3 DGE Adult Comp TEC.FR - Lions Clubs International

Pièce jointe no. 3
LIONS CLUBS INTERNATIONAL
ETAT DE FRAIS DE VOYAGE DU COMPAGNON ADULTE DU GED
HONOLULU, HAWAII, ETATS-UNIS
DISTRICT : ________________
VEUILLEZ ECRIRE EN CARACTERES D'IMPRIMERIE
NOM DU GED : _____________________________________________________________________________
Prénom
Nom de famille
COMPAGNON ADULTE
NOM : ____________________________________________________________________________________
Prénom
Nom de famille
La documentation citée ci-dessous est requise en même temps que ce formulaire pour que le
remboursement soit effectué.
1) EXEMPLAIRE DE L'ITINERAIRE CORRESPONDANT AU BILLET, PRECISANT L’ACHEMINEMENT, LA LIGNE
AERIENNE, LE NUMERO DES VOLS, LA CATEGORIE DE SERVICE, LES DATES ET HEURES D'ARRIVÉE ET
DE DÉPART.
2) PREUVE D'ACHAT (COPIE DU REÇU MARQUÉ PAYÉ OU DU RELEVÉ DE LA CARTE BANCAIRE).
Les états de frais peuvent nous être adressé dès que les billets seront réservés et que la preuve de paiement
nous sera parvenue. La date limite pour avoir un remboursement est le VENDREDI 17 JUILLET 2015. Veuillez
l'adresser à Laura Delgado, Service des rapports financiers et de la conformité budgétaire :
Courriel : [email protected]
Fax :
+1 630-706-9199
Tél. :
+1 630-468-6846
Tous les remboursements seront versés au GED sauf si la demande est faite de les verser à une agence de
voyage ou à un district. Veuillez préciser le NOM et l'ADRESSE de la personne qui doit être remboursée
(VEUILLEZ IMPRIMER) :
NOM :
_____________________________________________________________________________
ADDRESSE :
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
PAYS : ___________________________________________________________________________________
TÉLÉPHONE :
_____________________________________________________________________________
COURRIEL :
______________________________________________________________________
SIGNATURE DU GOUVERNEUR DE DISTRICT : ______________________________________________________
DATE : ____________________________
LA DEMANDE DE REMBOURSEMENT DOIT PARVENIR AU SIEGE AVANT LE VENDREDI 17 JUILLET 2015 – AUCUN
REMBOURSEMENT NE SERA EFFECTUE SI L’ETAT DE FRAIS EST REÇU APRES LE 17 SEPTEMBRE 2015 .
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