descriptif des dommages
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descriptif des dommages
DESCRIPTIF DES DOMMAGES N° de dossier : ................................................................................................................................. N° de contrat : ......................................................................................... Nom : ........................................................................................................................................................ Prénom : ....................................................................................................... Date du sinistre :............................................................................................................................ Tél. : .................................................................................................................. Si vous êtes locataire ou occupant à titre gratuit, usufruitier : • avez-vous donné ou reçu congé ? Oui Non • votre logement est-il meublé ? Oui Non DÉTAIL DES DOMMAGES CONSTATÉS DOMMAGES AUX EMBELLISSEMENTS (PEINTURE, PAPIER PEINT, REVÊTEMENT DE SOL…) Les embellissements endommagés par le sinistre avaient été réalisés par vous-même (ou à vos frais) : Oui Non Ne sais pas > Si oui, merci de préciser à quelle date (ou quelle année) : ................................................................................................................................................................... Nombre de pièces endommagées : 1 2 3 plus de 3 NOM DE LA PIÈCE ENDOMMAGÉE : ............................................................................................................................................................................................................................ Localisation et nature des revêtements endommagés Dimensions : Longueur....................., largeur .................................. et hauteur.................................. • Plafond : Peinture Papier peint Autre (à préciser) : ................................................................................................................................................. • Murs : Peinture Papier peint Autre (à préciser) : ................................................................................................................................................. • Revêtement de sol : Nature (à préciser) : ....................................................................................................................................................................................... • Autres dommages immobiliers : ................................................................................................................................................................................................................................ NOM DE LA PIÈCE ENDOMMAGÉE : ............................................................................................................................................................................................................................ Localisation et nature des revêtements endommagés Dimensions : Longueur....................., largeur .................................. et hauteur.................................. • Plafond : Peinture Papier peint Autre (à préciser) : ................................................................................................................................................. • Murs : Peinture Papier peint Autre (à préciser) : ................................................................................................................................................. • Revêtement de sol : Nature (à préciser) : ....................................................................................................................................................................................... • Autres dommages immobiliers : ................................................................................................................................................................................................................................ NOM DE LA PIÈCE ENDOMMAGÉE : ............................................................................................................................................................................................................................ Localisation et nature des revêtements endommagés Dimensions : Longueur....................., largeur .................................. et hauteur.................................. • Plafond : Peinture Papier peint Autre (à préciser) : ................................................................................................................................................. • Murs : Peinture Papier peint Autre (à préciser) : ................................................................................................................................................. • Revêtement de sol : Nature (à préciser) : ....................................................................................................................................................................................... • Autres dommages immobiliers : ................................................................................................................................................................................................................................ NOM DE LA PIÈCE ENDOMMAGÉE : ............................................................................................................................................................................................................................ Localisation et nature des revêtements endommagés Dimensions : Longueur....................., largeur .................................. et hauteur.................................. • Plafond : Peinture Papier peint Autre (à préciser) : ................................................................................................................................................. • Murs : Peinture Papier peint Autre (à préciser) : ................................................................................................................................................. • Revêtement de sol : Nature (à préciser) : ....................................................................................................................................................................................... • Autres dommages immobiliers : ................................................................................................................................................................................................................................ NOM DE LA PIÈCE ENDOMMAGÉE : ............................................................................................................................................................................................................................ Localisation et nature des revêtements endommagés Dimensions : Longueur....................., largeur .................................. et hauteur.................................. • Plafond : Peinture Papier peint Autre (à préciser) : ................................................................................................................................................. • Murs : Peinture Papier peint Autre (à préciser) : ................................................................................................................................................. • Revêtement de sol : Nature (à préciser) : ....................................................................................................................................................................................... • Autres dommages immobiliers : ................................................................................................................................................................................................................................ RÉALISATION DES TRAVAUX NÉCESSAIRES À LA REMISE EN ÉTAT Souhaitez-vous que les travaux soient réalisés : par vous-même sans recours à une entreprise par une entreprise partenaire Matmut/AMF Assurances par l’entreprise : ................................................................................................................................................................................................................................................................... je ne sais pas encore DOMMAGES MOBILIERS (descriptif) Désignation des biens endommagés Date et prix d’achat Date Prix Réparable OUI NON Si vous éprouvez des difficultés pour compléter ce document, vous pouvez contacter directement le gestionnaire de votre dossier. M.9 - 01/16