marseille escrime club

SALON ESCRIME CLUB – SAISON 2014-2015
COORDONNEES
Salle Michelet – Rue du Lauzard – 13 300 Salon de Provence.
Maître d’Armes : Jean-Claude MAGNAN :  06 10 13 52 85
Philippe JOASSY (Président) :  06 88 69 58 34
www.salonescrimeclub.fr
AGE ET CATEGORIES
AGE MINIMUM 6 ANS
Moustique :
Né(e) en 2009 et après
Pupille :
Né(e) en 2005 et 2004
Minime :
Né(e) en 2001 et 2000
Junior :
Né(e) en 1997, 1996 et 1995
Vétéran :
avant 1974
Fleuret
Poussin :
Né(e) en 2006, 2007 et 2008
Benjamin :
Né(e) en 2003 et 2002
Cadet :
Né(e) en 1999 et 1998
Senior : 1994 et avant
Epée
Sabre
COURS ET HORAIRES
MARDI
MERCREDI
VENDREDI
17H30 – 19h00
14h00 – 15h00
17h30 – 19h00
Poussins Pupilles et
Benjamins
Débutant : Poussins
Poussins Pupilles
et Benjamins
SAMEDI
Cours MJC annulés
15h00 – 16h30
Débutant : Poussins Pupilles
19h00 – 22H00
Benjamins :
Compétiteurs.
Minimes à Vétérans :
Loisirs et
compétiteurs
17h00 – 19H00
Benjamins à vétérans
Compétiteurs
19h00 – 22H00
Benjamins :
Compétiteurs.
Minimes à
Vétérans : Loisirs et
compétiteurs
Il est conseillé de participer à 2 cours hebdomadaires.
INSCRIPTIONS
DOCUMENT A JOINDRE
Bulletin d’adhésion joint à remplir.
Certificat médical obligatoire de non contre-indication à la pratique de l’escrime à l’entraînement et en
compétition dans sa catégorie, en simple sur classement et valable pour l’année sportive.
NB : Mention précédente à inscrire sur le certificat médical.
COTISATIONS Y COMPRIS LICENCE F.F.E.
MJC : Inscription spécifique à la MJC
e
e
Par an : 1er Membre : 260 € - Pour le 2 membre de la Famille : 210 € - Pour le 3 : 110 €
Exclusivement séances du mercredi poussins/pupilles : 150 €
Paiement fractionné accepté.
Chèque YES atout libre et atout sport, Chèque licence Latitude 13, Chèque ANCV (+5 € - frais de commissiongestion) acceptés.
MATERIEL
er
Participation à l’entretien du matériel : 25 € (uniquement pour la 1 année de pratique).
Location du matériel : Masque, veste, sous cuirasse, pantalon : 4 x 25 €
SALON ESCRIME CLUB | ASSOCIATION LOI 1901
RUE DU LAUZARD 13 300 SALON DE PROVENCE
SALON ESCRIME CLUB – SAISON 2014-2015
NOM DU LICENCIE_______________________ PRENOM : ____________________________
DATE DE NAISSANCE : ___/___/_____
CATEGORIE : _______________
NATIONALITE : Française
Autre : _______________
SEXE : Féminin - Masculin (*)
ARME : Epée – Fleuret – Sabre (*)
Droitier - Gaucher (*)
Nom des Parents 1 : ________________________ Nom des Parents 2: ____________________
ADRESSE 1 : _____________________________________________________________________
ADRESSE 2 : _____________________________________________________________________
CODE POSTAL :___________
VILLE : _______________________________
TEL. DOMICILE 1 :_____________
TEL. BUREAU 1 :____________
PORT 1 :______________
TEL. DOMICILE 2 :_____________
TEL. BUREAU 2 : ___________
PORT 2 :______________
E-MAIL 1 :____________________________________________________________
E-MAIL 2 :____________________________________________________________
(*) Mention inutile à barrer
LICENCE FFE :
Nouvelle Adhésion
Blason : __________
Renouvellement
Mutation
Si oui transfert du club : _____________
Diplôme d’arbitre __________
REGLEMENT - MONTANT :___________
Chèque nb : ____ montant :____________ Chèque YES nb : ____ montant :__________
LOCATION DE MATERIEL Oui
Non
Espèce
Si oui Chèque de caution 300 Euros Oui
Réf Masque : ________________________
Réf Veste : ______________
Réf Pantalon : _______________________
Réf Sous - cuirasse : _____________
CONTRE INDICATIONS OU PROBLEMES MEDICAUX CONNUS :
AUTORISATION PARENTALE POUR LES MINEURS :
Je soussigné,
, parent ou tuteur de l’enfant : Nom :
Prénom :
autorise mon enfant, à pratiquer l’escrime. J’autorise les responsables du Salon Escrime club à faire pratiquer tout
soins et interventions chirurgicales en cas de nécessité pendant les cours d’escrime ou lors de tous déplacements et
de toutes compétitions ou manifestations, organisés par le Salon Escrime Club.
A
Le
Signature
DROIT A L’IMAGE : Des photos seront susceptibles d’être prises lors des entraînements et des manifestations
d’escrime. Ces photos seront diffusées sur le site du club afin de promouvoir le club et la pratique de l’escrime. Les
photos respecteront l’intégrité morale et physique de la personne. Aucune information ne sera cédée ou vendue à
des tiers.
Autorisez-vous la diffusion de photos de vous ou de votre enfant sur le site internet du club
Oui
Non
Signature