégage ainsi de toute responsabilité.
Je reconnais avoir pris connaissance du règlement
Signature (Les 2 personnes si en couple)
Le .................................................................... Signature
Précédée de la mention « lu et approuvé »
Horaire
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19h 20 h
20 h 21 h
21 h 22 h
19H 30 20 H 30
20H 30 21 H 30
19 H 20 H
20 H 21 H
21 H 22 H
LUNDI MARDI JEUDI Salle Baruzi
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x
x
Salsa
Rock Dse de Salon
Orientale
N2
N1
N2
x
X
Salle des échecs
N1
N1
x
x
x
N1
N1
N3