Change of servicing independent insurance intermediary

HANSARD EUROPE DAC
CHANGEMENT DE INTERMÉDIAIRE FINANCIER INDÉPENDANT DE GESTION
HANSARD
Je vous prie de noter que le document EB0067F 02/10/16 est une traduction de la version anglaise du document
EO0443O 02/10/16. La version anglaise du document est le seul document définitif.
Veuillez remplir ce formulaire clairement, en lettres majuscules d’imprimerie et à l’encre noire.Veuillez renvoyer le formulaire rempli à
Hansard Europe dac.
1.
Je souhaite transférer les droits de renouvellement de ma police.
Numéro(s) de police
à
Nom complet du courtage
Adresse complète du courtage
Numéro EOU (doit être complété par le intermédiaire financier indépendant)
Si vous souhaitez changer de conseiller de fonds, veuillez s’il-vous-plaît compléter un nouveau formulaire de nomination de
conseiller de fonds. Si vous ne remplissez pas ce formulaire, l’instruction de changement de conseiller de gestion sera
actionnée, mais le conseiller de fonds restera le même.
2.
Les sociétés du groupe Hansard sont autorisées à divulguer toute information détenue concernant ma police aux
représentants du courtage nommé ci dessus sans me consulter.
3.
Je comprends que cette nomination peut prendre fin avec effet immédiat à la réception par la Société d’une notification par
écrit de ma part ou de la part du intermédiaire financier indépendant. De plus, la Société se réserve le droit de cesser cet
arrangement par notification écrite adressée au intermédiaire financier indépendant, ou moi-même.
Signature du premier
titulaire
Date
J J M M A A A A
Nom et prénom en
lettres majuscules
Adresse email
Numéro de téléphone
(journée)
Signature du
deuxième titulaire
Date
J J M M A A A A
Nom et prénom en
lettres majuscules
Adresse email
Numéro de téléphone
(journée)
Importantes
1.
Veuillez noter que tous les souscripteurs doivent signer l’instruction.
2.
Votre ancien intermédiaire financier indépendant sera prévenu qu’il a été radié des dossiers concernant votre police.
Hansard Europe dac
Suite 201, SOBO Works, 2 Windmill Lane, Dublin 2, Republic of Ireland, D02 F206
Téléphone: +353 1 211 2800, Site Internet: hansard.com
Numéro d’inscription: 219727 Bureau Enregistré: IFSC, 25/28 North Wall Quay, Dublin 1, Republic of Ireland, D01 H104
Hansard Europe dac régulée par le Central Bank of Ireland (www.centralbank.ie)
EB0067F 02/10/16